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Mr L (84 ans) entré le 12/07/23 pour décompensation respiratoire sur BPCO…
Mr L (84 ans) entré le 12/07/23 pour décompensation respiratoire sur BPCO avec surinfection pulmonaire en service de médecine (J-7)
Caractéristiques:
Psychique: Cohérent, calme
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Service de Médecine, le 18 juillet 2023
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Vit avec sa femme au domicile dans un appartement au 2e étage avec ascenseur
3 enfants dans la région et 7 petits enfants
Ancien agent télécom à la retraite
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Antécédents et allergie
2 embolies pulmonaires traité par AOD, B-bloquant; RAS à ce jour
Glaucome traité par 2 collyres antiglaucomateux, RAS à ce jour
HTA traité par 3 antihypertenseurs, cependant 1 antihypertenseur stoppé le 14/07 car patient hypotendu pendant 3 jours consécutifs, à ce jour normalisation de la tension
BPCO, tabagisme sevré en 1998
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Résection prostatique sur hypertrophie traitée par antispasmodique urinaire, à ce jour incontinence partielle
Polymédication traitée par IPP, à ce jour pas de douleur gastrique
Parcours patient
Urgence le 12/07
Adressé par son médecin traitant pour surinfection bronchique avec AEG, asthénique depuis 1 semaine avec majoration de la dyspnée et des expectorations avec hyperthermie
--> BS: CRP élevée
--> Hémocultures: négative
--> Gazométrie: qui montre hypocapnie
--> ECG :RAS
--> TDM pulmonaire: épanchement pleural droit associé à une condensation pulmonaire à type atelectasique du lobe supérieur
TT: Mise sous AIS + ATB+ aérosol
Service de médecine le 12/07 - Synthèse hospitalisation
BS montre déshydratation, sd inflammatoire stable + Examen clinique: pas de signe de détresse respiratoire, toux grasse productive
--> Poursuite de l'antibiothérapie, oxygénothérapie et aérosol
HypoTA à 97/50 mmHg
--> Antihypertenseur non donné, modification prescription médicale en si besoin, tension qui s'est normalisé par la suite
--> BS du 15/07 Sd inflammatoire persistant
Domaine médical:
Risque infectieux en lien avec le cathéter posé le 15/07, à ce jour pas de rougeur, T° 36°
Dénutrition traitée par crème hyperprotéiné; à ce jour albuminémie à 18,05, peu d'appétit
Surinfection pulmonaire sur BPCO traitée par aérosolisation, antibiothérapie IV, à ce jour saturation 91% bien supporté, asthénique, toux productive
BPCO traité par bronchodilatateur longue durée, oxygénothérapie 2L/mn
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Risque de déshydratation traité par perfusion polyionique, à ce jour pas de pli cutanée, tendance aux lèvres sèches, stimulation ++ à l'hydratation
Devenir patient:
Moyen/ Long terme: Retour à domicile, surveillance pulmonaire
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Domaine IDE:
Aide partielle à la toilette lié à son asthénie se manifestant par des difficultés à réaliser sa toilette
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Perturbation des interactions sociales lié à son asthénie se manifestant par une difficulté dans l'élocution