Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case เตียง 21 อายุ 13 ปี Dx. Melioidosis - Coggle Diagram
Case เตียง 21 อายุ 13 ปี Dx. Melioidosis
ภาวะสุขภาพ
Chief complaint :<3:
ไข้สูง เจ็บคอ 1 สัปดาห์ ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก กินได้น้อย ขมในคอ
Present illiness :<3:
ไข้ 7 วัน ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามตัว ซีด ไม่เคยตรวจเรื่องซีด
ประวัติการตั้งครรภ์คลอดและการคลอด :<3:
Term BBW 3,800 g ต่อมน้ำเหลืองไม่ดีแต่กำเนิด
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต :<3:
ต่อมน้ำเหลืองไม่ดีแต่กำเนิด เป็นตุ่ม ผื่นแดง บวมบริเวณผิวหนัง
การวินิจฉัยโรค :<3:
ไข้จากเชื้อเมลิออยด์ (โรคเมลิออยด์ (Melioidosis)) เชื้อมีผลต่อหลายอวัยวะและในผู้ป่วยมีผลต่อเม็ดเลือดจึงทำให้ซีด
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว :<3:
มี แม่ พี่สาว ซีด
สรุปอาการก่อนรับผู้ป่วยไว้ในความดูแล :<3:
-ผู้ป่วยเพศชาย เด็กชายอธิพร มีภู อายุ 13 ปี BW: 29 kg Ht: 143 cm BMI= 14.18kg/m2 PR=116/min RR=18/min BP = 90/65mmHg
ไข้สูง เจ็บคอ ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก กินได้น้อย ขมในคอ Hct;25.2% MCV=55 fL.
แพทย์วินิจฉัยแรกรับว่า ติดเชื้อ
ให้ LPRC work up เรื่องซีด
วันที่ 2/07/2566 ผู้ป่วยแจ้งว่า มีไข้ 37.0c เหนื่อย เจ็บคอ
พูดคุยถามตอบได้ มี mild dyspnea HEENT: injected pharynx
วันที่ 3/07/2566 ไข้เริ่มลดลง 36.6C เริ่มกินได้
Scrb Typhus Antibody (Rapid test)/negative
Melioidosis titer 1:320
วันที่ 4/07/2566
กินได้ไม่ถึงครึ่ง กินโจ๊กได้น้อยกว่าครึ่งถ้วย อ่อนเพลียเล็กน้อย ไม่ปวดศรีษะหรือ เวียนศรีษะกินนมแล้วถ่ายเหลว 1 ครั้ง
GA: cachexia
Ceftazidime day3/14
Azithromycin 250 mg ทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนอาหารเย็น
ประวัติการได้รับอาหาร :<3:
อาหารอ่อนย่อยง่าย ทุกมื้อ
ประวัติการรับวัคซีน :<3:
ครบ
การตรวจผลทางห้องปฏิบัติการ
Hb :tada:
ค่าปกติ13.0-18.0g/dL
1/07/2566 9.2g/dL
2/07/2566 8.5g/dL
3/07/2566 10.1g/dL
บ่งบอกปริมาณเม็ดเลือดแดงในร่างกายน้อย อาจเริ่มเกิดภาวะโลหิตจาง (Anemia)
Hct :tada:
ค่าปกติ 39-54%
1/07/2566 30%
2/07/2566 27.7%
3/07/2566 32.3%
ร่างกายได้เกิดสภาวะของโรคโลหิตจาง โดยเฉพาะในกรณีที่ค่า Hematocrit ได้แสดงค่าน้อยกว่าค่า Anemia Cut-off
MCV :tada:
ค่าปกติ 80-100 fL
1/07/2566 58 fL
2/07/2566 58 fL
3/07/2566 61 fL
ร่างกายกำลังมีโรคโลหิตจางอันเนื่องมาจากเซลล์เม็ดเลือดแดงเล็กเกินไป (Microcytic anemia)
MCH :tada:
ค่าปกติ 27-34 pg
1/07/2566 17.7 pg 2/07/2566 17.9 pg
3/07/2566 19 pg
อาจกำลังเกิดโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็กกว่าปกติ (Microcytic anemia)
MCHC :tada:
ค่าปกติ33.0-35.0 g/dL
1/07/2566 30.7 g/dL
2/07/2566 30.7 g/dL
3/07/2566 31.3 g/dL
ร่างกายอาจเกิดสภาวะเม็ดเลือดแดงสีซีด (Hypochromia) ไม่สำแดงสีแดงสดตามปกติ เนื่องจากร่างกายอาจมีความบกพร่องหรือขาดธาตุเหล็ก
