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Tut 04 - MD 401 Osteoartrite e DDx, Causas de dor na OA, Tratamento de …
Tut 04 - MD 401
Osteoartrite e DDx
Introdução
Definição
doença inflamatória degenerativa c/ progressão lenta e persistente afetando as articulações como um todo
A osteoartrite (OA) é a forma
mais comum de artrite
surge da
interação
fatores
biológicos
genéticos, inflamatórios, metabólicos,
hormonais e envelhecimento
fatores
mecânicos
traumas, displasias, obesidade,
maus alinhamentos, perda da propriocepção
processo degenerativo
articular progressivo
perda do equilíbrio (degradação
-> síntese) da cartilagem articular
doença de toda
a articulação
estruturas
afetadas
cartilagem articular, o osso subcondral, a sinóvia, os ligamentos, os meniscos dos joelhos e também os músculos
perda da integridade
estrutural e fisiológica
da cartilagem
Epidemiologia
AO afeta 3,5%
da pop geral
aprox. 10% da pop
acima dos 60 anos
incapacidade
e absenteísmo
de acordo
com o INSS
Doença
osteoarticulares
ocupam o 3º lugar
incapacidade laborativa
doença
manifesta
prevalência
aumenta c/
a idade !
incomum < 40
frequente > 60
após 75 -> 85%
das pessoas
tem evidências
radiográfica de OA
no Brasil a
prevalência
é 16%
acomete ambos
os sexos igualmente
até os 40 anos
após os
50 anos
predominante
no sexo feminino
Principal causa de
prótese de quadril
e joelho no mundo
incidência
OA joelho
164-240 casos/
100 mil hab/ano
incidência
OA quadris
47,3 - 88 casos/
100mil hab/ano
Características
OA é caracterizada
como uma síndrome
na qual há perda quali e
quantitativa da cartilagem articular
acarreta uma remodelação
óssea hipertrófica local e uma
inflamação secundária
obrigatória a
presença de dor
geralmente não está
presente no estágio subclínico
ponto de vista
fisiopatológico
OA define-se como uma
insuficiência da
cartilagem articular
com predomínio da
degradação sobre a síntese
evolui
com
inflamação local,
proliferação sinovial,
enfraquecimento global
de musc e ligamentos
articulações
acometidas
quadril e
joelhos
Mãos
predileção pelas interfalangeanas distais, proximais e da base do polegar
coluna cervical
e da lombar
primeiras
metatarsofalangeanas.
Fator de
risco
idade
avançada
principal fator de risco
geral para a doença
formação de colágeno com pior
qualidade e menor elasticidade
com a idade os condrócitos
tornam-se menos funcionais
produzem menos
proteoglicanos
aumento da relação
sulfato de condroitina 6/
sulfato de condroitina 4
diminuição da densidade
de glicosaminoglicanos
carga mecânica aumenta
sobre a articulação
perda da
propriocepção
instabilidade articular por
déficit muscolotendíneas
Sexo
feminino
especialmente quando falamos
de OA de mãos e joelho
osteoartrite de quadril é mais comum
no sexo masculino até os 50 anos
etnia
em negros, a OA de
joelhos é mais grave
Predisposição
genética
OA nodal de mãos com formação dos
nódulos de Heberden e Bouchard
apresenta risco de 2-3x maior
entre parentes de primeiro grau
nódulos de Heberden estão
associados ao HLA-B18, HLA-B8 e A1
obesidade
aumento da % de desenvolver OA
por efeito de carga e/ou inflamação
maior produção de adiponectinas
(citocinas pró-inflamatórias)
principal fator de
risco modificável.
indivíduos com IMC entre 30-25 apresentam
4 a 4,8 x risco para OA no joelho
Alterações
mecânicas
presença de deformidades
varo ou valgo, displasia de quadril
traumas com posterior
consolidação viciosa
anormalidades
do quadril
deslocamento congênito,
Legg-Perthes, epifisiólise
da cabeça femural,
displasia acetabular
podem aumentar a carga sobre
a cartilagem e contribuir para a OA
Fisiopatologia
Cartilagem
normal
tecido diferenciado
constituído de:
MEC, condrócitos
e condroblastos
matriz
cartilaginosa
composição
rede de
proteoglicanos
constituídos de
agrupamentos
de
agrecanos
moléculas ligadas
a ácido hialurônico
aos agrecanos ligam-se
os
glicosaminoglicanos
predominam na
cartilagem hialina
sulfato de condroitina
e o sulfato de queratano
hidrofílicas
açucares
complexos
glicosaminoglicanos
rede de
colágeno
exerce função de
resistência/compactação
colágeno tipo II (90%)
é o mais importante
colágeno VI, XI, IX
compõe o restante
98-99%
Osteoartrite
desbalanço entre
a síntese e
degradação
da cartilagem
Condrócito
executor e controlador
do tunover da cartilagem
produz enzimas que degradam
colágeno e proteoglicanos
assim como sintetiza moléculas
necessárias a constituição da cartilagem
regula mediadores
pró-catabólicos
(citocinas) e
pró-anabólicos
(fat de cresc)
Atividade
catabólica
decorre da ação da
IL-1 e do TNF-alfa
sintetizados pelos condrócitos
e membrana sinovial
Na OA estas enzimas
estão aumentadas
também de seus
receptores
Condrócitos aumentam a
síntese de proteoglicanos
mas também liberam mais
enzimas que promovem degradação
ações da
IL-1 e TNF-a
diminuem a síntese
de elementos da matriz
ou modificam o padrão
normal de sua produção
IL-1 age sobre
o condrócito
suprime a produção
do colágeno II e IX
aumenta a produção
de colágeno I e III
gera uma matriz impropriamente
reparada e agrava a OA
alterações
morfológicas
inicialmente
ondulações e perda da
continuidade da cartilagem
fibrilações
e erosões
perda progressiva
de espessura
Ocorre fissura e quebra da
cartilagem com tentativa de reparo
consequente
osso subcondral fica
exposto a cargas anormais
qual a resposta
do tecido ósseo?
