Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

มารดาที่มีเลือดออกในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอดและระยะหลังคลอด, ภาวะรกเกาะต่ำ…

- - - - กลุ่มประเทศกำลังพัฒนาใช้การสิ้นสุดอายุครรภ์ก่อน 28 สัปดาห์ หรือน้ำหนักทารกน้อยกว่า 1,000 กรัม
      - กลุ่มประเทศที่พัฒนาแล้วและในสหรัฐอเมริกาจะใช้เกณฑ์อายุครรภ์ต่ำกว่า 20 สัปดาห์ หรือน้ำหนัก ทารกน้อยกว่า 500 กรัม
  - - - ความหมาย
        
        การตั้งครรภ์ที่มีเลือดออกทางช่องคลอดหรือปวดท้องน้อย โดยทารกในครรภ์ยังมีชีวิตอยู่และมีโอกาสตั้งครรภ์ต่อได้
      - สาเหตุ
        
        ความผิดปกติของทารกในครรภ์ เช่น โครโมโซมผิดปกติ ความพิการแต่กำเนิด
        
        หญิงตั้งครรภ์มีโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไตวายเรื้อรัง เป็นต้น
        
        อายุของหญิงตั้งครรภ์ คือ หญิงตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปี มีโอกาสเกิดภาวะแท้งได้ร้อยละ 15 แต่หญิงตั้งครรภ์ที่อายุ 15-34 ปี มีโอกาสแท้งได้ร้อยละ 4
        
        ความผิดปกติของมดลูกและโพรงมดลูก เช่น พังผืดในโพรงมดลูก มดลูกมีรูปร่างผิดปกติตั้งแต่กำเนิด เป็นต้น
        
        การขาดฮอร์โมนเพศที่ช่วยประคับประคองการตั้งครรภ์ ทำให้การฝังตัวของตัวอ่อนหรือถุงตั้งครรภ์ทำได้ไม่สมบูรณ์
        
        มีประวัติเคยเกิดการแท้งมาก่อน
        
        ปัจจัยอื่นๆ เช่น อุบัติเหตุที่กระทบต่อมดลูกหรือบริเวณท้องน้อย
      - อาการ
        
        มีมูกเลือดหรือเลือดสดออกมาจากช่องคลอดปริมาณเล็กน้อยถึงปานกลาง
        
        บางรายอาจมีอาการปวดหน่วงท้องน้อยคล้ายปวดประจำเดือน
      - การวินิจฉัย
        
        ซักประวัติ
        
        ประจำเดือนครั้งสุดท้าย เพื่อกำหนดอายุครรภ์
        
        ลักษณะของเลือดที่ออก และอาการแสดง เช่น ปากมดลูกยังไม่ปิด ทารกในครรภ์ยังมีชีวิต ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก
        
        ขนาดมดลูกโตได้สัดส่วนกับจำนวนวันที่ขาดประจำเดือน
        
        ตรวจร่างกาย
        
        ประเมินสัญญาณชีพและภาวะซีด
        
        ตรวจภายใน
        
        เพื่อประเมินปริมาณและลักษณะของเลือดที่ออกมา
        
        มีการเปิดของปากมดลูกหรือไม่
        
        ประเมินขนาดของมดลูก และความผิดปกติอื่นๆ
        
        ตรวจปัสสาวะ
        
        การตรวจเลือดเพื่อวัดระดับฮอร์โมนการตั้งครรภ์ (Beta human chorionic gonadotropin - β-hCG)
        
        ตรวจพบค่า beta-hCG อยู่ในระดับต่ำกว่า
        1,500-2,500 มิลลิยูนิต/มล.
        
        การตรวจอัลตร้าซาวนด์ผ่านทางช่องคลอด เป็นการตรวจที่สามารถตรวจหาตำแหน่งของการตั้งครรภ์ว่าอยู่ในโพรงมดลูก หรือ นอกมดลูก ได้อย่างถูกต้อง
      - การรักษา
        
        ให้พักผ่อนบนเตียงและให้ยาลดปวดร่วมด้วยก็ได้
      - การพยาบาลที่สำคัญ
        
        งดการตรวจทางช่องคลอดและงดสวนอุจจาระ เพื่อลดการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
    - - ความหมาย
        
        การแท้งที่ทารก รกและเยื่อหุ้มรกออก มาหมดแล้วในรายที่เป็น blighted ovum อาจเห็นถุงการตั้งครรภ์ (gestational sac) ออกมาทั้งอัน
      - สาเหตุ
        
        ความผิดปกติของทารกด้านโครโมรโซม หรือทารกในครรภ์มีความพิการรุนแรงจนไม่สา มารถมีชีวิตต่อไปได้
        
        การติดเชื้อในโพรงมดลูก
        
        ความผิดปกติของมดลูกหรือของปากมดลูก เช่น ปากมดลูกปิดไม่สนิท มีผนังกั้นทำให้เกิดเป็นช่องผิดปกติในโพรงมดลูก
        
        ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
        
        โรคประจำตัวของมารดาซึ่งจะมีผลต่อทารก ทำให้เลือดไปเลี้ยงทารกไม่ดีพอ
      - อาการ
        
        จะมีเลือดออกทางช่องคลอดขณะที่ตั้งครรภ์ ซึ่งตามปกติไม่ควรจะมีเลือดออก
        
        มีอาการปวดหน่วงที่ท้องน้อย ต่อมาอาการปวดท้องน้มีอาการปวดหน่วงที่ท้องน้อย ต่อมาอาการปวดท้องน้อยจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ มอยจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ
        
        หากมีการแท้งในอายุครรภ์ที่มากขึ้น อาจมีการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนกำหนด
      - การวินิจฉัย
        
        ซักประวัติ
        
        มีเลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติ มีอาการปวดท้องน้อย มีเศษชิ้นเนื้อหลุด หรือมีถุงการตั้งครรภ์หลุดออกมา แล้วอาการปวดท้อง
        
        การตรวจร่างกาย
        
        หากไม่มีการเสียเลือดมาก สัญญาณชีพมักปกติ ไม่มีไข้ ไม่มีภาวะซีด ไม่มีอาการปวดท้องน้อย
        
        การตรวจภายใน
        
        พบเลือดปริมาณไม่มากในช่องคลอด รูปากมดลูกปิด ไม่มีเลือดไหลออกจากปากมดลูกอย่างรุนแรง
        
        กดที่หน้าท้องขณะตรวจภายใน ไม่มีการเจ็บที่ตัวมดลูกและที่ปีกมดลูก
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ตรวจร่างกายพร้อมตรวจภายในพบว่า เป็นการแท้งที่สมบูรณ์แล้ว การตรวจอัลตราซาวด์ผ่านทางช่องคลอดเป็นการยืนยันการวินิจฉัยอีกครั้ง
        
        ตรวจปัสสาวะเพื่อดูว่ามีฮอร์โมนที่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์หรือไม่ มักไม่จำเป็น เพราะระดับฮอร์โมนในเลือดอาจยังคงมีอยู่ จึงทำให้ตรวจปัสสาวะพบว่ายังตั้งครรภ์อยู่ได้
      - การรักษา
        
        การรักษาโดยใช้ยากระตุ้น (Medical induction)
        
        Oxytocin ผสมในน้ำเกลือหยดเข้าทางหลอดเลือดดำ สามารถกระตุ้นให้เกิดการแท้งได้ ในสตรีตั้งครรภ์ที่อยู่ในช่วงไตรมาสที่สอง โดยใช้ความเข้มข้นของยาที่สูง เช่น ความเข้มข้น 50-300 ยูนิต ผสมใน normal saline 500 มิลลิลิตร หยดเข้าหลอดเลือดดำใน 3 ชั่วโมง
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        อาจเกิด ภาวะ hyponatremia หรือ water intoxication
        
