Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case study หญิงไทยอายุ : 85 ปี - Coggle Diagram

- - - - โรคปอดอักเสบอาจเกิดได้ทั้งจากไวรัส แบคทีเรีย และเชื้อรา ซึ่งแตกต่างในแต่ละกลุ่มอายุ และสภาพแวดล้อมที่เกิดปอดอักเสบ
    - - อาการแสดง
        
        มีไข้ 39.0 C
        
        มีไอมากร่วมกับมีเสมหะก้อนใหญ่สีแดงเข้ม
        
        หายใจหอบเหนื่อย
        
        ท้องเสียถ่าออกเป็นน้ำ
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        CBC 27/06/66
        
        MCV( 87.2fl)
        
        MCH (28.4 pg)
        
        HCT(39.8%)
        
        MCHC (32.6 g/do)
        
        HGB (13.0g/dL)
        
        RDW (15.1 %)
        
        RBC (4.57mill/cu.mm.)
        
        Sputum gram stain 22/06/66
        
        Gram Negative bacilli ( Micros) = MODERATE
        
        Gram Positive cocci (Micros) =MODERATE
        
        Specimen (Gram stain ) sputum
        
        Gram Positive bacilli ( Micros) =MODERATE
        
        Hemoculture 27/06/66
        
        แขนขวา Staphylococcus Coagulase Negative…(MRCONS)
        
        แขนซ้าย No growth after 3 day
        
        Sputum culture 27/06/66
        
        Numerous Acinetobacter baumannii…(MDR)
      - การตรวจร่างกาย
        
        ฟังเสียงปอดได้ Crepitation RT>LR ร่วมกับ Retraction และ accessory muscle use
      - Cheesy X-ray
        
        Infiltration of RT Lung
    - - ทฤษฎี
        
        ผู้ปโรคปอดอักเสบมีการติดเชื้อทางเดินหายใจ เชื้อที่อยู่ในเสมหะหรือเมือกในทางเดินหายใจส่วนต้นจะแพร่เข้าสู่ถุงลม ซึ่งในถุงลมจะมีกลไกการป้องกันตามปกติของร่างกาย เช่น การโบกพัดของ cilla และการไอเพื่อขจัดเชื้อในเสมหะ หรือเมือกออกไปขณะเดียวกันMacrophage จะทำลายเชื้อโรคที่อยู่ในถุงลม และ cilla จะโบกปัดขับออกโดยการไอ เพื่อขับเชื้อออกทางเสมหะ หรือกลืนลงสู่กระเพาะอาหารแต่ถ้าร่างกายไม่มีกลไกดังกล่าวพอจะมีการอักเสบโดยมีการสร้างน้ำหรือเมือกเพิ่มขึ้นบริเวณถุงลมและไหลเข้าสู่หลอดลมฝอยทำให้เนื้อที่ในการแลกเปลี่ยนออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ลดลงและยังมีการขจัดเชื้อโรคออกไปยังต่อมน้ำเหลืองกระแสเลือดแดงมารวมตัวทำให้บริเวณที่มีการอักเสบมากขึ้นทำให้บริเวณถุงลมแคบลงและมีลักษณะแข็ง น้ำและเมือกติดเชื้อจะแพร่กระจายไปยังปอดส่วนอื่นๆทำให้ผู้ป่วยมีอาการไอ อาจมีเสมหะร่วมด้วย ขึ้นอยู่กับสาเหตุของปอดอักเสบ
    - - การรักษาจำเพาะ
        
        ในรายการที่เป็นโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัส ไม่มียารักษาที่จำเพาะควรให้การรักษาแบบประคับประคองและบำบัดรักษาทางระบบหายใจที่เหมาะสม
        
        ผู้ปควรได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเร็วที่สุดทันทีได้รับการวินิจฉัยว่ามีสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรีย การพิจารณาให้ปฏิชีวนะควรเลือกใช้ตามเชื้อที่คิดว่าเป็นสาเหตุ และมีข้อมูลทางคลินิกและทางระบาดวิทยาของท้องถิ่นนั้นๆ
      - การรักษาทั่วไป
        
        ใช้ยาขยายหลอดลมในรายที่ได้ยินเสียง wheeze หรือ rhonchi และมีการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม
        
        พิจารณาให้ยาขับเสมหะ หรือยาละลายเสมหะในกรณีที่ให้สารน้ำ เต็มที่แต่เสมหะยังเหนียวอยู่ ไม่ควรให้ยาลดอาการไอโดยเฉพาะ เด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี
        
        ให้ออกซิเจนในรายที่มีอาการเขียวหายใจเร็ว หอบชายโครงบุ่มกระวนกระวายหรือซึม
        
        ผู้มีภาวะหายใจล้มเหลวหรือหยุดหายใจพิจารณาใส่ท่อหลอดลม และเครื่องช่วยหายใจ
        
        ให้สารน้ำให้เพียงพอ แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ ในรายที่หอบมาก ท้องอืด รับประทานอาหารไม่ได้ พิจารณาให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำงดอาหารทางปาก
        
