Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การมีเลือดออกในโพรงมดลูก (Antepartum hemorrhage), .ในประเทศที่พัฒนาแล้วใช…

- - - - Spontaneous abortion (แท้งธรรมชาติ)
        
        Threatened abortion (แท้งคุกคาม)
        มีเลือดออกจากมดลูกโดยที่ปากมดลูกยังปิด
        สามารถตั้งครรภ์ต่อได้โดยประคับประครอง
        
        Inevitable abortion(แท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้)
        มีเลือดออกจากมดลูกมีการเปิดขยายของปากมดลูก
        
        Missed abortion ทารกเสียชีวิตในมดลูก 4-6 สัปดาห์ ปากมดลูกยังปิด
        
        หากไม่พบการแท้งเองหรือแท้งไม่ครบ ต้องใช้ยาหรือขูดชิ้นเนื้อโพรงมดลูก
        
        ถ้า GA < 12 wk ทำ D&C (Dilation And Curettage)
        ขูดเอาเนื้อเยื่อบุที่อยู่ข้างในโพรงมดลูก
        
        ถ้า GA > 12 wk ทำ D&E (Dilation And Evacuation)
        
        Complete abortion ทารกและเนื้อรกทั้งหมดออกจากมดลูก ปากมดลูกจะปิด
        
        Incomplete abortion ทารกและเนื้อรกบางส่วนออกจากมดลูก ปากมดลูกจะเปิดอยู่
        
        Habitual abortion แท้งที่เกิดขึ้นเองตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปติดต่อกัน
      - Induced abortion (แท้งจากการชักนำหรือทำให้แท้ง)
        
        Therapeutic & Criminal abortion ทำเพื่อการรักษาหรือทำเพื่อตอบสนองความต้องการ
        
        Septic abortion การติดเชื้อร่วมกันกับแท้ง
    - - ปากมดลูกบาง/ปากมดลูกเปิด>3 ซม
      - ถุงน้ำคร่ำแตก
      - เลือดออกนานกว่า 7 วัน
      - ยังมีอาการปวดเกร็งแม้ให้ยาแก้ปวดแล้ว
    - - ด้านทารก
        
        โครโมโซมหรือพัฒนาการของรกผิดปกติ
      - ด้านมารดา
        
        อายุมารดาน้อยกว่า 20 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
        
        มีการติดเชื้อ
        
        ความเครียด
    - - การซักประวัติ
        
        เลือดออกจากช่องคลอด
        
        ปวดเร็งท้องน้อยหรือปวดหน่วงท้องน้อย
      - ตรวจร่างกาย
        
        เลือดออกทางช่องคลอด
        
        คลำมดลูกหรือฟัเสียงหัวใจทารกได้
        
        ตรวจร่างกายเพื่อประเมินสภาพหรือขนาดของปากมดลูก
    - - Immediate complication เกิดขึ้นทันที เช่น การเสียเลือด ตกเลือด
      - Delayed complication เกิดขึ้นหลังทำ 3 ชั่วโมง หรือ 28 วัน เช่น ชิ้นส่วนของรกค้าง การอักเสบติดเชื้อ
      - Late complication เกิดขึ้นหลังทำ 28 วันขึ้นไป เช่น การเกิดพังผืดในโพรงมดลูก
    - - การใช้ยา
        
        GA < 7 wk
        
        ยาต้านโปรเจสเตอโรน (Misoprostol)
        
        ยาต้านเมตตาบอไลท์ (Methotrexate)
        
        พรอสตาแกนดิน
      - การใช้หัตถการ เช่น การขูดมดลูก การดูดชิ้นเนื้อ
        
        ทำในไตรมาสที่1 (14-15 wk)
    - - แนะนำให้งดมีเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 2 สัปดาห์
      - เว้นระยะห่างการตั้งครรภ์อย่างน้อย 3 เดือน
      - สังเกตอาการที่ผิดปกติที่ควรมาพบเเพทย์ เช่น เลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติ มีไข้ ปวดท้อง
  - - - ท่อนำไข่ (fallopian tube) พบมากที่สุด
      - ต่ำแหน่งอื่น เช่น ปากมดลูก รังไข่
    - - เคยเป็นท้องนอกมดลูกมาก่อน
      - ท่อนำไข่ได้รับบาดเจ็บจากการผ่าตัด
      - การสูบบุหรี่
      - การทำเด็กหลอดเเก้ว
    - - มีอาการของการตั้งครรภ์ เช่น ขาดประจำเดือน 1-2 เดือน Urine Preg test ให้ผลบวก
      - เลือดออกทางช่องคลอดมักเป็นเลือดเก่า สีคล้ำ
      - กดเจ็บบริเวณปีกมดลูก ท้องน้อย หรือเชิงกรานข้างเดียว
        