        Prostaglandins E1 ได้แก่ misoprostal (cytotec)
      - การพยาบาลที่สำคัญ
        
        พักผ่อนบนเตียง (bed rest) โดยงดทำกิจกรรมต่างๆและปฏิบัติกิจวัตรประจำวันบนเตียง
        
        ให้สารน้ำน้ำทางหลอดเลือดดำทดแทนเลือดที่เสียไป
        
        ดูแลให้ได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ
        
        ดูแลให้ยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา
        
        ใส่ผ้าอนามัยสังเกตปริมาณและลักษณะของเลือดที่ออกทางช่องคลอด
        
        สังเกตอาการเจ็บครรภ์ ถ้ามีอาการเจ็บครรภ์มาก เลือดออกมากขึ้น ให้รายงานแพทย์ทันที
    - - ความหมาย
        
        การแท้งที่ยังมีชิ้นส่วนของรกและเศษเยื่อหุ้มรกค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก
      - สาเหตุ
        
        อาจเกิดจากการฝังตัวของรกผิดปกติ ทำให้เกิดการลอกตัวผิดปกติ
        
        อาจมีการติดเชื้อซ้ำในรก ทำให้การลอกตัวของรกผิดปกติ
        
        หากเกิดการแท้งหลัง 3 เดือนไปแล้ว มักเป็นผลจากความผิดปกติของโพรงมดลูก หรือมีการติดเชื้อของมารดา
      - อาการ
        
        มีเลือดออกทางช่องคลอดขณะที่ตั้งครรภ์ ซึ่งตามปกติไม่ควรจะมีเลือดออก
        
        มีอาการปวดหน่วงที่ท้องน้อย ต่อมาอาการปวดท้องน้อยจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ มีเลือดออกทางช่องคลอดมากขึ้น และจะมีเศษชิ้นเนื้อลักษณะคล้ายไส้ปลาหลุดออกมาหากอายุครรภ์ยังน้อย
        
        หากมีการแท้งในอายุครรภ์ที่มากขึ้น อาจมีการแตกของถุงน้ำก่อน
        
        หลังจาก ทารก รก ฯลฯ หลุดออกมาหมดแล้ว อาการปวดท้องน้อยจะลดลงอย่างมาก
      - การวินิจฉัย
        
        ประวัติอาการของผู้ป่วย
        
        สตรีตั้งครรภ์จะมีเลือดออกทางช่องคลอดปริมาณมาก
        
        มีอาการปวดท้องน้อยร่วมด้วย ปวดเป็นพักๆ
        
        หากมีการเสียเลือดมาก อาจมีอาการหน้ามืดวิงเวียน หรืออาจถึงช็อกได้
        
        การตรวจร่างกาย
        
        หากมีการเสียเลือดมาก สตรีตั้งครรภ์จะมีอาการอ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นเร็ว มีเยื่อตาซีด มักจะไม่มีไข้หากไม่มีการติดเชื้อร่วมด้วย
        
        หากเสียเลือดไม่มาก สัญญาณชีพต่างๆอาจยังคงปกติดี
        
        มีอาการกดเจ็บที่ท้องน้อย
        
        อายุครรภ์มาก จะสามารถคลำมดลูกได้ทางหน้าท้อง แต่ขนาดของมดลูกจะเล็กกว่าอายุครรภ์ที่ควรจะเป็น
        
        การตรวจภายใน
        
        พบเลือดออกมากผ่านออกมาทางปากมดลูก ปากมดลูกยังเปิดอยู่
        
        บางครั้งจะพบชิ้นส่วนของเนื้อเยื่อทารกจุกอยู่ที่ปากมดลูก และขนาดของมดลูกจะเล็กกว่าอายุครรภ์ที่ควรจะเป็น
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์
        
        ตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องน้อย
      - การรักษา
        
        รักษาโดยการขูดมดลูก (curettage)
    - - ใส่ผ้าอนามัยประเมินปริมาณและลักษณะของเลือดที่ออก ถ้ามีเลือดออกมาก เช่น เต็ม แผ่นผ้าอนามัยโดยใช้เวลาน้อยกว่า 1 ชั่วโมง ถือว่าเลือดออกมากและรุนแรง มีก้อนเลือด เป็นต้น ให้รายงานแพทย์ทันที
      - ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาที
      - ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำทดแทนเลือดที่เสียไป
      - ช่วยเตรียมหญิงตั้งครรภ์ในการทำหัตถการตามแผนการรักษาเช่นการขยายปากมดลูกและขูดมดลูก
      - ภายหลังการทำหัตการ ดูแลให้ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา
      - หลังการทำหัตถการควรประเมินการหดตัวของมดลูก ทุก 15 นาที ในชั่วโมงแรก ทุก 30นาที ในชั่วโมงถัดไป และทุก 1 ชั่วโมง พร้อมกับประเมินสัญญาณชีพจนกว่าจะปกติ
  - - - ภาวะที่รกฝังตัวอยู่บริเวณส่วนล่างของมดลูก (lower uterine segment) โดยเกาะใกล้หรือคลุมบริเวณปากมดลูกต้านใน (internal os)
    - - สตรีตั้งครรภ์อายุมาก (advancing maternal age)
      - ผ่านการคลอดหลายครั้ง (multiparity)
      - ปัจจัยที่ทำให้การหล่อเลี้ยง decidua เสียไป ซึ่งการที่เลือดมาเลี้ยง decidua น้อยลง จะทำให้รกแผ่กว้างลงมายังผนังมดลูกส่วนล่าง ปัจจัยเหล่านี้ได้แก่
        
        การอักเสบติดเชื้อหรือมี atrophic change
        
        มีแผลบาดเจ็บหรือเป็นแผลจากการขูดมดลูก การผ่าตัดที่ตัวมดลูก ผ่าตัดเอาเนื้องอกมดลูกออก
        
        การสูบบุหรี่มาก ๆ โดยทฤษฎีของ carbon monoxide hypoxemia เป็นสาเหตุทำให้รกแผ่กว้าง
      - เคยผ่าตัดคลอด
      - รกแผ่กว้างผิดปกติ เช่น placenta membranacea หรือรกหลายอันในครรภ์แฝด
    - - Low-lying placenta หมายถึง รกที่ฝังตัวบริเวณส่วนล่างของมดลูก (lower uterine segment) แต่ยังไม่ถึงปากมดลูกด้านใน
      - Marginal placenta previa หมายถึง รกฝังตัวที่ส่วนล่างของมดลูกและขอบรกลงมาถึงขอบของปากมดลูกด้านใน
      - Partial placenta previa หมายถึง รกบางส่วนฝังตัวคลุมปากมดลูกด้านใน
      - Total placenta previa หมายถึง รกทั้งหมดฝังตัวคลุมปากมดลูกด้านใน
    - - เลือดออกโดยไม่เจ็บครรภ์
      - ตรวจหน้าท้อง พบมดลูกนุ่มปกติ กดไม่เจ็บ ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก
      - คลำท่าทารกในครรภ์ได้ชัดเจน ศีรษะทารกยังไม่เข้าสู่เชิงกราน ฟังเสียงหัวใจทารกได้และมักอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - การแข็งตัวของเลือดเสียหน้าที่ (coagulation defect)
    - - อาการและอาการแสดง
      - การตรวจอัลตราชาวนด์ผ่านทางหน้าท้อง ในอดีตที่ยังไม่มีอัลตราชาวนด์หากต้องการตรวจจะกระทำในห้องผ่าตัด โดยการเตรียมการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินไว้ใช้ได้ทันที เรียกว่า Double set-up
    - - 1.การรักษาแบบเฝ้ารอหรือประคับประคอง เพื่อให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไป (expectant treatment หรือ conservative treatment) ใช้ในกรณีต่อไปนี้
        