        ทำกายภาพบำบัดทรวงอก (chest physical therapy) เพื่อช่วยให้ เสมหะถูกขับออกจากปอดและหลอดลมได้ดีขึ้น
        
        การรักษาอื่นๆ ตามอาการ ได้แก่ ให้ยาลดไข้
    - - กรณีศึกษา
        
        2.มีไอมากร่วมกับมีเสมหะก้อนใหญ่สีแดงเข้ม
        
        3.หายใจหอบเหนื่อย
        
        1.มีไข้ 39.0 C
        
        4.ท้องเสียถ่ายออกเป็นน้ำ
      - ทฤษฎี
        
        มักมีอากราไข้ไอ เจ็บหน้าอก และหอบเหนื่อยเป็นสำคัญ บางรายอาจมีอาการปวดศีรษะ อ่อนเพลียปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ปวดท้องท้องเดิน เบื่ออาหาร อาเจียนร่วมด้วย อาการไข้มักเกิดขึ้นเฉียบพลัน อาจมีลักษณะไอเป็นพักๆหรือไข้ตลอดเวลา บางรายอาจมีไข้ขึ้น มีหนาวสั่นมาก มักตรวจพบไข้สูง บางรายอาจมีไข้ต่ำๆ หรือไม่มีไข้ ตรวจฟังปอดมักมีเสียงกรอบแกรบ (tho chi)หรือเสียง wheezing และใช้เครื่องฟังตรวจได้ยินเสียงหายใจค่อยๆที่ปอดข้างใดข้างหนึ่ง
- - - - NSS 4 ml Vq4 hr (พ่นสลับ Berodual q 2 hr) ใช้เพื่อละลายเสมหะ ทําให้เสมหะอ่อนตัวลง
      - Sulcef 1.5 gm + 5 % DW 50 ml V drip IV 3 ชม . q 12 ชม . กลุ่มยา ต้านจุลชีพ
        มีข้อบ่งใช้ในการรักษาการติดเชื้อแบบ moderate - severe ที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียในระบบทางเดินหายใจ เป็นยาปฏิชีวนะ ประกอบ ด้วยยา 2 ชนิด คือ cefoperazone และ sulbactam ออกฤทธิ์เป็น bactericidal ต่อเชื้อแบคทีเรีย เหมือนยาในกลุ่ม penicillins กล่าวคือ มีโครงสร้างคล้าย alanine residue ?จึงแย่งจับกับเอนไซม์ transpeptidase แทน alanine residue ของ peptidoglycan สายแรก ทำให้ยับยั้งการ เกิด cross link กับ peptidogycan สายที่สอง ซึ่งเป็นขั้น ตอนสุดท้ายของกระบวนการสร้างผนังเซลล์ ของเชื้อ แบคทีเรีย ทำให้เชื้อมีผนังเซลล์ที่ไม่สมบูรณ์
        
        :
        