hipertrofia e metaplasia
óssea encondral
leva a formação de exostoses
marginais:
os osteófitos
o que são?
1 more item...
esclerose subcondral
e osteófitos
progressão
da lesão
fragmentos da
cartilagem destacam-se
são fagocitados pelas
clls da memb. sinovial
isto provoca inflamação sinovial e liberação
de citocina e enzimas proteolíticas
enzimas de degradação quebram os proteoglicanos mais rápido que o condrócito consegue produzir
fases finais
do processo
artrósico
hidratação das
cartilagens diminui
depleção dos
proteoglicanos
morte dos
condrócitos
areas acelulares
na cartilagem
Classificação
Primária
(idiopática)
quando não existem
fatores predisponentes
identificáveis
comumente
poliarticular
Secundária
decorre de agentes
locais ou sistêmicos
modificam as características
biomecânicas da cartilagem
favorecendo
a OA
Exemplos
Pós-traumática (fraturas)
Congênita (Legg-Calvé-Perthes)
Fatores mecânicos
(deformidade em valgo/varo)
Doenças por cristais
(gota, CPPD, hidroxiapatita)
Doenças
metabólicas
(hemocromatose, ocronose,
hemoglobinopatias, doença de Gaucher)
geralmente há
envolvimento
de poucas
articulações
mas frequente
naquelas que
suportam carga
joelhos, coxofemurais
e coluna vertebral
Tanto a 1º
como a 2º
podem ocorrer
o modo
localizado
restrita a 1 ou 2
grupos articulares
generalizado
envolve 3 ou mais
grupos articulares
Manifestações
Clínicas
sintomatologia
principal
sintoma
dor
articular
incialmente
inconstante e de
fraca intensidade
posteriormente
torna-se contínua
e difusa
Dor
protocinética
aparece com
movimento
melhora
c/ repouso
OBS
Permite diferenciar da
AR -> dor inflamatória
1 more item...
outros
sintomas
rigidez
matinal
efêmera
< 15 min
dissociação
dor e o grau
de lesão dos
tecidos
articulares
Exame
físico
achados
dor à
palpação/
mobilização
creptação aos
movimentos
alargamento
articular de
consistência
óssea
calor local
sinais
inflamatórios
derrame
articular
comprometimento
muscolotendíneo
Sensação de click
ou instabilidade
(lesão meniscal)
evolução
mais grave
redução da
amplitude de
movimento
podendo gerar
anquilose
presença
de nódulos
Heberden
Interfalangiana
distal
Bouchard
Interfalangiana
proximal
OA de
mãos nodal
caracterizada
aumento de volume nas
interfalangeanas distais e proximais
ou seja
nódulos
correspondem à hipertrofia
óssea lateral e dorsal
OA erosiva
(ou nodal erosiva)
aparece de forma aguda,
dolorosa e simétrica
comprometendo
predominantemente
as IFP e as IFD
mais comum no sexo feminino, período climatérico, com componente familiar frequente
quadro clínico
é heterogêneo
variando
de acordo
articulação
comprometida
duração e
gravidade
Diagnóstico
É CLÍNICO!
Baseia-se na clínica
e é sustentado por
avaliação de imagem
dor é um sintoma
obrigatório!!!
Exames
complementares
Radiografia
simples
exame complementar
mais utilizado
alterações
características
redução e desalinhamento
do espaço articular
aumento da densidade
óssea subcondral
esclerose óssea
subcondral
osteófitos
cistos e erosões
ósseas
circundados por osso
c/ densidade normal
perda total do
espaço articular
RNM
mais sensível em mostrar
alterações precoces
geralmente não
altera a orientação
da conduta
mostra
edema de osso subcondral,
alterações meniscais,
derrame articular
indicação
necessidade de maior
avaliação da articulação
avaliação de DDx
lesões tumorais
Articulações
acometidas
Joelhos
sintoma/sinais
característico
dor
protocinética
piora à
flexão
LAM
creptação
articular
evolução
da OA
Deformidade em
geno Varo e Valgo
Mãos
mais frequente
nas mulheres
forte fator
genético
articulações
.+ afetadas
ordem de
frequência
IFD, rizartrose
e as IFP
nodulações na
lateral e dorso
1 more item...