        1) อายุครรภ์ต่ำกว่า 37 สัปดาห์
        
        2) เลือดออกน้อยหรือปานกลาง
        
        3) ทารกในครรภ์ น้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม
        
        4) ทารกในครรภ์ยังมีชีวิตอยู่
        
        5) ยังไม่เจ็บครรภ์
      - แนวทางการดูแลและรักษา กระทำได้ดังนี้
        
        1) พักผ่อนบนเตียงอย่างเต็มที่ ซึ่งอาจให้ยาเพื่อการนอนหลับได้ดี
        
        2) งดการตรวจทางช่องคลอดหรือทางทวารหนัก
        
        3) บันทึกสัญญาณชีพ (vital sings) อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์
        
        4) ใส่ผ้าอนามัยประเมินปริมาณ ลักษณะและสีของเลือดที่ออก หากมีเลือดออกปริมาณมากเต็มผ้าอนามัยโดยใช้เวลาน้อยกว่า 1 ชั่วโมง
        ให้รีบรายงานแพทย์
        
        5) ในกรณีเลือดหยุด แพทย์อาจพิจารณาให้กลับบ้าน แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง นัดตรวจครรภ์บ่อยกว่าปกติ และเมื่อมีเลือดออกอีกให้รีบมาโรงพยาบาลทันที
      - การรักษาแบบทันที (active treatment) เพื่อทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง
        
        ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (cesarean section) มีความปลอดภัยแก่มารดาและทารกในครรภ์มากกว่าการคลอดทางช่องคลอด
        
        รกฝังตัวลึกชิดกับกล้ามเนื้อมดลูก (placental accreta) อาจจำเป็นต้องผ่าตัดเอามดลูกออก (hysterectomy)
        
        รกเกาะต่ำชนิด low-lying ที่มีเลือดออกไม่มาก อาจพิจารณาให้คลอดทางช่องคลอดได้
    - - 4.1 เพื่อส่งเสริมให้การตั้งครรภ์ดําเนินต่อไป
        
        1) ในขณะที่มีเลือดออก ให้นอนพักผ่อนและทำกิจกรรมทุกอย่างบนเตียง
        
        2) งดการตรวจภายในช่องคลอดโดยใช้นิ้วมือ
        
        3) ใส่ผ้าอนามัยประเมินปริมาณและลักษณะของเลือดที่ออก หากมีเลือดออกเต็มแผ่นโดยใช้เวลาน้อยกว่า 1ชั่วโมง ให้รีบรายงานแพทย์
        
        4)ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
        
        5) ดูแลรักษาความสะอาดร่างกายและอวัยวะสืบพันธุ์
        
        6) ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา
      - 4.2 เพื่อให้ทารกในครรภ์ปลอดภัยจากภาวะคับขัน
        
        1) ให้สตรีตั้งครรภ์นอนตะแคง เพื่อป้องกันการกดทับเส้นเลือด Inferior vena cava ให้เลือดไหลเวียนไปมดลูกและรกได้ตามปกติ
        
        2) ฟังและบันทึกเสียงหัวใจทารกในครรภ์ทุก 15 นาที ในระยะที่มี active bleeding
        
        3) ให้ออกชิเจน 10 ลิตรต่อนาที ทาง mask with bag แก่สตรีตั้งครรภ์ในขณะที่มีเลือดออกมาก
        
        4) เตรียมเครื่องมือฉุกเฉินในการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดเมื่อจำเป็นต้องคลอด
      - 4.3 เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับสภาวะของทารกในครรภ์ลดลง
        
        1) อธิบายเกี่ยวกับภาวะรกเกาะต่ำ การมีเลือดออกและผลของเลือดออกต่อการตั้งครรภ์และสภาวะของทารกในครรภ์
        
        2) แนะนำให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการประคับประคอง ให้กำลังใจแก่สตรีตั้งครรภ์
        
        3) หากกลับบ้าน แนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ประเมินการดิ้นของทารกในครรภ์เป็นประจำทุกวัน
      - 4.4 เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์มีความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดคลอด
        
        1) อธิบายเกี่ยวกับวิธีการผ่าตัดคลอด การใช้วิธีการระงับความรู้สึก
        
        2) อธิบายเกี่ยวกับการเตรียมร่างกายเพื่อการผ่าตัด เช่น การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ การเจาะเลือดตรวจหาหมู่เลือด การเตรียมเลือด การใส่คาสายสวนปัสสาวะ
        
        3) ดูแลให้สตรีตั้งครรภ์เซ็นชื่อให้ความยินยอมรับการผ่าตัดคลอด
        
        4) แนะนำการปฏิบัติตัวหลังผ่าตัดคลอด เช่น การนอนพักบนเตียงประมาณ 6-8 ชั่วโมง การเคลื่อนไหวร่างกาย การดูแลแผลผ่าตัด
      - 4.5 ไม่มีการตกเลือดหลังคลอด
        
        1) ระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ตรวจสอบการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15-30 นาที
        
        2) ดูแลให้ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา
        
        3) ตรวจสอบปริมาณ ลักษณะ และสีของเลือดที่ออกทางช่องคลอด
        
        4) ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง โดยป้องกันการหัก พับ งอของสายสวนปัสสาวะ ประเมินปริมาณและลักษณะของปัสสาวะทุก 8 ชั่วโมง
        
        5) ถ้ามีเลือดออกทางช่องคลอดมากผิดปกติ ให้รายงานแพทย์
  - - - ภาวะที่เส้นเลือดสายสะดือทอดผ่านบริเวณปากมดลูก พบได้ในรายที่สายสะดือเกาะผิดปกติ คือ เส้นเลือดสายสะดือแผ่กระจายจากขอบรกและเกาะอยู่บนเยื่อหุ้มรกชั้น amnion เรียกว่า velamentous insertion หรือ membranous insertion
    - - การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องโดยเร็วที่สุด
    - - การวินิจฉัยทางการพยาบาล คือ ทารกในครรภ์มีภาวะคับขันเนื่องจากเสียเลือดเมื่อมีการฉีกขาดของเส้นเลือดสายสะดือที่ทอดผ่านปากมดลูก โดยช่วยเหลือในการเตรียมผ่าตัดคลอดภายในระยะเวลาที่รวดเร็ว แม้จะมีเลือดออกเพียงเล็กน้อย ในระหว่างการเตรียมผ่าตัด ทารกในครรภ์จึงต้องได้รับการช่วยเหลือเบื้องต้น
      - การให้ออกชิเจนแก่สตรีตั้งครรภ์ทาง face mask 10 ลิตรต่อนาที
      - การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำในอัตราที่เร็ว
      - การเตรียมทีมช่วยพื้นคืนชีพ และการเตรียมสารน้ำและเลือดสำหรับทารกแรกเกิด
  - - - การที่ตัวอ่อนฝังและเจริญนอกมดลูก
    - - ท่อนำไข่อักเสบ, มีพังผืดยึด,เนื้องอกกด ท่อพับงอ
      - ท่อนำไข่ตีบ ยาว เป็นแอ่ง หรือมีแผลหลังผ่าท่อนำไข่
      - เยื่อบุมดลูกไปเจริญบริเวณท่อนำไข่
      - มีการขัดขวางของท่อนำไข่ เช่น การใส่ห่วงอนามัย
    - - การซักประวัติ
        
        ประจำเดือนขาด
        
        อาการแสดง
        
        อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน
        
        เลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอด
        
        มีอาการปวดร้าวไหล่ถึงต้นคอ
        
        มีอาการปวดเบ่งอยากเข้าห้องน้ำ
      - การตรวจร่างกาย
        
        การกดเจ็บบริเวณท้องน้อย โดยเฉพาะในรายที่ตรวจพบก้อนกดเจ็บที่ปีกมดลูกร่วมด้วย
      - การตรวจทางห้องปฎิบัติการ
        