Neutrophil :tada:
ค่าปกติ 50-62%
3/07/2566 46%
บ่งบอกถึงร่างกายอาจกำลังขาดแคลนสารอาหารสำคัญบางตัว คือ วิตามินบี 12 (B12) หรือกรดโฟลิค (Folic acid)
Lymphocyte :tada:
ค่าปกติ30 -45%
1/07/2566 23%
2/07/2566 29%
บ่งบอกถึงร่างกายอาจถูกโจมตีโดยไม่รู้ตัวจากเชื้อ HIV/อื่นๆ
3/07/2566 48%
บ่งบอกถึงร่างกายอาจกำลังติด
เชื้อจากบางโรค
Eosinophil :tada:
ค่าปกติ1 – 4%
2/07/2566 0%
บ่งบอกถึงร่างกายอาจอยู่ในสภาวะความเครียดอย่างหนัก ทำให้ต่อมหมวกไตหลั่งฮอร์โมน Corticosteroids ซึ่งสร้างความเสียหายไปทั่วร่างกาย
ข้อวินิจฉัยที่ 2 ขาดสารอาหารManultrition เนื่องจาก มีภาวะโภชนาการต่ำและการบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสม :star:
ข้อมูลสนับสนุน :star:
S= แม่ผู้ป่วยบอกว่าเขาชอบกินอาหารทอด ผัด ต้มจืด
ผู้ป่วยบอกว่า เบื่ออาหาร
O:GA=cachexia ผู้ป่วยน้ำหนักลดมากกว่าร้อยละ 10 ร่วมกับมีภาวะลดลงของกล้ามเนื้อและไขมัน BW: 25 kg Ht: 143 cm
น้ำหนักตามเกณฑ์ส่วนสูง=ผอม
ส่วนสูงตาม เกณฑ์ อายุ= ค่อนข้างเตี้ย
เป้าประสงค์ :star:
ได้รับสารอาหารที่มีประโยชน์และใกล้เคียงกับความต้องการของร่างกาย
ป้องกันอันตรายที่เกิดจากภาวะขาดสารอาหาร
กิจกรรมการพยาบาล :star:
ประเมินอาการขาดสารอาหาร เช่น อาการกล้ามเนืื้้อ แขนขาลีบ ตาซีด
ดูแลความสะอาดของปากและฟันเพื่อเพิ่มความอยากอาหาร
ดูแลให้ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำอย่างถูกต้อง 5% D/Nss 1,000ml rate 60 ml/hr
ประเมินสารน้ำเข้าออกจากร่างกายและชั่งน้ำหนักผู้ป่วยทุกวัน
แนะนำให้รับประทานอาหาร ครั้งละน้อยและเพิ่มจำนวนมื้ออาหารเป็นวันละ 5-6 มื้อและไม่ควรเร่งรีบในการทาน
จัดอาหารให้น่ารับประทานและรับประทานอาหารขณะอุ่นๆ ดูแลให้ได้รับสารอาหารโปรตีนคุณภาพสูง เช่น ปลา ไข่ขาว
ถ้าเบื่ออาหารโรงพยาบาลอาจให้ผู้ป่วยเลือกอาหารเองหรือแนะนำผู้ปกครองนำอาหารมาเองได้เลยไม่ขัดกับโรคที่เป็น
แนะนำให้รับประทานอาหารที่สะอาดสุกใหม่และมีประโยชน์โดยเฉพาะอาหารโปรตีน ผักและผลไม้ในปริมาณที่เพียงพอ และงดนม Lactose Free
การประเมินผล :star:
ผู้ป่วยมีความอยากอาหารมากขึ้นทุกมื้อ น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 1 kg
การตรวจร่างกาย
ผิวหนัง
ผิวหนังมีรอยด่างขาว และแผลบริเวณคอ แขน ขา
ข้อวินิจฉัยที่ 1
มีการติดเชื้อในร่างกายเนื่องจากมีภูมิคุ้มกันต่ำ :smiley:
ข้อมูลสนับสนุน :smiley:
S: แม่ผู้ป่วยบอกว่าก่อนเข้าโรงพยาบาลไข้สูง ซีด มีหายใจเหนื่อยหอบ (มีการพ่นยาทุก 4 ชั่วโมง ในวันที่ 2/07/2565)
และค่า O2 satไม่ดี มีเลือดจาง และแรกเกิดน้องมีต่อมน้ำเหลืองไม่ดี เป็นตุ่มเล็กๆ ไม่มีแผลหรือผื่นตามตัว
O: 2/7/66 ไข้จากสาเหตุ Anemia
มีการตรวจหาโรคที่มาจากไข้ ได้แก่ covid dengue ไข้หวัดใหญ่ แต่ผลเป็น negative
HEENT:injected pharjnx
Neutrophil 46%
Lymphocyte 48%
Eosinophil 0%
เป้าประสงค์ :smiley:
ไม่มีการติดเชื้อในร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล :smiley:
-ประเมินอาการติดเชื้อไข้เมลิออยด์ (Melioidosis) มีไข้สูง ไอ ปวดหัว เจ็บหน้าอก ปวดกล้ามเนื้อ อาจมีแผล ตามเท้า ฝีหรือ หนอง ที่ผิวหนังหรือตามร่างกายเหมือนอาการติดเชื้อ หากพบการติดเชื้อในอวัยวะภายในอื่นๆ เช่นปอด ตับ ม้าม ไตไปจนถึงการติดเชื้อและเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว
-ดูแลให้ยาCeftaziDIME 1.5 gm ทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง และประเมินอาการข้างเคียงเช่น รู้สึกปวดบริเวณที่ฉีดยา ผิวหนังบวมแดงหรือมีเลือดออก (Phlebitis) ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน การรับรสเปลี่ยนไป เหมือนมีโลหะอยู่ในปาก ถ่ายปนเลือด ปวดเกร็งบริเวณท้อง มีไข้ขึ้นในระหว่างการรักษาด้วยยา หายใจหรือกลืนอาหารได้ลำบาก เสียงแหบ เจ็บคอ การรับรสผิดปกติ
-หากเกิดอาการที่สงสัยว่าอาจแพ้ยา เช่น ผื่นแดง ลมพิษ บวมที่ใบหน้า เปลือกตา ริมฝีปาก ควรแจ้งแพทย์ทันที
-บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงและสังเกตอาการผิดปกติต่างๆเพื่อประเมินภาวะติดเชื้อในร่างกาย
ดูแลให้ผู้ปกครองช่วยเหลือกิจกรรม ในชีวิตประจำวัน
ดูแลความสะอาดของผิวหนังอย่าให้ชื้นแฉะ ตัดเล็บให้สั้นเพื่อป้องกันการเกิดแผลจากการเกา
ดูแลความสะอาดของปากฟันโดยเฉพาะหลังอาหารและก่อนนอนเพื่อป้องกัน การเกิดการติดเชื้อทางเดิน หายใจและการเกิดแผลในปาก
จัดสภาพแวดล้อมตัวผู้ป่วยให้สะอาด เช่น เตียง ที่นอน ผ้าปูเตียง ปลอกหมอน รวมทั้งดูแลของใช้ให้สะอาด และมีเท่าที่จำเป็น
ทำความสะอาด หลังการขับถ่ายปัสสาวะ,อุจจาระทุกครั้งดูแลอย่าให้เปียกชื้นและ หมักหมม
การประเมินผล :smiley:
ไม่มีไข้ไม่มีอาการหรืออาการแสดงของการติดเชื้อ
เก็บสิ่งส่งตรวจตามแผนการรักษาและติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ข้อวินิจฉัยที่ 3 เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุเนื่องจากความเข้มข้นเม็ดเลือดแดงต่ำ
ข้อมูลสนับสนุน
O: Hb: 10.1 g/dL
Hct: 32.3% (Ref 39.0-54.0%)
MCV=61 fL.
MCH 19 pg (Ref 27-34 pg)
S: -
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ และบันทึกทุก 4 ชั่วโมง
ให้ได้รับเลือด และส่วนประกอบของเลือดตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับยาปฏิชีวนะอย่างถูกต้องตามแผนการรักษาและสังเกตอาการข้างเคียงของยา
ดูแลให้หม้อนอนเมื่อผู้ป่วยต้องการขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะและทำความสะอาด อวัยวะสืบพันธุ์หลังการ ขับถ่ายทุกครั้ง
จัดแก้วน้ำและเครื่องใช้ต่างๆ ที่ผู้ป่วยใช้บ่อยๆไว้ด้านที่ผู้ป่วยสามารถติดเองได้สะดวก เพื่อผู้ป่วยจะได้ไม่ต้องเอื้อมหยิบของใช้ป้องกันการตกเตียง
แนะนำผู้ป่วยและญาติให้สังเกตอาการผิดปกติที่เกิดจากภาวะโลหิตจาง ได้แก่ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ไม่มีแรง เวียนศีรษะ หายใจตื้น หอบ ง่วงซึม หัวใจเต้นเร็ว ให้รีบปรึกษาแพทย์หรือพยาบาล
เป้าประสงค์
ผู้ป่วยมีความอยากอาหารมากขึ้นทุกมื้อ น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 1 kg