        ผลข้างเคียง โครงสร้างของ Sulcef จะไปรบกวนการ สร้างวิตามินเคของผู้ป่วย ส่งผลให้เกิด hyeep thrombinemia และอาจเพิ่มความเสี่ยงของ เอสออกมากกว่าปกติ
      - Berodual 1 NB q 4 hr ออกฤทธิ์เป็น anticholinergic และ fenoterol เป็น short acting beta-2 agonist ยาขยายหลอดลม ผลข้างเคียง ปากแห้ง คอแห้ง ตาพร่า ปัสสาวะขัด หัวใจเต้น เร็ว ใจสั่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ คลื่นไส้ อาเจียน อาหารไม่ย่อย
    - - N-Acetylcycteine
      - Guaifenesin
      - Piperacillin and Tazobactam
  - - - การพยาบาล
      - 1.ในรายที่เป็นโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัส ไม่มียารักษาที่จําเพาะควรให้การ รักษาแบบประคับประคอง และบำบัดรักษาทางระบบหายใจที่เหมาะสม
      - 2.ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเร็วที่สุด ทันทีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าก สาเหตุจากเชื้อแบคทีเรีย การพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะควรเลือกใช้ตามเชื้อที่คิดว่าเป็นสาเหตุ และมีข้อมูลทางคลินิกและทางระบาดวิทยาของท้องถิ่นนั้นๆ
- - - - ไม่เกิดอันตรายจากภาวะแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนลดลง
    - - 1.อัตราการหายใจ 16-24 ครั้ง/นาที
        2.อุณหภูมิร่างกาย BT 36.5 37.5 C
        3.ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อทางเดินหายใจ เช่น ไอ เสมหะ การฟังเสียงปอด
        4.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่พบเชื้อ
    - - OD : 1.ผู้ป่วยมีการหายใจเร็ว 30ครั้ง/นาที
        2.มีเครื่อง Ventrilter ช่วยในการหายใจ
        3.เสมหะสีขาวขุ่น เหนียว
        4.ฟังเสียงปอดได้ crepitation LT>RT
    - - 3.สังเกตอาการของการติดเชื้อทางเดินหายใจ เช่น ไอ มีเสมหะมากขึ้นหรือน้อยลงให้สะอาดอยู่เสมอ
      - 2.ดูแลความสะอาดร่างกายสิ่งแวดล้อม เช่น ⛔️Mouth care ทุกเช้าและก่อนรับประทานอาหาร
        ⛔️Suction บริเวณในท่อ endotracheal tube เพื่อลดปริมาณเสมหะ และทำให้เกิดการแลกเปลี่ยนก๊าซดีขึ้น
        ⛔️พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง
        ⛔️ดูแลสิ่งแวดล้อมให้สะอาดอยู่เสมอ
      - 4.ให้การพยาบาลด้วยการยึดหลัก Aseptic. technique
      - 1.วัด Vital sign ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินการติดเชื้อ คือ ประเมินอุณหภูมิร่างกาย และเพื่อประเมินประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนก๊าซ คือ ประเมินอัตราการหายใจและ Oxygen saturation
      - 6.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ คือ Hemoculture,sputum culture,sputum gram stain และ WBC
      - ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา คือ Tazocin 4.5 gm ^ q 8 hr
        และยาสำหรับละลายเสมหะ คือ Berodual 1 NB q 4 hr และ NSS 4 ml V q 4 hr (พ่นสลับ Berodual q 2 hr )
  - - - OD : 1.ผู้ป่วยไม่สามารถไอขับเสมหะเองได้ มีเสมหะสีขาวขุ่น เหนียว
        2.ฟังเสียงปอดได้ Crepitation
        3.Oxygen saturation 97% ขณะ On endotracheal tube ต่อกับ Ventilator Ps mode
        4.อัตราการหายใจ 30ครั้ง/นาที
      - วัตถุประสงค์
        
        ป้องกันการอุดกั้นของทางเดินหายใจและส่งเสริมให้ร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        1.ไม่มีอาการขาดออกซิเจน
        2.ทางเดินหายใจโล่ง ฟังเสียงหายใจไม่มีเสียงเสมหะ
        3.อัตราการหายใจ 16-24 ครั้ง/นาที
        4.Oxygen saturation >95%
        5.ฟังเสียงปอดไม่ได้ยินเสียง Crepitation
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอัตราการหายใจและ Oxygen saturation พร้อมบันทึก
        
        2.การดูแลร่างกาย mouth care ทุกเช้าก่อนรับประทานอาหาร suction บริเวณในท่อendotracheal tube เพื่อลดปริมาณเสมหะ และทำให้เกิดการแลกเปลี่ยนการดีขึ้นจัดท่ให้ผู้ป่วยนอนหัวสูงตะแคงศรีษะด้านใดด้านหนึ่งเนื่องจาก ถ้าผู้ป่วยมีน้ำลายไหล ผู้ป่วยจะได้ไม่สำลักน้ำลาย พร้อมกับการตรวจร่างกาย เช่น เสียงการหายใจ ลักษณะการหายใจ และฟังเสียงปอด
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ Berodual 1 NB q 4 hr
        NSS 4 ml V q 4 hr ( พ่นสลับ Berodual q 2 hr)
        
        3.ประเมินและดูแลเครื่อง Ventilator รวมไปถึง endotracheal tube ให้อยู่ที่ค่าตั้งไว้ และดูแลให้ได้รับOxygen อย่างเพียงพอ
  - - - ไม่เกิดอันตรายภาวะไตทำงานลดลง
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        1.มีภาวะบวมลดลง 2.อิเล็กโทรไลต์ในร่างกายปกติ NA=136-145mEq/K 3-55 mEq/l Cl98-107mEq/l 3.ไม่พบกล้ามเนื้ออ่อนแรง คลื่นไส้อาเจียน
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ดูแลให้ได้รับยาและสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
        
        ประเมินบันทึกRecord I/O
        
        ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ เช่น Na,K,CL
        
        ประเมินภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ในร่างกายจากอาการแสดง เช่น อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง คลื่นไส้อาเจียน อ่อนแรง
        
        OD : 1. Aผู้ป่วยมีบวมที่บริเวณ แขนและขา กดบุ๋ม ระดับ 2.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Bun 28
        Creatinine 0.88
        eGFR.
        Sodium (Na) 139
        Potasssium (K). 3.55
        Chloride. 102.4