        ตรวจดู Hemoglobin, Hematocrit และ Leukocyte count พบว่า Hb, Hct อาจจะ
        ลดลง และ Leukocytosis มากกว่า 30,000 uL
        
        B-Human Chorionic Gonadotropin (B-hCG) ให้ผลบวก แต่ถ้าวิธีการตรวจที่มีการ
        ตรวจพิเศษความไวสูงจะให้ผลบวกได้ถึงร้อยละ 99
        
        Serum progesterone เพื่อประเมินการมีชีวิตของตัวอ่อนของทารกในครรภ์ (fetus
        embryo) ถ้าเป็นการตั้งครรภ์ปกติ serum progesterone จะมากกว่า 25 ng/ml ถ้าน้อยกว่า 25 ng/ml แสดงว่ามีการตั้งครรภ์นอกมดลูก
      - การตรวจพิเศษ
        
        การตรวจอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด ลักษณะที่พบได้แก่ ตรวจตัวอ่อนมีชีวิตอยู่ภายนอก
        โพรงมดลูก (extrautrine live embryo) ส่วนใหญ่มักพบเป็นก้อนที่ปีกมดลูก (complex mass) และแยกออกได้จากรังไข่ น้ำภายในก่อนมักจะขุ่นเนื่องจากมีเลือดออกอยู่ภายใน
        
        การตรวจภายใน ผู้ป่วยจะรู้สึกเจ็บในอุ้งเชิงกรานเมื่อโยกมดลูกไปมา
        
        การส่องกล้องเพื่อการวินิจฉัย ร้อยละ 5 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะตรวจไม่พบความ
        ผิดปกติจากการส่องกล้องเนื่องจากก้อนมีขนาดเล็ก
    - - การจัดการโดยการผ่าตัด (Surgical management)
        
        conservative surgery ได้แก่ salpingostomy, salpingotomy และ fimbrial expression
        
        radical surgery
      - การจัดการโดยใช้ยา (Medical management)
        
        การให้ methothexate เป็นยา antineoplastic drug กลไกการออกฤทธิ์คือเป็ร solid acid antagonist มีประสิทธิภาพสูงในการต่อต้านการเปลี่ยนแปลงของ proliferating trophoblast
    - - ตรวจวัดสัญญาณชีพเป็นระยะๆ ตามสภาพของสตรีตั้งครรภ์
      - ประเมินอาการแสดงถึงการเสียเลือดภายใน ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัว สีผิว และปวดท้องมากขึ้น
      - อธิบายให้เข้าใจถึงพยาธิสภาพของโรคทั้งก่อนและหลังการรักษา
      - ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวหลังออกจากโรงพยาบาล ได้แก่
        
        4.1 แนะนำวิธีการดูแลความสะอาดของแผลผ่าตัด
        
        4.5 แนะนำอาการผิดปกติที่ต้องมาโรงพยาบาลทันที เช่น มีไข้ ปวดท้อง เลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติ
        
        4.2 พักผ่อนให้เพียงพอ สามารถทำงานบ้านได้ในระยะหลังผ่าตัด 4 สัปดาห์ และทำงานตามปกติได้ในระยะหลังผ่าตัด 6 สัปดาห์
        
        4.3 แนะนำการคุมกำเนิดประมาณ 2-4 เดือนหลังผ่าตัดเพื่อป้องกันความเสี่ยงของการตั้งครรภ์นอกมดลูกช้ำ
        
        4.4 สตรีบางรายอาจมีการแนะนำการตรวจตามนัดเพื่อติดตามการเหลือค้างของ trophoblast
      - อธิบายเกี่ยวกับโอกาสของการปฏิสนธิ ซึ่งทฤษฎีการตกไข่จะมีโอกาสปฏิสนธิ
  - - - การตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ โดยทั่วไปเมื่ออสุจิผสมกับไข่จะกลายเป็นตัวอ่อนและรก แต่ครรภ์ไข่ปลาอุกจะไม่มีตัวอ่อน มีแต่รกกับถุงน้ำลักษณะคล้ายไข่ปลา
    - - อายุมากกว่า 35-40 ปี และอายุน้อยกว่า 20 ปี
      - มีภาวะมีบุตรยาก
      - มีประวัติการแท้ง
      - กินยาคุม
      - เศรษฐานะสังคมต่ำ
    - - ซักประวัติ การขาดประจำเดือน เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด มีอาการคลื่นไส้อาเจียนรุนแรงมากกว่าปกติ อาการและอาการแสดงอื่นๆ เช่น อาการปวด บริเวณท้องน้อย
      - ตรวจร่างกาย อาจตรวจพบว่ามีอาการของต่อมไทรอยด์เป็นพิษและครรภ์เป็นพิษร่วมด้วย (มีอาการใจสั่น เหนื่อยง่าย ความดันโลหิตสูง มีอาการซีด และบางครั้งอาจปวดท้อง), ตรวจร่างกายพบว่าขนาดของมดลูกใหญ่เกินกว่าอายุครรภ์, คลำหน้าท้องไม่พบส่วนของทารก และฟังเสียงหัวใจเด็กไม่ได้, ตรวจพบรกที่แท้งออกมามีลักษณะเหมือนพวงองุ่น
      - ผลปฏิบัติการทางห้องทดลอง การตรวจหาระดับความเข้มข้นของ human chorionic gonadotropin (hCG) ซึ่งจะพบสูงกว่าการตั้งครรภ์ปกติ ในการตั้งครรภ์ปกติจะมี hCG เพียง 50,000 - 100,000 mIU/ml ซึ่งจะตรวจพบในระยะ 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ แต่มารดาครรภ์ไข่ปลาอุกจะพบระดับ hCG สูงเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 14 สัปดาห์
      - การตรวจพิเศษ คลื่นเสียบความถี่สูง (Ultrasound)
    - - การทำให้การตั้งตรรภ์สิ้นสุดลง
        
        การดูดเอาเนื้อรกออกพร้อมกับขุดมดลูก ( suction curettage )
        
        การขูดมดลูกด้วย curette ที่คม จะทำเฉพาะรายที่มดลูกมีขนาดเล็ก
        
        การใช้สารกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เช่น ให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำ
        
        การผ่าตัดเข้าในโพรงมดลูก ( hysterectomy )
        
        การตัดเอามดลูกออก ( hysterectomy )
      - การติดตามเพื่อควบคุมและรักษาการเกิดมะเร็ง
        
