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Tut 07 - MD 401 Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), Critérios Domínios,…

- - - - decorrente de um desequilíbrio
        do sistema imunológico com a
        produção de autoanticorpos
  - - - são dirigidos contra
        várias ptns celulares
        
        levando a formação
        de imunocomplexos
        
        qualquer órgão
        ou sistema pode
        ser afetado
    - - deposição de imunocomplexos
        em vasos de pequeno calibre
    - - envolvimento de
        órgãos e tecidos
        
        nas mais diversas
        combinações
        
        “o LES pode tudo.”
    - - períodos de exacerbação
        de atividade inflamatória
        
        intercalados com
        remissão parcial ou completa
  - - - mulheres
        na idade
        reprodutiva
        
        entre a 2º e
        3º década
        de vida
        
        início dos sintomas
        entre 20 e 40 anos
        
        9-12:1
        proporção
      - mais
        comum
    - - 4,8 a 8,7 por
        100 mil hab/ano.
    - - presente
        
        diversas etnias
        e localidades
        
        certo predomínio em
        afrodescendentes
  - - - participação
        
        fatores
        genéticos
        
        epigenéticos
        
        hormonais
        
        ambientais
        
        imunológicos
    - - deficiência de ptns do
        sistema complemento
        
        C1q e C4A e C2
      - estudos de avaliação
        genômica (GWAS)
        
        identificaram
        cerca de 50 loci
        
        polimorfismo com
        maior predisposição
      - alelos HLA
        associados ao LES
        
        alelos DR2 e
        DR3 de classe II
      - genes ligados a
        imunidade inata
        
        STAT4, IRF5, TLR7,
        TLR 7 e TREX 1
        
        estão ligados à sinalização
        e produção de IFNα
    - - hipótese de
        imunomodulação
        
        O estrógeno tem poder de
        estimular as clls imunes
        (macrof. Linfócitos T e B)
        
        favorecem a adesão dos mononucleares ao endotélio vascular
        
        estimulam a secreção
        de algumas citocinas
        
        expressão
        de moléculas
        de adesão
        
        andrógenos parecem ter
        atividade imunossupressora
        
        assim como a
        progesterona
    - - papel da luz
        ultravioleta (UV)
        
        exposição solar determina a apoptose de queratinócitos
        
        subsequente expressão de
        moléculas (IL1, IL6, TNFalfa, GMCSF)
        
        amplificação da
        resposta imune
        
        1º fator mais
        associado
      - papel das
        infecçõoes
        
        vírus são potentes estímulos
        para a ativação da resposta imune
        
        EBV, CMV
        
        micobactérias
        e o tripanossoma
      - medicações
        
        hidralazina
        e isoniazida
        
        podem atuar como
        gatilho para a doença
        
        ou gerar sintomas
        semelhantes
        
        lúpus induzido
        por drogas (LID)
      - tabagismo
        
        2º fator ambiental
        mais associado
        
        reduz os efeitos terapêuticos
        da hidroxicloroquina
- - - - culmina
        
        produção anormal
        de autoanticorpos
        
        autoanticorpos podem estar presentes muitos anos antes da doença surgir,
  - - - aumento do número e atividade dos linfócitos T CD4+
  - - - sistema imune começa
        a atacar essas células
        
        formando mais
        autoantígenos e
        imunocomplexos
  - - - mediado por
        receptores TLR
        
        ocorrendo
        produção de
        
        IFN-alfa,
        TNF-alfa
        
        estimula
        produção
        
        IL-6 e IL-10
        pelas células T
    - - são induzidas ao
        processo de maturação
        
        pelo fator de ativação
        das células B (BAFF)
        
        estimulador de
        linfócitos B (BLyS).
        
        níveis aumentados
        de BAFF/BLyS
        
        favorecem a produção
        de mais autoanticorpos
- - - - anorexia e
        perda de peso
        
        febre de origem
        indeterminada
        
        Linfoadenopatia
        generalizada ou localizada
        
        predomínio das
        cadeias cervical e axilar
        
        hepato e/ou
        esplenomegalia.
        
