Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Sepsis - Coggle Diagram
Sepsis
ข้อมูลผู้ป่วย
นางสำรวย น อายุ81ปี เพศหญิง เชื้อชาติ:ไทย สัญชาติ:ไทย ศาสนา:พุทธ
เตียง8 หอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง
โรคประจำตัว
โรคความดันโลหิตสูง
การรักษา
รักษาความดันโลหิตสูง
ยาขับปัสสาวะกลุ่มไธอะไซด์ไดยูเรติก
ยาลดความดันโลหิตกลุ่ม ACE inhibitors
ยากลุ่ม angiotensin-II receptor antagonists
ยาต้านแคลเซียม
อาการแสดง
ภาวะความดันโลหิตสูง (Hypertension) เป็นภาวะที่พบบ่อย บางรายอาจมีภาวะดังกล่าวนานหลายปีโดยไม่แสดงอาการ อย่างไรก็ตามแม้จะไม่แสดงอาการ แต่สร้างความเสียหายต่อหลอดเลือดและหัวใจ ซึ่งสามารถตรวจพบความเสียหายเหล่านี้ได้ ความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้จะเพิ่มความเสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพเรื้อรังอื่น ๆ เช่น หัวใจวายและโรคหลอดเลือดสมอง ทั้งนี้ ภาวะความดันโลหิตสูงมักจะพัฒนาต่อเนื่องในช่วงหลายปีและสามารถเกิดขึ้นได้กับทุกเพศ ทุกวัย
โดยทั่วไปภาวะความดันโลหิตสูงมักไม่มีสัญญาณหรืออาการใด ๆ แม้ว่าค่าความดันโลหิตจะอยู่ในระดับที่สูงเกินปกติ บางรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูงอาจมีอาการปวดศีรษะ หายใจถี่ หรือมีเลือดกำเดาไหล อย่างไรก็ตามอาการเหล่านี้มักไม่แสดงจนกว่าภาวะความดันโลหิตจะอยู่ในขั้นรุนแรง
โรคเบาหวาน
อาการและอาการแสดง
ปัสสาวะบ่อย โดยเฉพาะต้องตื่นมาปัสสาวะตอนกลางคืน
หิวน้ำบ่อย
หิวบ่อย รับประทานจุ แต่น้ำหนักลด
ผิวแห้ง
เป็นแผลแล้วหายยาก
ตาพร่ามัว
ชาบริเวณปลายมือปลายเท้า
หย่อนสมรรถภาพทางเพศ
การรักษาการ
การรักษาโรคเบาหวาน
การรักษาโรคเบาหวาน เป็นการรักษาที่ต้องอาศัยความร่วมมือทั้งจากแพทย์ พยาบาล โภชนากร และ ที่สำคัญที่สุดคือตัวผู้ป่วยเอง ผู้ป่วยต้องตระหนักถึงความสำคัญของการรักษา โดยต้องเข้าใจก่อนว่า โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่สามารถควบคุมให้อยู่ในเกณฑ์ที่ใกล้เคียงปกติที่สุดได้ ผู้ป่วยเบาหวานสามารถใช้ชีวิตประจำวันและทำกิจกรรมต่าง ๆ รวมถึงทำงานประจำได้ตามปกติหากแต่ต้องควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติโดยการควบคุมอาหาร ออกกำลังกาย และใช้ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด รวมทั้งติดตามการรักษาอย่างสม่ำเสมอ ก็จะช่วยลดโอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่กล่าวมาแล้วข้างต้นได้มาก
การควบคุมอาหาร
การออกกำลังกาย
การใช้ยา
ไขมันในเลือดสูง
อาการและอาการแสดง
– ปื้นเหลืองที่ผิวหนัง มีลักษณะเป็นปื้นหนา โดยตรงกลางมีสีเหลือง ส่วนฐานของเม็ดพุพองนี้จะมีลักษณะสีแดง จะพบเมื่อไตรกลีเซอร์ไรด์สูงอย่างมาก จุดที่เกิด เช่น หนังตา ข้อศอก เข่า ฝ่ามือ