        การตรวจหาระดับ hCG เป็นระยะ ๆ
        
        ตรวจภายในหลังจากขูดมดลูก ถ้าตรวจพบรังไข่เป็นถุงน้ำควรตรวจทุก 2-4 สัปดาห์
        
        การคุมกำเนิด ในระหว่างการตรวจติดตาม แนะนำให้ผู้ป่วยคุมกำเนิดอย่างน้อย 1 ปี ยกเว้น การใช้ห่วงอนามัย
    - - ให้การสนับสนุนดูแลด้านจิตใจ รับฟัง ให้เวลาระบายความรู้สึก
      - ให้ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษา
      - ควรวางแผนและปฏิบัติกิจกรรมที่สอดคล้องกับแนวทางการดูแลรักษา ได้แก่ ให้ความรู้เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก วิธีการดูแลรักษาในระยะแรก เช่น เตรียมการดูดออกและขูดมดลูก
      - หลังการดูดออกและขุดมดลูก ควรประเมินสัญญาณชีพและเลือดที่ออกจากช่องคลอด อาการปวดท้อง การหดรัดตัวของมดลูกทุก 30 นาที
      - แนะนำอาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ทันที เช่น มีไข้ ปวดท้อง เลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติ
      - แนะนำการรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง ได้แก่ เครื่องในสัตว์ ผักใบเขียว เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกมักมีภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็กร่วมด้วย
      - ให้คำแนะนำวิธีการคุมกำเนิดที่(เหมาะสม) เช่นการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดรวม การใช้ถุงยางอนามัย อย่างน้อยเป็นเวลา 1 ปี
      - อธิบายให้เห็นความสำคัญของการมาตรวจตามนัด การติดตามระดับฮอร์โมน B-hCG ในเลือดอย่างสม่ำเสมอ
  - - - รกที่เกาะในตำแหน่งปกติ คือ decidua basalis และด้านบนของมดลูกมีการลอกตัวก่อนคลอดทารก ซึ่งเกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ อาจเป็นการลอกแบบทั้งหมด (total) หรือบางส่วน (partial)
    - - สตรีตั้งครรภ์อายุมาก โดยสตรีตั้งครรภ์ที่อายุมากกว่า 40 ปี
      - ความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์
      - ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด (preterm prema-turelyruptured membranes โดยเฉพาะในช่วงอายุครรภ์ 20-36 สัปดาห์ และมีการแตกนานกว่า 24 ชั่วโมง
      - การลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่ ได้แก่ ภาวะน้ำคร่ำมาก(polyhy-dramnios) ที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้วน้ำคร่ำไหลออกมาอย่างรวดเร็ว
      - แรงกระแทกจากภายนอกที่หน้าท้อง
      - เลือดหนืดที่กิดจากการขาดปัจจัยยับยั้งการแข็งตัวของเลือด (thrombophilias)
    - - การแบ่งชนิดตามตำแหน่งที่รกลอกตัว
        
        ชนิดที่เลือดออกกลางรกโดยไม่เห็นเลือดออกทางช่องคลอด (concealed)
        
        ชนิดที่เลือดออกจากขอบรกและมีเลือดออกทางช่องคลอด
        
        ชนิดที่รกลอกตัวทั้งหมดอย่างสมบูรณ์
        
        Concealed hemorrhage
        
        Revealed hemorrhage
      - การแบ่งชนิดตามลักษณะความรุนแรง
        
        Grade 1 (mild separation) การลอกตัวประมาณร้อยละ 10-20
        
        Grade 2 (moderate or partial separation) การลอกตัวประมาณร้อยละ 20-50
        
        Grade 3 (severe or complete separation) การลอกตัวมากกว่าร้อยละ 50
        ความแตกต่างของลักษณะทางคลินิกตามความรุนแรงของการลอกตัวของรก
    - - อาการและอาการแสดง
        
        เลือดออกทางช่องคลอด
        
        มักมีอาการปวดท้องมากร่วมด้วย (painful bleeding)
      - การใช้คลื่นเสียงความถี่สูง
        
        เพื่อค้นหาตำแหน่งของรกและขอบรก ว่าชายรกห่างจากขอบรกมากน้อยเพียงใดและมีขอบเขตสิ้นสุดบริเวณไหน
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ภาวะลิ่มเลือดกระจายภายในหลอดเลือด(consumptivecoagulopathy)
    - - เลือดออกในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์มีผลต่อสุขภาพของทารก การตัดสินใจวินิจฉัยภาวะที่ทำให้เลือดออกจากรกลอกตัวก่อนกำหนดค่อนข้างทำได้ยากหากเลือดที่ออกมีปริมาณน้อย การวินิจฉัยจึงจำเป็นต้องแยกจากภาวะอื่น ๆ ที่อาจเป็นไปได้ เช่น รกเกาะต่ำ ข้อมูลเพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค
    - - กรณีเลือดออกมาก
        
        รักษาโดยให้เลือดและสารน้ำเข้าทางหลอดเลือดดำ และเพื่อป้องกันไม่ให้ tissue perfusion เสียไป เลือดที่ให้ควรเป็น fresh wholeซึ่งมีปัจจัยการแข็งตัว (fibrinogen) พิ่มปริมาณเลือด และเพิ่ม oxygen carrying capacity หรืออาจให้ในรูปของ component therapy เช่น packed red cell (PRC) ร่วมกับและ fresh frozen plasma (FFP)
      - กรณีเลือดออกน้อย
        
        ถ้าทารกในครรภ์ไม่มีภาวะคับขัน (fetal distress) และครรภ์ยังไม่ครบกำหนดให้การรักษา
        แบบประคับประคองการตั้งครรภ์ต่อไป และเฝ้าดูแลอย่างใกล้ชิด
        
        ถ้าทารกในครรภ์ครบกำหนด
        
        การผ่าตัดคลอด ในกรณีทารกในครรภ์อยู่ในภาวะคับขัน พิจารณาให้คลอด
        โดยเร็วภายใน 20 นาทีที่พบ เพื่อลดอัตราการเกิดสมองพิการหรือตายของทารก
        
        การคลอดทางช่องคลอด พิจารณาในกรณีทารกเสียชีวิตแล้ว ปริมาณเลือด
        ออกไม่มาก สัญญาณชีพของสตรีตั้งครรภ์ไม่เปลี่ยนแปลงในทางที่แย่ลง หรือปากมดลูกเหมาะกับการชักนำให้เจ็บครรภ์ การเจาะถุงน้ำคร่ำ
    - - การประเมิน (assessment)
        
        การสูญเสียเลือดและภาวะคับขันของทารกในครรภ์จะก่อให้เกิดอันตรายแก่ชีวิต
      - วินิจฉัยทางการพยาบาล (nursing diagnoses)
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อกสัมพันธ์กับปริมาณเลือดในร่างกายลดลง
        
        ทารกในครรภ์เสี่ยงต่อการเกิดภาวะคับชัน เนื่องจากรกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        สตรีตั้งครรภ์และครอบครัววิตกกังวลต่อภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        เสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
      - กำหนดผลลัพธ์ที่ต้องการ (expected outcome of care)
        
        สตรีตั้งครรภ์ไม่มีหรือปลอดภัยจากภาวะช็อก
        
        ทารกในครรภ์ปลอดภัยจากภาวะคับขัน
        
        สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวมีความวิตกกังวลลดลง
        
        ไม่มีการตกเลือดหลังคลอด
      - การวางแผนและการปฏิบัติการพยาบาล (nursing planning and implementation)
        
        เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์ปลอดภัยจากการเสียเลือดและไม่เกิดภาวะช็อก
        
        นอนพักผ่อนโดยทำกิจวัตรประจำวันบนเตียง
        
        วัดและบันทึกสัญญาณชีพเป็นระยะ ๆ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะรกลอกตัวก่อน
        กำหนด
        
        เจาะเลือดส่งตรวจหากลุ่มเลือด เฮโมโกลบินระยะเวลาการแข็งตัวและไฟบริโนเจนใน
        พลาสมา
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำ
        
        งดตรวจทางช่องคลอดและงดกรสวนอุจจาระ เนื่องจากจะกระตุ้นให้เลือดออกมากขึ้น
        
        สังเกตและบันที่กลักษณะการหดรัดตัวของมดลูก อาการเจ็บครรภ์
        
        สังเกตและบันทึกปริมาณและลักษณะเลือดที่ออกทางช่องคลอด โดยตั้งครรภ์ใส่ผ้าอนามัย
        
        งดอาหารและน้ำทางปาก
        
        เพื่อให้ทารกในครรภ์ปลอดภัยจากภาวะคับขัน
        
        ให้สตรีตั้งครรภ์นอนตะแคง หลีกเสี่ยงการนอนหงาย เพื่อให้เลือดไหลเวียนระหว่างมดลูกและรกเพิ่มขึ้น
        
        ใช้เครื่องอิเล็กทรอนิกส์ติดตามการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง เพื่อ
        การประเมินภาวะคับขันอย่างใกล้ชิด
        
        รายงานแพทย์ทันทีเมื่อการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติ และให้
        O2 mask with bag 10 ลิตรต่อนาที
        