        กรณีท่อรังไข่แตก อาจมีปวดร้าวไปไหล่หรือข้างคอ ชีพจรเร็ว ความดันต่ำ
      - มีก้อนที่ปีกมดลูก
    - - การซักประวัติ
        
        ขาดประจำเดือน ปวดท้องน้อย ปวดร้าวไปที่ไหล่
      - ตรวจร่างกาย
        
        กดเจ็บท้องน้อย เลือดออกทางช่องคลอด เจาะ cul-de-sec พบเลือดไม่เเข็งตัวหรือลิ่มเลือดออกมา
    - - ภาวะช็อคจากการเสียเลือด
      - ปวดท้องน้อยเรื้อรัง
      - มีบุตรยาก
      - มีโอกาสเกิดเป็นครรภ์นอกมดลูกซ้ำ
    - - การรักษาแบบประคับประคอง
        
        ในรายที่ยังไม่มีอาการ
      - การรักษาด้วยนา Methotrexate 50 mg ในรายที่มีก้อนขนาดน้อยกว่า 3.5 ซม และก้อนยังไม่แตก
      - การผ่าตัด
        
        salpingostomy ผ่าตัดชิ้นส่วนการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกโดยเก็บท่อนำไข่ไว้
        
        salpingectomy การตัดท่อนำไข่ข้างที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูกออก
    - - ให้คำแนะนำการสังเกตอาการข้างเคียงของยา Methotrexate เช่น คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย ถ้าหากมีอาการชา เคลื่อนไหวลำบาก แขนชขาอ่อนแรง รีบพบแพทย์เพื่อพิจารณาหยุดยา
      - หลีกเลี่ยงการใช้ Folic acid และ NSAID เนื่องจากอาจลดประสิทธิภาพของยา Methotrexate
      - ให้ความรู้เรื่องการเว้นระยะการมีบุตรอย่างน้อย 3 เดือน หรือหลีกเลี่ยงการุมกำเนิดโดยการใช้ห่วงคุมกำเนิด
  - - - complete mole ไม่มีส่วนประกอบของทารก
      - Partial mole มีทารกหรือส่วนของทารก
    - - มีเลือดออกทางช่องคลอด
      - อาจมีเม็ด mole หลุดออกมาให้เห็น
      - ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์ปกติอย่างน้อย 4 สัปดาห์
      - แพ้ท้องรุนแรงดนื่องจากมี HCG สูงกว่าการตั้งครรภ์ปกติ
      - มีภาวะครรภ์เป็นพิษ หรือความดันโลหิตสูง
      - ฟัง FHS ไม่ได้และคลำส่วนต่างๆของทารกไม่ได้
    - - มารดาอายุมากกว่า 40 ปี หรือน้อยกว่า 20 ปี
      - มีประวัติเคยตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
    - - ตรวจปริมาณ HCG สูงกว่าครรภ์ปกติถึง 5,000 mIU/ml
      - X-ray ไม่พบทารก ในโพรงมดลูกมีักษณะคล้ายรวงผึ้ง
      - U/S ไม่พบ heart beat
    - - ตกเลือด
      - การติดเชื้อ
      - กลายเป็นมะเร็งเนื้อรก Choriocarcinoma
    - - hysterotomy ในรายที่ไม่สามารถใส่เครื่องมือผ่านทางปากมดลูกได้โดยเปิดหน้าท้องแล้วใช้เครื่องดูดสูญญากาศ
      - hysterectomy เป็นการผ่าตัดเอามดลูกออกจากร่างกายโดยไม่มีแผลภายนอกร่างกาย
      - ติดตามหลังการรักษาเพื่อตรวจหาภาวะแทรกซ้อนโดยเฉพาะการกลายเป็นมะเร็ง โดยติดตามอย่างน้อย 1 ปี
        
        ให้คุมกำเนิดอย่างน้อย 1 ปี แนะนำการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด
        
        การติดตาม HCG ภายใน 48 ชั่วโมง, 1 สัปดาห์ 3 ครั้ง, เดือนละครั้งจบครบ 6 เดือน, ทุก 3 เดือน ครบ 1 ปี
        