– ระบบประสาททำงานผิดปกติ ผู้ป่วยบางรายมีอาการดินโซเซ และกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง
– ปวดข้อ แขน ขา ตึง เหยียดได้ไม่ถนัด
การรักษา
เน้นการบริโภคอาหารประเภท ผัก ผลไม้ ธัญพืช และแหล่งโปรตีนที่ดีต่อสุขภาพ จำพวกผลิตภัณฑ์จากนมไขมันต่ำ เนื้อสัตว์ปีกไขมันต่ำ (ไม่กินหนัง) ปลา และถั่ว ผู้ที่มีน้ำหนักเกิน ควรควบคุมอาหารและออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอให้ได้อย่างน้อย 3-4 ครั้ง/สัปดาห์ แต่ละครั้งประมาณ 40 นาทีขึ้นไป
ประวัตการเจ็บป่วยปัจจุบัน:
นั่งซึม พูดไม่รู้เรื่อง ไม่มีแรง ปากเบี้ยวหน้าเบี้ยว ไม่มีสติ ซักเกร็ง ไม่สามารถทำตามคำสั่งได้
มีไข้ตัวร้อน
อาการและอาการแสดง
สัญญาณและอาการของการติดเชื้อในกระแสเลือด
มีไข้ ซึมลง หรือสับสน หายใจเร็ว ร่วมกับความดันต่ำกว่า 90 หรือในผู้ป่วยที่มีโรคความดันสูง ความดันลดต่ำลงกว่าปกติมากอัตราการหายใจเท่ากับหรือเร็วกว่า 20 ครั้งต่อนาทีสัญญาณและอาการของภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือด
ภาวะช็อกอาจเกิดขึ้นในกรณที่ความดันโลหิตต่ำลงมาก ทำให้เลือดไหลเวียนไปที่ระบบต่าง ๆ ลดลง เกิดภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ หากอาการรุนแรงขึ้นเรื่อย ๆ อาจจะนำไปสู่การเสียชีวิตได้
การรักษา
1.การให้ยาปฏิชีวนะฆ่เชื้อแบคที่เรียในระหวางที่รอการเพาะเชื้อจากอวัยวะที่ติดเชื้อหรือจากกระแสเลือตแพทย์จะเริ่มใหยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดโดยครอบคลุมเชื้อที่น่าจะเป็นสาเหตุซึ่งเมื่อผลการเพาะเชื้อสามารถระบุชนิดเชื้อและความไวของเชื้อต่อชนิดยาปฏิชีวนะได้แล้วแพทย์ก็จะเปลี่ยนชนิดยาให้เหมาะสมต่อไป
2.การกำจัดต้นเหตุที่มีการติดเชื้อ เช่น การตัดอวัยวะที่เน่าตายการระบายหนองออกจาก
โพรงไชนัส โพรงเยื่อหุ้มปอด ช่องท้อง เป็นต้น
3.การรักษาประคับประคองตามอาการ ด้แก่ การให้ยาลดข้ การให้สารน้ำทางหลอดเลือตให้เพียงพอ การให้ออกซิเจน การแก้ไขระตับเกลือแร่ต่างๆ ในเลือตที่ผิตปกติ
-
พยาธิสภาพ
การติดเชื้อที่เกิดจากกระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นอย่างรุนแรงและต่อเนื่อง ในระยะแรกร่างกายจะอยู่ในภาวะ Hypodynamic state โดยจะมีการขยายตัวของหลอดเลือดส่วนปลายส่งผลให้ร่างกายขาดสารน้ำที่จะให้ระบบไหลเวียงโลหิตนำไปสูบฉีด (hypovolemia) ประกอบกับการทำงานของหัวใจที่
แย่ลง เป็นผลจาก cyto kines ต่างๆที่ถูกหลั่งออกมาจากเซลล์เม็ดเลือดขาวและกระบวนการอักเสบที่มีอยู่ ทำให้ปริมาณของออกซิเจนที่ถูกขนส่งไปยังเนื้อเยื่อตางๆลดลง
การพัฒนาเข้าสู่ ภาวะอาการขั้นรุนแรง