        เตรียมเครื่องมือฉุกเฉินในการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด
- - - - 2) Trauma คือ การฉีกขาดของช่องทางคลอด (Laceration of the genital tract)
      - 3) Tissue คือ การมีเศษรก/เนื้อเยื่อหรือรกค้าง
      - 1) Tone คือมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (Uterine atony)
      - 4) Thrombin คือ ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
  - - - อายุครรภ์ปัจจุบัน ได้แก่ การขาดประจำเดือน(Last Menstual Period : LMP), การเคลื่อนไหวของทารกครั้งแรก (Quickening) ร่วมกับการตรวจทางหน้าท้อง
      - การตั้งครรภ์และการคลอดในอดีต ได้แก่ ประวัติการแท้ง การขูดมดลูก การได้รับการล้วงรกในครรภ์ก่อน ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ ประวัติคลอดยาก จำนวนเลือดที่ออกระหว่างการคลอด ลักษณะน้ำคาวปลาที่ออกมาภายหลังจากการคลอด ประวัติการผ่าตัดคลอด
      - อาการระหว่างการตั้งครรภ์ ได้แก่ ประวัติเกี่ยวกับการมีเลือดออกทางช่องคลอดในการตั้งครรภ์ครั้งนี้
      - การดำเนินชีวิตประจำวัน ลักษณะอาชีพที่ทำอยู่ กิจกรรมในแต่ละวัน การได้รับอุบัติเหตุต่างๆ
      - โรคประจำตัว ได้แก่ ความผิดปกติของกลไกการแข็งตัวของเลือด
      - ประวัติเกี่ยวกับการมีเลือดออกทางช่องคลอด ได้แก่ ระยะเวลาของการมีเลือดออกความรุนแรงของการมีเลือดออก ลักษณะสีของเลือดที่ออกมา ความสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก การมีชิ้นส่วนต่างๆออกมาทางช่องคลอด
      - ภาวะจิตสังคมต่อการตั้งครรภ์และการคลอด
        ความคาดหวังต่อการตั้งครรภ์และการคลอด (เบญจมาภรณ์ จานทอง. มปป.)
    - - การตรวจสัญญาณชีพ ได้แก่ อุณหภูมิร่างกายต่ำ ชีพจรเบาและเร็ว หายใจหอบ และความดันโลหิตต่ำ
      - การตรวจอาการแสดงของการตกเลือด ได้แก่ ภาวะซีด มือเท้าเย็นขึ้น เหงื่อออก ใจสั่น กระสับกระส่าย
      - การตรวจขนาดของมดลูก การลดระดับของยอดมดลูกในระยะหลังคลอด
      - การหดรัดตัวของมดลูก ถ้ายังหดรัดตัวไม่ดีหลังสวนปัสสาวะแล้วแสดงว่า การตกเลือดเกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
      - การประเมินปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด
      - ตรวจรกที่คลอดออกมาอีกครั้งว่าครบหรือไม่
      - ตรวจการฉีกขาดของช่องทางคลอดและปากมดลูก โดยใช้เครื่องมือ (Speculum examination) สังเกตลักษณะของเลือด การเปิดขยายของปากมดลูก
    - - ตรวจหาหมู่เลือด
      - ค่าฮีมาโตคริตและฮีโมโกลบินในระยะแรกจะยังไม่เปลี่ยนแปลงทันที
      - ตรวจสอบการแข็งตัวของเลือด
        (เบญจมาภรณ์ จานทอง. มปป.)
      - ตรวจหาความสมดุลของพลังงานในหลอดเลือด
  - - - ตรวจหาความเข้มข้นเลือดขณะตั้งครรภ์
      - การดูแลรักษา
        ภาวะโลหิตจาง (วิภาวรรณ รัตน์พิทักษ์. 2561)
    - - การประเมินปัจจัยเสี่ยง เพื่อการเฝ้าระวัง และเตรียมการช่วยเหลือให้พร้อม
      - ระมัดระวังในการทำคลอดที่ถูกวิธี
        (วิภาวรรณ รัตน์พิทักษ์. 2561)
    - - รายที่มีภาวะเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด ควรให้สารน้ำทางหลอดเลือดไว้ก่อนคลอด
      - ถ้าพบว่ามีรกลอกตัวสมบูรณ์ให้ทำคลอดรกทันที หลังทำคลอดรกต้องคลึงมดลูกให้แข็งตัว หลังทารกคลอดฉีดยาช่วยให้มดลูกหดรัดตัวทันทีทุกราย
      - ไม่คลึงนวดมดลูกก่อนรกคลอด เพราะจะทำให้มดลูกหดรัดตัวรบกวนการลอกของรก
      - ดูแลผู้คลอดในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอดให้ถูกต้อง โดยเฉพาะการหดรัดตัวของมดลูก สังเกตเลือดที่ออกจากช่องคลอด และการมีกระเพาะปัสสาวะเต็ม
      - ถ้าคาดว่าจะมีการตกเลือดให้เตรียมยาสารน้ำ และอุปกรณ์กู้ชีวิตไว้ให้พร้อมใช้งานได้ทันที
      - รายที่มีประวัติทารกตายในครรภ์นาน ๆมีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดควรตรวจระดับไฟบริโนเจนและจองเลือด
        (วิภาวรรณ รัตน์พิทักษ์. 2561)
  - - - ตรวจดูว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วหรือไม่
      - สวนปัสสาวะ เพื่อให้การหดตัวของมดลูกดีขึ้น คาสายสวนปัสสาวะไว้อย่างน้อย 24 ชม. เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะที่ออกมา
      - ตรวจวัดสัญญาณชีพ การหดรัดตัวของมดลูก ปริมาณเลือดที่ออก ทุก 15 นาที
      - 4.ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ได้แก่ NSS หรือ ARI 1,000 มิลลิลิตร ร่วมกับ Oxytocin10 - 20 ยูนิต พร้อมเจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหา Hct และขอเลือดเตรียมไว้อย่างน้อย 2 ยูนิต
      - ให้ Methergin 0.2 มิลลิกรัม เข้าทางกล้ามเนื้อ (ยกเว้นในรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูง)
      - ทำคลอดรกโดยวิธี Controlled cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรก
      - ภายหลังรกคลอดแล้ว ให้สำรวจภายในโพรงมดลูกอีกครั้ง แล้วจึงตรวจดูว่ารกคลอดครบหรือไม่ และในระหว่างนี้ต้องคลึงมดลูกให้แข็งตัวตลอดเวลา (วิภาวรรณ รัตน์พิทักษ์. 2561)
    - - 1.ตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดี มีทั้งน้ำเลือดและก้อนเลือดให้ปฏิบัติดังนี้
        
        1.3 ให้ NSS หรือ ARI 1,000 ml ซึ่งมี Oxytocin 10 - 20 ยูนิตผสมอยู่ หยดเข้าทางหลอดเลือดดำและขอเลือดเตรียมไว้ 2 - 4 ยูนิต
        
        1.4 ให้ Methergin 0.2 มิลลิกรัมเข้าทางกล้ามเนื้อ
        
        1.2 สวนปัสสาวะออกให้หมด และคาสายปัสสาวะไว้
        
        1.5 วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงให้มดลูกหดรัดตัว
        
        1.1 คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - ตรวจดูการฉีกขาดของช่องทางคลอด
      - 3.หากเลือดยังออกเรื่อย ๆ ให้ตรวจภายในโพรงมดลูกภายใต้การดมยาสลบ โดยงดเว้นการใช้ฮาโลเทน เพื่อค้นหาก้อนเลือดหรือเศษรกตกค้างอยู่
      - หากปฏิบัติตามข้อ 1, 2 และ3 เลือดยังออกเรื่อย ๆ ให้การรักษาดังนี้
        