        ถ้าตรวจปัสสาวะห้ผลบวกให้ตรวจซ้ำทุก 2 สัปดาห์ ถ้ายังให้ผลบวกอยู่ภายหลัง 12 สัปดาห์ แสดงว่ากลายเป็นมะเร็ง
    - - เตรียมความพร้อมในการขูดมดลูก
      - ประเมินสัญญาณชีพเฝ้าระวังการตกเลือด
      - เก็บเนื้อเยื่อจากการขูดมดลูกส่งตรวจ
      - เเนะนำการเลือกวิธีคุมกำเนิดให้เหมาะสม เช่น ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิด combiled pill ไม่ควรใส่ห่วงอนามัย
- - - - totalis
      - maginalis / partialis
      - low lying
    - - มีประวัติเป็นรกเกาะต่ำ
      - มารดาอายุมากกว่า 35 ปี
      - multiparity
      - ครรภ์แฝด
      - มารดาสูบบุหรี่
    - - มีเลือดออกระยะหลังตั้งครรภ์ ไม่มีอาการเจ็บปวด
      - ตรวจหน้าท้อง พบทารกอยู่ในท่าผิดปกติ
      - ตรวจอัลตราซาวน์ หาตำแหน่งการเกาะตัวของรก
      - double set-up ตรวจภายในในห้องผ่าตัดและเตรียมพร้อมที่จะทำการผ่าตัดทางหน้าท้องทันที
    - - อันตรายจากการตกเลือด
      - รกเกาะลึก
      - การติดเชื้อในมารดา
      - การคลอดก่อนกำหนด
    - - ห้าม PV/PR และสวนอุจจาระ
      - ประเมินการเสียเลือด
      - ประเมินทารกในครรภ์
      - ตรวจระดับความเข้มข้นของเลือด เเลัเตรียมให้เลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้
    - - แบบประคับประคอง
        
        ป้องกันคลอดก่อนกำหนด
        
        ป้องกันการติดเชื้อ
        
        ป้องการการตกเลือดซ้ำ
      - แบบต้องยุติการตั้งครรภ์
        
        งดสวนอุจจาระ
        
        งดกิจกรรมที่กระตุ้นให้เลือดออกมากขึ้น
        
        ติดตามความก้าวหน้าของการคลอด
        
        เฝ้าระวังการตกเลือดระยะคลอดและหลังคลอด
        
        เตรียม c/s หรือ double set up
  - - - revealed/External เลือดออกมาให้เห็น
      - concealed/internal เลือดค้างอยู่ข้างใน
      - mixed/combined
    - - มีประวัติเป็นรกลอกตัวก่อนกำหนด
      - เป็น PIH
      - มารดาอายุมากกว่า 35 ปี หรือ multiparity
      - การหมุนเปลี่ยนท่าเด็กภายนอก
      - มารดาสูบบุหรี่
    - - ประวัติ อาการแสดง
        
        เลือดออกทางช่องคลอด
        
        กดเจ็บที่มดลูก
        
        ทารกขาดออกซเจน มดลูกหดรัดตัวถี่และเเข็งเกร็ง
      - อัลตราซาวน์ พบก้อนเลือดหลังรก
    - - hypovolemic shock
      - Disseminated intravascular coaglation (DIC) ภาวะเลือดไม่เเข็งตัว
      - Acute renal failure
      - acute pituitary necrosis ต่อมใต้สมองส่วนหน้าขาดเลือดไปเลี้ยง
      - DFIU ทารกตายในครรภ์
    - - GA < 34 wk
        
        รักษาแบบปะคับประคอง
      - GA > 37 wk
        
        พิจารณาสินสุดการตั้งครรภ์
    - - จำกัดหรืองดการเคลื่อนไหว กิจกรรมที่กระตุ้นให้มีเลือดออก
      - ประเมินสัญญาณชีพและปริมาณปัสสาวะ
      - พิจารณาให้ออกซิเจนเมื่อจำเป็นหรือป้องกันทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน
      - เฝ้าระวังความผิดปกติของทารกในระยะตั้งครรภ์และระยะคลอด
      - ป้องกันภาวะผิดปกติในระยะคลอดและหลังคลอด เช่น ตกเลือดหลังคลอด
  - - - velamentous insertion
      - bilotbate placenta
    - - ระยะก่อนถุงน้ำคร่ำแตก
        
        คลำพบหลอดเลือดที่มีการเต้นจังหวะเดียวกับเสียงการเต้นของหัวใจทารกมนครรภ์
        
        พบ FHS มีภาวะ Variable deceleration
      - ระยะหลังถุงน้ำคร่ำแตก
        
        มีเลือดปนออกมากับน้ำคร่ำ
        
        มีภาวะ fetal distress
    - - ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์ น้ำคร่ำพบเลือดปน เสียง FHS ผิดปกติ
    - - ก่อนถุงน้ำแตก
        
        ควรนัดผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องช่วง GA 34-37 wks โดยให้สเตียรอยด์
      - ถุงน้ำแตกแล้ว
        
        ต้องให้การตั้งตรรภ์สินสุดลงโดยเร็ว
    - - ให้ออกซิเจน 4-5 ลิตรต่อนาที
      - เตรียมช่วยคลอดทางหน้าท้องหรือผ่าตัดทางหน้าท้อง
      - เตรียมอุปกรณ์ช่วยเหลือทารกแรกเกิด