Septicemia คือภาวะการติดเชื้อในกระแสโลหิตซึ่งเกิดจากเชื้อแบคที่เรีย โดยผู้ป่วยติดเชื้อแบคทีเรียที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย จากนั้นเชื้อแบคทีเรียซึมเข้าสู่กระแสเลือด หากไม่ได้รับการรักษาทันที อาจอักเสบทั่วร่างกายSeptic shock เป็นภาวะอาการที่มักเกิดหลังการติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งส่งผลให้ร่างกายมีระดับความดัน โลหิตลดต่ำผิดปกติจนเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ได้ไม่เพียงพอ ทำให้อวัยวะทำงานลดลงหรือทำงานผิดปกติ และอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้
การวินิจฉัยโรค
1.มีภาวะการอักเสบของร่างกาย (Systemic
Inflammatory Response Syndrome: SIRS) โดยมีมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ใน 4 ข้อต่อไปนี้อุณหภูมิร่างกาย 2 38 องศาเซลเชียส หรือ < 36 องศาเซลเซียสอัตราการเต้นของหัวใจ > 90 ครั้งต่อนาที
อัตราการหายใจ > 20 ครั้งต่อนาทีหรือ PaCO2 s 32 มิลลิเมตรปรอทWhite blood cell count 2 12,000 ลูกบาศก์มิลลิเมตร หรือ s 4,000
ลูกบาศก์มิลลิเมตร
2.มีแหล่งของการติดเชื้อให้เห็นชัดเจนเช่น ปอดอักเสบ ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ติดเชื้อในช่องท้อง หรือติดเชื้อที่สมอง เป็นต้น
3.ร่วมกับมีภาวะของการได้รับออกซิเจนหรือเลือด
ไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆไม่เพียงพอ ข้อใดข้อหนึ่งดังต่อ
ไปนี้Systolic blood pressure < 90 มิลลิมตรปรอท หรือลดลงจากระดับความตันปกติของผู้ป่วยเกิน 40 มิลลเมตรปรอทUrine output < 0.5 มิลลิเมตรต่อกิโลกรัมต่ชั่วโมงUnexplainedmetabolicacidosis คืe pH < 7.3, blood lactate z 4มิลลิโมลต่อลิตร
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด sepsis
การมีโรคประจำตัว เช่น โรคเบาหวาน โรคของเม็ดเลือดขาวบางชนิด(เม็ดเลือดขาวมีหลายชนิด) โรคตับแข็ง โรคภูมิคุ้มกันต้านทานของร่างกายบกพร่องชนิดต่างๆ เช่น ติดเชื้อเอชไอวี (HIV) ซึ่งโรคประจำตัวเหล่านี้จะทำให้ ระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรคทำงานได้ไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอในการต่อสู้กับเชื้อโรคต่างๆที่เข้าสู่ร่างกาย
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อมูลสนับสนุน
1.เสี่ยงต่อภาวะพร่อง
-เพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจนเพิ่ม
1 ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
1.เพื่อประเมินภาวะพร่อง
1 ผู้ป่วยไม่มีภาวะหายใจเหนื่อย
ออกซิเจนเนื่องจาก
ประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยน
โดยประเมินลักษณะและอัตราการ
ออกชิเจนในผู้ป่วย
หอบ
ประสิทธิภาพให้การ
หายใจ เช่น หายใจลำบาก หาย
2.เพื่อประเมินประสิทธิภาพการ
2.เพื่อประเมินประสิทธิภาพการทำ
แลกเปลี่ยนก๊ชลดลง
เกณฑ์การประเมิน
เ.ผู้ป่วยไม่มีภาวะหายใจเหนื่อยหอบ