        4.1) ตรวจเลือดหา Venous clotting time, Clot retraction time และ Clot lysisถ้าพบว่า Venous clotting time เกิน 15 นาทีหรือมี Clot lysis เกิดขึ้นภายในเวลา 1 - 2 ชั่วโมงแสดงว่าเกิดภาวะไฟบริโนเจนในเลือดต่ำ แก้ไขโดยให้พลาสมาสด หรือพลาสมาสดแช่แข็ง หรือ Cryopre-cipitate
        
        4.2) ทำ Bimanual compression โดยสอดกำมือขวาเข้าไปในช่องคลอด กดบริเวณAnterior fornix และใช้มือซ้ายคลึงมดลูกบริเวณหน้าท้อง กดและบีบผนังมดลูกให้เข้าหากันร่วมกับการคลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
        
        4.3) กรณีทำตามขั้นตอนดังกล่าวแล้วเลือดยังไม่หยุด
        ควรพิจารณาฉีด Prostag-landin ได้แก่ Sulprostone (Nalador ) ในขนาด 0.5 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ อาจฉีดซ้ำทุก 10 - 15 นาที ได้ไม่เกิน 6 ครั้ง (วิภาวรรณ รัตน์พิทักษ์. 2561)
  - - - ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ได้แก่ RLS 1,000 มิลลิลิตร ปรับหยดของชุดให้สารน้ำ ให้ไหลเต็มที่ (Free flow) หากหมดต่อด้วย RLS 1,000มิลลิลิตร อัตรา 80 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง
      - จัดท่าให้ผู้คลอดนอนราบ ไม่ต้องใช้หมอนหนุนศีรษะ เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงสมองได้อย่างเพียงพอ
      - สังเกตระดับความรู้สึกตัวและอาการผิดปกติ เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น ซีด กรณีหายใจลำบากมีอาการขาดออกซิเจน ให้ออกซิเจน
      - ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15นาที จนมีอาการปกติ
      - ใส่สายสวนคาปัสสาวะ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก และบันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง
      - ค้นหาสาเหตุของการมีเลือดออกและรีบแก้ไขตามสาเหตุนั้นๆ
      - สังเกตลักษณะ สี และจำนวนเลือดที่ออกทางช่องคลอด
      - ดูแลให้ได้รับเลือด ตามแผนการรักษา เพื่อช่วยเพิ่มปริมาณของเม็ดเลือดแดง (วิภาวรรณ รัตน์พิทักษ์. 2561)
    - - ประเมินอาการของการติดเชื้อ คือ อุณหภูมิสูง 38 องศาเซลเชียส หรือสูงกว่าติดต่อกัน 2 วัน ในช่วง 10 วันแรก ไม่นับ 24ชั่วโมงแรกหลังคลอด
      - ตรวจดูแลแผลฝีเย็บ ว่ามีอาการบวมเลือดแผลฝีเย็บบวม แดง ร้อน มีหนอง กดเจ็บรอบ ๆ แผลปวดมากขณะถ่ายปัสสาวะหรือไม่
      - ตรวจดูลักษณะของน้ำคาวปลา ว่ามีกลิ่นเหม็น น้ำคาวปลาไม่เปลี่ยนสี มีสีน้ำตาลแดง หรือเป็นหนอง
      - มีอาการปวดท้องรุนแรง กดเจ็บ หน้าท้องแข็งตึง มดลูกมีขนาดใหญ่
      - อุณหภูมิของร่างกายต่ำกว่า 36 องศาเซลเชียส แต่ชีพจรเร็วกว่า 100 ครั้งต่อนาที แสดงว่าผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤต
      - ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะอย่างถูกต้องตามแผนการรักษา
      - ทําแผลระบายหนอง รายที่มีแผลอักเสบ
      - การส่งเสริมการไหลของน้ำคาวปลา
        โดยจัดให้นอนท่า Fowler's position
        (วิภาวรรณ รัตน์พิทักษ์. 2561)
    - - Fluid overlord มีอาการหายใจเร็ว หายใจลำบาก การพยาบาลคือ ลดจำนวนหยดของสารน้ำที่กำลังให้อยู่และรายงานแพทย์
      - Shock lung มีอาการหายใจช้าตื้น หายใจลำบาก กระสับกระส่าย BP สูง เล็บมือเท้าเขียว หายใจเสียงดัง การพยาบาลคือ รายงานแพทย์ ควบคุม Ventilator ระหว่าง 50 – 70 มิลลิเมตรปรอท
      - Oxygen toxicity มีอาการกล้ามเนื้อเกร็ง กระตุก ชัก
        การพยาบาลคือ รายงานแพทย์ ระวังอันตรายจากการชัก (วิภาวรรณ รัตน์พิทักษ์. 2561)
    - - หมายถึง การมีเนื้อเยื่อของต่อมใต้สมอง (Pituitary) ส่วนหน้าตายเนื่องจากการขาดเลือดไปเลี้ยงเป็นเวลานาน จึงเกิดความผิดปกติในการควบคุมการหลั่งฮอร์โมนของต่อมเพศทำให้มี Sex characteristic เปลี่ยนไป คือ เต้านมจะเหี่ยวเล็กลง ไม่มีน้ำนมเลี้ยงบุตร ขนที่รักแร้และหัวเหน่าจะร่วงหลุดไปและไม่งอกออกมาอีก อวัยวะเพศภายนอกจะลีบเล็ก ไม่มีประจำเดือน แก่เร็วเหนื่อยง่าย อารมณ์หงุดหงิดง่าย (วิภาวรรณ รัตน์พิทักษ์. 2561)
- - - - Revealed type หรือ external hemorrhage คือ ภาวะที่รกเริ่มลอกตัวจากบริเวณริมหรือขอบรก และไหลออกมาทางช่องคลอดให้เห็นอย่างชัดเจน
      - Mixed type หรือ combined hemorrhage คือ เป็นชนิดที่พบมากที่สุด โดยรกเริ่มลอกตัวตรงกลางก่อน
    - - ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
      - ภาวะที่แรงดันภายในมดลูกลดลงอย่างรวดเร็ว เช่น หลังจากที่ทารกคนแรกคลอดในการคลอดครรภ์แฝด หรือหลังถุงน้ำคร่ำแต่ก
      - สายสะดือสั้นกว่าปกติ
      - การบาดเจ็บและการกระทบกระเทือนจากภายนอกอย่างรุนแรงที่บริเวณมดลูก
      - การทำ external version
      - มีเนื้องอกในมดลูก โดยเฉพาะเนื้องอกที่อยู่ด้านหลังของรก
      - มีประวัติการเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน
      - สาเหตุอื่นๆ เช่น มีประวัติดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ การขาดสารอาหาร ตั้งครรภ์เมื่ออายุมาก
    - - มดลูกหดรัดตัวไม่คลาย (tetanic contraction)
      - มีเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับการเจ็บครรภ์ (painful vagina bleeding)
      - มีอาการแสดงของการตกเลือด เช่น ซีด หรือช็อก
      - กดเจ็บบริเวณมดลูก (uterine tenderness)
    - - การซักประวัติ ได้แก่ ประวัติการมีเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
      - การตรวจร่างกาย พบเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับมีอาการเจ็บครรภ์ painful bleeding)
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในรายที่รุนแรงค่า hemoglobin และเกล็ดเลือดจะต่ำ ระดับไฟบริโนเจนในพลาสมาต่ำกว่า 150 Mg/dL และพบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
      - การตรวจพิเศษ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะพบ retroplacenta blood clot และช่วยวินิจฉัยแยกจากภาวะรกเกาะต่ำ
    - - ในกรณีที่เลือดออกมาก อาจให้เลือดหรือสารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำ ให้ออกซิเจนใส่สายสวนปัสสาวะค้างเพื่อประเมินปริมาณน้ำเข้า-ออก ประเมิน central venous pressure (CVP) ภาวะ DIC ภาวะ hypovolemic shock และพิจารณาผ่าตัดคลอดโดยเร็ว
      - ในกรณีที่เลือดออกไม่มาก โดยในรายที่ตั้งครรภ์ยังไม่ครบกำหนดอาจพิจารณาให้ตั้งครรภ์ต่อหรือให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกที่เหมาะสมคือ magnesium sulphate
    - - งดการตรวจภายในหรือตรวจทางทวารหนัก
      - สังเกตอาการและอาการแสดงของรกลอกตัว ได้แก่ อาการเจ็บครรภ์มาก การแข็งตัวของมดลูก
      - เจาะเลือดส่งตรวจเพื่อเฝ้าระวังและติดตามภาวะแทรกซ้อนเป็นระยะตามแผนการรักษา
      - ดูแลการแก้ไขภาวะซีด ภาวะ hypovolemia ภาวะขาดออกชิเจน และความไม่สมดุลของ electrolyte
      - คาสายสวนปัสสาวะ และบันทึก intake/output ตามแผนการรักษา
      - ติดเครื่องช่วยฟังเสียงหัวใจทารกและการหดรัดตัวของมดลูกตลอดเวลา
      - ให้ข้อมูลหญิงตั้งครรภ์เกี่ยวกับสาเหตุ อาการ การรักษา และผลกระทบ
      - ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักในท่านอนตะแคงซ้าย เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงรกมากที่สุด
      - ประเมินระดับความเจ็บปวด เนื่องจากความเจ็บปวดที่รุนแรงมากขึ้นแสดงถึงภาวะเลือดคั่งบริเวณหลังรกมากขึ้น
      - สังเกตและบันทึกการหดรัดตัวของมดลูก
      - สังเกตและบันทึกอาการเจ็บครรภ์ ถ้ามีเลือดออกภายในจะมีอาการเจ็บครรภ์อย่างรุนแรง ถ้าเจ็บมากควรรายงานให้แพทย์ทราบ
      - สังเกตและบันทึกลักษณะและจำนวนเลือดที่ออกทางช่องคลอด
      - บันทึกสัญญาณชีพเป็นระยะทุก 15-30 นาที
      - ถ้าแพทย์วางแผนให้หญิงตั้งครรภ์คลอดทางช่องคลอด ดูแลช่วยเหลือการเร่งคลอดโดยการเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy) และกระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดด้วยออกชิโตชิน ตลอดจนการช่วยพื้นคืนชีพทารกแรกคลอด
      - เตรียมหญิงตั้งครรภ์ให้พร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอดคลอดทันทีถ้าอาการรุนแรงมากขึ้น
      - สังเกตอาการแสดงที่นำสู่ภาวะ DIC ได้แก่ การไหลของเลือด เสือดออกบริเวณเหงือกจ้ำเลือดบริเวณต่างๆ ของลำตัว
      - เตรียมเครื่องมือต่างๆ ให้พร้อมที่จะใช้ได้ทันที เช่น เครื่องวัดความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง (CVP) เครื่องปั๊มเลือด
      - รายงานกุมารแพทย์และเตรียมเครื่องช่วยชีวิตทารกแรกเกิดให้พร้อม
  - - - สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีปัจจัยที่เกิดร่วมกับการที่สายสะดือเกาะบนเยื่อหุ้มทารก (velamentous insertion) ซึ่งมักเกิดร่วมกับภาวะรกเกาะต่ำ ภาวะที่มีรกน้อยแบบ placenta succenturiata หรือเกิดร่วมกับครรภ์แฝด ซึ่งครรภ์แฝดมีโอกาสเกิดภาวะรกเกาะต่ำได้มากและสายสะดือของครรภ์แฝดมีโอกาสเกาะบนเยื่อหุ้มทารกได้มากกว่าครรภ์เดี่ยว
    - - ระยะก่อนถุงน้ำคร่ำแตก
        