        (80%)
        
        fadiga (90%)
      - inespecíficos
  - - - de modo geral
        observa-se
        
        poliartrite
        simétrica aditiva
        
        com rigidez
        matinal
        
        migratória e não
        deformante
    - - presente em
        8 a 10%
        
        caracterizada
        
        desvio ulnar
        dos dedos
        
        subluxação das articulações metacarpofalangeanas
        
        +deformidades reversíveis do tipo “pescoço de cisne”
        
        decorrem da inflamação
        de tendões e ligamentos
        
        1 more item...
        
        ao exame físico,
        conseguimos reduzi-las
    - - ocorre
        em 15%
        
        Caracterizada
        (infarto ósseo)
        
        dor articular de
        forte intensidade
        
        geralmente
        no quadril
        
        costuma estar associada
        aos anticorpos antifosfolípides
    - - paciente que apresenta
        os dois diagnósticos
        
        chamamos
        de RHUPUS
  - - - até 80-90% na
        sua evolução
        
        principais
        lesões
        
        lúpus cutâneo agudo,
        subagudo e discoide
        
        em 20% dos casos, é a
        manifestação inicial.
    - - rash malar ou eritema
        em “asa de borboleta”
        
        presente em
        30-60% casos
        
        altamente
        fotossensível
        
        eritema da região e
        no dorso do nariz
        
        pós resolução do
        quadro inflamatório
        
        podem evoluir com
        hiperpigmentação
        
        1 more item...
      - forma
        generalizada
        
        rash maculopapular ou dermatite lúpica fotossensível
        
        apreenta-se
        
        erupção exantematosa ou morbiliforme generalizada
    - - placas eritematosas
        escamativas (7-27%)
        
        em áreas expostas e com intensa fotossensibilidade
        
        associada ao anticorpo
        antiRo (SS-A) em 90%
        
        são mais graves
        que o agudo
        
        tende a deixar
        cicatrizes
        
        todavia
        
        1 more item...
      - psoriasiforme
        
        lesões confluem em placas
        
        anular
        
        eritema importante na borda periférica da lesão
    - - forma + comum lesão
        discoide (15-30%)
        
        placa eritematosa
        inicialmente
        
        evolui
        
        deixando uma cicatriz central hipopigmentada com atrofia
        
        causa alopecia
        irreversível.
        
        na face, no couro cabeludo, no pavilhão auricular e no pescoço
        
        1 more item...
    - - úlceras orais
        indolores (25%)
        
        alopecia
        difusa (50%)
        
        vasculite
        cutânea (20-70%)
        
        fenômeno
        de Raynaud
        
        pode ser a primeira
        manifestação da doença
        
        relacionado a presença
        dos Anticorpo anti-RNP
        
        1 more item...
        
        Púrpura palpável (20%)
  - - - pleurite (serosite) é
        a mais frequente (30-60%)
        
        dor pleurítica
        súbita
        
        derrame pleural
        16-40%
        
        não é volumoso e
        costuma ser bilateral
      - síndrome do
        pulmão encolhido
        
        redução dos volumes pulmonares frente à elevação de diafragma
        
        levando à instalação
        aguda/subaguda de dispneia
        
        de caráter
        progressivo
        
        dor ventilatório-
        dependente e tosse
      - hemorragia
        alveolar difusa
        
        determina dispneia
        de início súbito
        
        associada
        
        tosse, hemoptises, febre e
        infiltrados pulmonares difusos
        
        pode evoluir para insuficiência respiratória
        
        alta mortalidade
        50 a 90%
    - - pericardite
        (37%)
        
        raramente é a 1º
        manifestação (5%)
        
        com clínica
        variável
        
        assintomáticos
        a tamponamento
        
        identificadas
        por
        
        atrito pericárdico,
        alterações no ECG ou TC
        
        1 more item...
      - miocardite
        sintomática
        
        suspeitada
        
        presença de
        taquicardia persistente
        
        sinais clínicos dispneia, arritmias, palpitações e até insuficiência cardíaca
        
        associada ao
        anti-Ro positivo
      - endocardite de
        Libman-Sacks (0 a 37%).
        
        lesão verrucosa mais comum
        em face atrial da valva mitral
        
        causada por acúmulo de imunocomplexos, células mononucleares e trombos de fibrina e plaqueta
        
        complicações
        possíveis
        
        embolia arterial
        
        regurgitação
        mitral ou aórtica
        
        correlaciona-se com
        anticorpo antifosfolípides
      - Paciento
        com LES
        
        apresentam 7 a 10 vezes
        maior risco de IAM
        
        padrão típico de
        dislipidemia no LES
        
        HDL baixo associado à elevação de triglicérides, LDL e VLDL
  - - - acontecem em 19
        a 91% dos casos
        
        50 a 60% ocorrem como
        manifestação inicial da doença
    - - psicose
        
        Transtornos do humor
        (depressão e ansiedade)
    - - Estado confusional
        agudo
        
        Disfunção
        cognitiva
        (20-80%)
        
        Cefaleia
        (25%)
        
        Meningite
        asséptica
        
        Doença
        cerebrovascular
        
        Desordens do
        movimento
        (como coreia)
        