ใจหอบเร็ว ชีพจรเบาเร็ว ประเมิน
ทำงานของเครื่องช่วยหายใจให้
2.อัตราการหายใจ 22 ครั้งนาที
ข้อมูลสนับสนุน
2.อัตราการหายใจ16-20ครั้งนาที
อาการแสดงทางด้านร่างกายคือ
ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ
3.นอนราบได้ ฟังเสียงปอดปกติ
ระ ผู้ป่วยมีอาการหายใจ
3.นอนราบได้ ฟังเสียงปอดปกติไม่มี
ปีกจมูกบาน หน้าอกปุ้ม กระสับ กระส่าย
3.เพื่อประเมินภาวะพร่อง
ไม่มีเสียง crepitation
เหนื่อยหอบ
เสียง
2 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตาม
ออกซิเจเมื่อมีออกซิเจนใน
4.capilary refill
0: on mask with bag
Crepitation
แผนการรักษา คือ On mask with bag
10LPM T 37.6 C Keep
ร่างกายน้อยร่างกายจะมีการปรับ
กลับมาเป็นสีชมพูภายใน
10LPM (7-06-2566)
4.Capilay refllกลับมาเป็นสีชมพู
โดยความดัน โลหิตจะสูงขึ้น
2วินาที
Vital signs (7-06-2566)
ภายใน
RR 16 - 20 ครั้ง/นาที 02 sat 2 95%
4.เพื่อเพิ่มพื้นที่ในการยืดขยาย
T=37.6 องศา
2วินาที
3.สังเกตุการหายใจ เสียงหายใจและ
ของปอด ส่งผลให้อากาศเข้ามา
P-130ครั้งนาที
ลักษณะการเคลื่อนไหวของทรวงอกของ
ในปอดได้มากขึ้น
RR-20 ครั้งต่อนาที
ผู้ป่วย
ร.เพื่อดูระบบไหลเวียนของเส้น
BP=164/120 mmhg
4.จัดท่านอนศรียะสูง ท่า
เลือดฝอยที่บริเวณปลายมือปลาย
02 sat 97
fowler'sposition
เท้า
5.ประเมิucapilary refill time
-
ข้อวินิจฉัยทางการ
พยาบาล/ข้อมูล
วัตถุประสงค์ทางการ
กิจกรรมการพยาบาล
สนับสนุน
พยาบาล/เกณฑ์การประเมิน
เหตุผลการพยาบาล
ประเมินผล
2.เสี่ยงต่อการเกิด
-ผู้ป้วยปลอดภัย ไม่เกิดอุบัติเหตุ
1.ประเมินความเสี่ยงการเกิด
-เพื่อประเมินการเกิดอุบัติเหตุ
-ผู้ป่วยปลอดภัยไม่เกิดอุบัติเหตุ
อุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม
พลัดตกหรือหกล้ม
-ผู้ป่วยไม่มีบาดแผล รอยช้ำตาม
อุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม
เนื่องจากช่วยเหลือ
-ผู้ป่วยไม่มีบาดแผลตามร่างกาย
2.ตรวจสอบความแข็งแรงของ
-เพื่อป้องกันการตกเตียงขณะรอ
ร่างกาย
ตนเองได้น้อย
-ผู้ป่วยไม่ตกเตียง
ไม้กั้นเตียงและยกไม้กั้นเตียง
ข้อมูลสนับสนุน
ขึ้นทั้งสองข้าง ถ้ามีการเลื่อน
ทำหัตถการหรือหลังทำหัตฤการ
ผู้ป่วย บอกว่า
เกณฑ์การประเมิน
หรือหลดต้องได้รับการแก้ไข
-ผู้ป่วยไม่เกิอุบัติเหตุพลัดตกหก
3.ตรวจเยี่ยมผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง
-เพื่อเฝ้าระวังการเกิดอุบัติเทตุ
สามารถขยับตัวได้
ส้ม-ไม่มีบาดแผลฟอกช้ำ
หรือตามความเหมาะ
พลัดตก
0 = ผู้ป่วยสามรถพริก
ตะแคงได้แต่ต้องมีคน
ช่วยเพราะผู้ป่วยมีรูปร่าง
เล็กน้อย
อ้วนใหญ่
ข้อวินิจฉัยทางการ
วัตถุประสงค์ทางการ
พยาบาล/ข้อมูล
พยาบาล/เกณฑ์การ
กิจกรรมการพยาบาล
เหตุผลการพยาบาล
สนับสนุน
ประเมิน