        1.1 ขณะตรวจทางช่องคลอดจะคลำพบหลอดเลือดที่เต้นในจังหวะเดียวกับเสียงการเต้นของหัวใจทารก
        
        1.2 ส่องตรวจถุงน้ำคร่ำ (amnioscopy) จะเห็นหลอดเลือดทอดอยู่บนถุงน้ำคร่ำชัดเจน
        
        1.3 ตรวจด้วยอัลตร้าชาวน์ อาจเห็นหลอดเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ
        
        1.4 ตรวจพบเสียงการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงจากการที่หลอดเลือดถูกกดโดยส่วนนำ หรือพบว่า FHR มีภาวะ variable deceleration
      - ระยะหลังถุงน้ำคร่ำแตก :
        
        2.1 มีเลือดปนออกมากับน้ำคร่ำ
        
        2.2 มีภาวะ fetal distress เพราะเลือดที่ออกมาเป็นเลือดจากทารก
    - - การซักประวัติ
        
        ประวัติถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์คลอด ลักษณะน้ำคร่ำและการดิ้นของทารก
      - การตรวจร่างกาย
        
        พบน้ำคร่ำมีเลือดปน เสียงการเต้นของหัวใจของทารกผิดปกติ ตรวจทางช่องคลอดอาจคลำได้ลักษณะคล้ายหลอดเลือดที่เต้นเข้าจังหวะ (synchronous) กับเสียงการเต้นของหัวใจของทารก เมื่อเอานิ้วกดบริเวณนี้อาจทำให้เสียงหัวใจของทารกเปลี่ยนแปลง ตรวจรกและถุงน้ำคร่ำภายหลังคลอดจะพบรอยฉีกขาดของเส้นเลือดที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารก
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        เป็นการตรวจแยกเม็ดเลือดแดงของทารกกับของมารดาโดยตรวจจากน้ำคร่ำ ด้วยวิธี wight stain ซึ่งเม็ดเลือดแดงของทารกจะมีนิวเคลียส (nucleated red cell) แต่ของมารดาเม็ดเลือดแดงจะไม่มีนิวเคลียส ถ้าตรวจพบลักษณะเม็ดเลือดแดงของทารแสดงว่ามีภาวะ vasa previa
    - - กรณีที่วินิจฉัยได้ก่อนคลอดหรือก่อนถุงน้ำคร่ำแตก จะรักษาโดยการผ่าตัดคลอด
      - กรณีที่วินิจฉัยได้ภายหลังถุงน้ำคร่ำแตก ต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็ว โดยการช่วยคลอดด้วยคีม การผ่าตัดคลอด หรือหากทารกตายในครรภ์แล้วอาจให้คลอดเองทางช่องคลอด และเมื่อเข้าสู่ระยะคลอดทุกครั้งที่ถุงน้ำคร่ำแตกหรือเจาะถุงน้ำคร่ำต้องคำนึงภาวะ vasa previa ด้วยเสมอ โดยเฉพาะในรายที่รกเกาะต่ำและตั้งครรภ์แฝด
    - - อธิบายให้สตรีมีครรภ์และครอบครัวทราบถึงพยาธิสภาพ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นแผนการรักษารวมทั้งการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมเพื่อลดความวิตกกังวลและความร่วมมือในการรักษา
      - ประเมินเสียงการเต้นของหัวใจของทารกอย่างต่อเนื่องด้วยเครื่อง electronic fetal monitor
      - ให้ออกซิเจน 4-5 ลิตร/นาที
      - เตรียมการช่วยคลอดทางช่องคลอด หรือการผ่าตัดคลอดโดยเร็วตามแผนการรักษารวมทั้งเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ต่างๆ ให้พร้อม
      - เตรียมการช่วยเหลือทารกแรกเกิดทันที ทั้งทีมบุคลากร สถานที่ อุปกรณ์และเครื่องมือต่างๆให้พร้อม