Quadril
mais frequente
em homens
podendo ser
uni ou bilateral
Coluna
Vertebral
dor de caráter
mecânico
melhora c/
repouso
presença de espasmo
musc. paravertebral
radiografia
evidencia osteofitos
em art. sob compressão
tipos de
dor
dor à flexão
comprometimento
dos discos intervert
dor à extensão
compromentimento
das art. interapofisárias
disco-osteofitários
pode provocar síndrome da
estenose do canal vertebral
perfil: idoso, dor mecânica, piora à
extensão e claudicação neurogênica
Hiperostose senil
anquilosante
Doença de
Forestier
caracteriza-se
1 more item...
Tratamento
objetivos
do tto
alívio sintomático e
melhora da mobilidade
Não farmacológico
evitar situações
de agravamento
Fatores desencadeantes
e agravantes
perda de
peso
medida
principal
dieta
adequada
impacta diretamente
na queixa de dor do pct
exercício
físico/repouso
fortalecimento
muscular
reduz o esforço em
tendões e ligamentos
consequentemente
reduz
sobrecarga à cartilagem
e ao osso subcondral
prevenir o dano
às articulações
Órteses
palmilhas ou
auxiliadores de marcha
utilizados com
o intuito
melhora de
mobilidade e equilíbrio
contribuírem para
redução de quedas e fraturas
bengalas podem reduzir em até
60% a carga do membro afetado
Fitas adesivas ou joelheiras fenestradas
ajudam em instabilidade patelar
procedimento
inicial
identificação dos
fatores de risco
agir sobre
esses fatores
Farmacológico
nenhuma medicação
ainda é capaz de
alterar progressão
da doença.
Medicações
intra-articulares (IA)
Corticosteroides
Ácido hialurônico
Medicações
tópicas
AINEs
Fármacos sintomáticos
de ação rápida
AINEs, Analgésico
comum e opióides
Fármacos sintomáticos
de ação rápida
Sulfato de condroitina
Sulfato de glicosamina
Diacerína
hidroxicloroquina
não existe uma
duração prévia
estipulada ao tto
Causas de dor
na OA
cartilagem
é anueral!
inflamação
sinovial
bursas causadas
pela fagocitose
de fragmentos
osteocartilaginosos
ativação química
de nociceptores
pela sinóvia
e tecidos
periarticulares
distensão da
cápsula articular
osteófitos que
causam elevação
do periósteo
compressão
nervosa pela
distensão
inflamatória
Estresse
psicológico
Tratamento de
acordo com o sítio
Mão
AINE oral e tópico
Corticoide IA
Paracetamol, tramadol, Duloxetina
Condroitina
Joelho
AINE oral, AINE tópico,
Corticoide IA
Paracetamol, tramadol,
Duloxetina
Capsaicina
tópica
Quadril
AINE oral
paracetamol, tramadol,
Duloxetina
Corticoide IA
De acordo com o Colégio
Americano de Reumatologia
Articulações
afetadas na OA
Típicas
IFD/IFP
Rizartrose
(1ª carpometacárpica)
Acromioclavicular
Quadril
Joelhos
1º MTF do pé
Coluna
Atípicas
Punhos
Cotovelos
Ombro
(glenoumeral)
Tornozelo
MCF
Demais MTF
dos pés (2ª a 5ª)
exercícios
na água
geralmente mais
bem tolerados
capazes de
aliviar a dor
ampliam a mobilidade
e fortalecem os músculos
sulfato de glicosamina +
sulfato de condroitina
age inibindo a
síntese de IL-1
Apresentação
Pó (sachê) 1,5g + 1,2g
capsula 500mg/400mg
Dose: 1 sachê/dia dissolver em 1
copo de água ou 01 cp de 8/8hrs
Condrorflex
OBS
apenas 40% dos
pcts com alteração
marcante na radiografia
apresentam dor
dissociação
clínca-radiológica
Duloxetina
relacionada à modulação das
vias inibitórias da dor endógena
através da inibição seletiva da
recaptação de nora e serotonina
Apresentação: 30 mg e 60 mg
Dose: 60 mg VO 1x ao dia
Diacerina
age reduzindo a síntese de
interleucina 1Be de metaloproteases
elevando a produção de
colágeno e proteoglicanos
Viscossuplementação
com ac. hialurônico
efeito estimulador na produção
de novo ac. hialurônico pela
própria articulação
apresentação
comercial
20-25 mg, 3 a 5 aplicações
intraarticulares (semanais)
Capsaicina
tópica
faz a dessensibilização
dos axônios sensoriais
dose de 25 mg/g,
3-4x/dia