1.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิด
-ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ
1.ประเมินvital sign ทุก 4
-เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของ
-ไม่มีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้
ชั่วโมง
อันตรายจากภาวะโลหิต
ความดันโลหิตสูง
อาเจียน กระสับกระส่าย
สูง
เกณฑ์การประเมิน
2.ประเมินอาการปวดศีรษะ
สุขภาพผู้ป่วย
-แนะนำใหผู้ป่วยสังเกตอาการ
1.ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
ปวดบริเวณท้ายทอย คลื่นไส้
ตนเอง
ข้อมูลสนับสนุน
กระสับกระส่าย
อาเจียน กระสับกระส่าย
-เพื่อให้ผู้ป่วยได้นอนพักผ่อนอย่าง
O = SBP = 184 mmHg
2 สัญญาณชีพ ความดันโลหิต
เนื่องจากเป็นอาการทีแสดงถึง
เพียงพอและแนะนำให้ผู้ป่วยนอน
อยู่ในช่วง 90-160/60-100
ภาวะความดันโลหิตสูง
พักผ่อนในเวลากลางคืนอย่างน้อย
mmHg , Pulse อยู่ในช่วง60-
3.ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบ
6-8 ชั่วโมง และงีบหลับในตอน
100 mmHg.,RR อยู่ในช่วง12-
สงบ ปิดม่านป้องกันแสง
กลางวันไม่น้อยกว่า 1 ชั่วโมง
20 bpm. และ 02 Saturation =
95-100
ประเมินผล
ข้อวินิจฉัยทางการ
ข้อมูลสนับสนุน
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัว
วัตถุประสงค์
1 . สังเกตอาการของการเกิด ภาวะ
ใจเต้นผิดจังหวะเนืองจาก
ป้องกันการเกิดภาวะหัวใจ
Hypokalcmia อย่าง
มีภาวะโปตัสเซียมใน
เลือดต่ำ(Hypokalemia)
เต้นผิดจังหวะจากการมี
ใกล้ชิด
ระดับโปตัสเซียมในเลือดต่ำ
- ติดตามดู EKG ถ้ำพบ QT
ข้อมูลสนับสนุน
เกณฑ์ประเมินผล
interval ยาว T wavewave ต้องรีบรายงาน
-ได้รับยาขับปัสสาวะมาก
-ไม่มีอาการของภาวะ Hypokaleemia
แพทย์ทันทีเดียและมีเพื่อป้องกันการเกิดหัว
-คลื่นไส้ อาเจียนมาก
คือระดับ
ใจเต้นผิดจังหวะ
-Senum K = 2.0 mEq/L
สึกตัวลดลงมีอาการ
3ดูแลให้ยาโปตัสเชียมโดยการรับประทาน
ความซึม สับสน กล้ามเนื้ออ่อนแรง
หรือให้สารนำทาง
- สัญญาณชีพปกติ ชีพจร
หลอดเลือดคำที่มี โปตัสเซียมผสม
เต้นสม่ำเสมอ ไม่พบการเต้น
ให้ในอัตราที่เร็วเกินกว่าที่กำหนด
ของหัวใจผิดปกติ
อยู่ตามแผนการรักษา ต้องระวังไม่
(Arhythmia)
เพราะจะทำให้หัวใจหยุดเต้นได้
- ระดับ Serum K ไม่ต่ำกว่า
4 ประเมินสัญญาณชีพตลอด
คำที่มี โปตัสเชียมผสมอ
- คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG)
เวลาที่ให้สารน้ำทางหลอดเลื
3.5 mEq/Lปกติ
ที่มีไปดัสเซียมสูง เช่น น้ำผลไม้
- แนะนำให้รับประทานอาหารกล้วย ส้ม
บล็อกคอลี ถั่ว ปลา
- ติดตามประเมิน Serum Kอย่างสม่ำเสมอ
กิจกรรมการพยาบาล
เหตุผลการพยาบาล
ประเมินผล
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี
อาเจียนลดลง
อาการคลื่นไส้
P=78/min
เต้นสม่ำเสมอ ไม่
พบความผิดปกติ
ของ EKG
Serum K = 3.0
mEq/L
-