        1 more item...
    - - Neuropatia
        craniana
        
        Polirradiculopatia
        desmielinizante
        inflamatória aguda
        
        Plexopatia
        
        Miastenia
        gravis
  - - - Nefrite
        Lúpica
        
        mais grave
        em negros e
        hispânicos
        
        apresentam
        mais proteinúria
        
        maiores níveis
        de creatinina
        
        pior
        prognóstico
        
        10 a 30%
        evoluirão para
        transplante
      - manifesta-se
        nos primeiros
        2 a 5 anos
        de doença
    - - depósitos de
        imunocomplexos
        
        nas seguintes
        regiões:
        
        mesângio,
        compartimento
        subendotelial
        e/ou subepitelial
        dos glomérulos.
        
        anti-DNA
        dirigidos contra
        nucleossomas
      - Imunocomplexos na
        região mesangial e
        subendotelial
        
        Ativação da via
        do complemento
        (via clássica)
        
        Recrutamento e
        migração de neutrófilos
        e mononucleares
    - - indicações
        
        Aumento de
        creatinina sérica
        sem causa
        aparente
        
        Proteinúria
        isolada ≥ 1g
        
        Proteinúria ≥ 0,5g
        associada a hematúria
        dismórfica glomerular
        e/ou cilindros celulares
      - determina a classe
        histológica do LES
        
        6 tipos de acordo com a Internacional
        Society of Nephrology de 2004
  - - - esses anticorpos
        da classe IgG
        
        atravessam a
        barreira placentária
        
        provocam danos
        fetal e neonatal
        
        sendo o bloqueio
        cardíaco cardiogênico
        
        dano mais temido
        e mais grave
      - 7,2%
    - - lesões cutâneas
        iguais ao do LES
        cutâneo subagudo
        
        localizadas em
        áreas fotoexpostas
        
        anemia hemolítica,
        plaquetopenia,
        neutropenia e
        alteração de
        enzimas hepáticas
- - - - classificação
        de LES requer
        
        um critério clínico
        e pontuação ≥10
  - - - FAN > 1/80
        nas células Hep-2
        
        Se ausente, não
        classifique como LES;
        
        se houver, aplique
        critérios aditivos.
        
        sobre os
        critérios aditivos
        
        não considerar se
        critério for melhor
        explicado não
        pelo LES
        
        critério em pelo
        menos uma ocasião
        é suficiente
        
        critérios não
        precisam ocorrer
        simultaneamente;
        
        1 more item...
  - - - Hemograma
        (citopenias)
        
        EAS
        (hematúria,
        proteinúria,
        leucocitúria)
        
        função
        hepática
        
        VHS
        PCR
        
        CPK
    - - FAN
        
        o que é?
        
        teste de triagem feito para detectar se há anticorpos específicos de alguma doença
        
        FAN não é um anticorpo
        propriamente dito
        
        muito
        importante
        
        5% da população normal
        e até 13% da pop > 50anos
        
        podem ter
        teste positivo
        
        logo
        
        FAN positivo não é
        sinônimo de lúpus
        
        1 more item...
        
        Concentração
        do antic no soro
        
        indicada pelo
        titulação
        
        representa a mais alta diluição do soro que ainda apresenta a reação positiva
      - O anti-DNA
        
        É o anticorpo mais sensível para o diagnóstico de LES
        
        também altamente específico e característico da doença.
        
        Serve também para
        monitorar atividade de doença
        
        guarda relação
        com nefrite lúpica
        
        tipo dupla hélice
        especifico da LES
        
        simples hélice presente
        em outras condições
        
        presente em 70 a 80%
        dos pacientes com LES
        
        especificidade
        de 95 a 99%
        
        Produz FAN nuclear
        homogêneo
      - O anti-Sm
        (Smith)
        
        Produz FAN nuclear
        pontilhado grosso
        
        É o anticorpo mais
        específico da doença.
        
        Não tem relação com
        atividade de doença.
      - O anti-RNP
        
        Produz FAN nuclear
        pontilhado grosso
        
        Em altos
        títulos
        
        sugere fortemente diagnóstico de doença mista do tecido conjuntivo
        
        no LES, está presente
        em 10 a 30% dos casos.
      - O anti-SS-A/Ro e
        o anti-SS-B/La
        
        Produzem FAN
        nuclear pontilhado fino
        
        Anti-Ro está presente
        em 20 a 60% com LES
        
        anti-La ocorre quase sempre em associação ao anti-Ro
        
        presente em 15 a 40%
        nos casos de LES
      - O anti-P
        
        Produz FAN negativo e
        citoplasma pontilhado fino denso
        
        associado ao lúpus
        neuropsiquiátrico,
        
        psicose
        lúpica
      - Os antifosfolípides
        
        presente no LES
        em 31% dos casos
        
        aumentam o risco
        de trombose
        
        Representam 3
        anticorpos principais
        
        que são direcionados a proteínas ligadoras de fosfolipídios
        
        anticardiolipina (aCL),
        
        tem reação cruzada
        com o antígeno da sífilis
        
        pode ocasionar
        VDRL falso positivo
        
        anticoagulante lúpico (LAC)
        
        tem a capacidade
        de alargar o TTPa
        
        antibeta2-glicoproteína
- - - - informar sobre a doença e
        seu potencial de gravidade
        
        garantir a adesão
        ao tratamento
    - - sempre estimular e encorajar a
        realização de atividade física
    - - dieta
        balanceada
        
        evitando excessos de sal,
        carboidratos e gorduras
        
        Lembrar
        
        LES por si só já
        confere maior RCV
    - - alvo PA < 130x80mmHg
    - - contra luz solar e outros
        tipos de radiação UV
  - - - fármaco
        coringa!
        
        5 mg/Kg/dia
      - Deve ser dada a
        todo paciente
        
        a menos que haja
        contraindicação
        
        possui múltiplos
        benefícios
        
        Contribui para
        retirada do corticoide
        
        reduz ativação de
        doença, mortalidade
        
        age sobre dislipidemia,
        glicemia e trombose
    - - trata de forma
        individualizada
      - Pele
        
        medidas gerais
        extremamente importantes
        
        interrupção do tabagismo
        e proteção solar sempre
        
        Medicações
        tópicas
        
        são efetivas para
        lesões localizadas.
        
        para lesões
        mais extensas,
        
        tratamento
        sistêmico é preferível
        
        hidroxicloroquina
        
        se refratários?
        
        partimos
        para os
        
        2 more items...
      - Articular
        
        quadro articular isolado
        sem acometimento sistêmico
        
        podemos utilizar anti-inflamatório ou corticoide em dose baixa
        
        máximo de 10mg
        de prednisona
        
        Artropatia de
        evolução crônica
        
        hidroxicloroquina
        ou metotrexato
      - Serosites
        
        pleurite ou
        pericardite
        
        pode ser
        tratada
        
        com
        prednisona
        
        dose baixa (até
        0,125mg/kg/dia)
        
        moderada (0,125
        a 0,5mg/kg/dia)
        
        1 more item...
    - - exigem tratamento
        rápido e com alta
        dose de
        imunossupressão.
      - Fase de
        Indução
        
        3 a 6
        meses
        
        utilizaremos corticoide
        em dose alta
        
        0,6 a 1mg/kg/
        dia de prednisona
        
        ou pulsoterapia
        
        1g de metilprednisolona EV por 3 dias consecutivos
        
        desmamar o corticoide!
        
        por conta de seus
        efeitos colaterais
        
        por isso devemos
        acrescentar
        
        segundo
        imunossupressor.
        
        ciclofosfamida
        
        EV numa dose de 0,5 a 1g/m2 de
        superfície corporal/mês por 6 meses
        
        ou
        
        micofenolato de
        mofetila 3g/dia, via oral
      - Fase de
        Manutenção
        
        2 a 5
        anos
        
        podemos ainda utilizar o
        micofenolato de mofetila
        
        porém em dose
        menor 1 a 2 g/dia
        por 2 a 5 anos
        
        ou
        
        azatioprina 1 a 2 mg/kg/dia, via oral, por 2 a 5 anos
- - - - Hemólise
        autoimune
        (4 pontos)
- - - - Convulsão
        (5 pontos)
- - - - Lúpus cutâneo
        subagudo OU
        discoide
        (4 pontos)
        
        Lúpus cutâneo
        agudo
        (6 pontos)
- - - - Biópsia renal
        nefrite lúpica
        classe III ou IV
        (10 pontos)
- - - - manutenção
        
        micofenolato de mofetil 1 a 2g/dia ou azatioprina 1 a 2 mg/kg/dia, via oral, ambos por 2 a 5 anos
- - - - manutenção
        
        mofetil ou
        azatioprina
- - - - controle da proteinúria
        e pressão arterial.
- - - - cefaleia
        (70%)
        
        hipertensão
        acelerada
        (90 a 95%),
        
        estado
        mental
        alterado
        
        distúrbios
        visuais
        (45 a 50%)
- - - - predominando em lobos parietais posteriores e occipitais
- - - - Proteinúria, hematúria,
        cilindros, complemento
        baixo e anti-DNA positivo
- - - - Curso mais
        benigno
- - - - alucinações, pensamento sem conteúdo e desorganizado
        
        alucinações são táteis,
        auditivas ou visuais
        
        associada ao anticorpo
        anti-P ribossomal