Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษา - Coggle Diagram

- - - - แนวทางการรักษาและการพยาบาล
        ปัจจุบันมีการพัฒนาแนวทางในการรักษาภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ตามข้อแนะนำใน Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 (Evan L.,Rhodes A., Alhazzani W.. ct all. 2021) ที่แนะนำให้มีการใช้โปรแกรมพัฒนาตัวชี้วัดที่มีผลงานต่ำกับเรื่อง sepsis (performancc improvement program for sepsis) ซึ่งมีเป้าหมายเพื่อพัฒนาระบบการดูแลรักษาผู้ป่วย sepsis ให้มีผลลัพธ์การดูแลที่ดียิ่งขึ้น เริ่มตั้งแต่การกัดกรองผู้ป่วยต้องทำให้ครอบคลุมทั้งในรายที่เจ็บป่วยฉุกเฉินและกลุ่มเสี่ยงสูง มุ่งเน้นการช่วยเหลือเบื้องต้นอย่างรวคเร็วเพื่อให้พ้นภาวะวิกฤต หลังจากวินิจฉัยดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้าง (broad-spcctrum antimicrobials) ภายใน 1 ชั่วโมง ทันทีหลังจากที่เก็บเลือดส่งตรวจเพาะเชื้อ และจากแหล่งอื่นที่คาดว่าเป็นแหล่งของการติดเชื้อ ให้สารน้ำประเภท crystalloid ปริมาณ 30 mlkg หรือ1,500 ml ภายใน 3 ชั่วโมง แก่ผู้ป่วย(กรณีที่ไม่มีข้อห้าม) การตรวจเช็คเวลาของ capillary refill เพื่อประเมิน tissue perfusion การเจาะเลือดดู lactate level เป็นต้น สำหรับการพยาบาลผู้ปวยที่มีภาวะช็อกจากการติดเชื้อให้ได้รับความปลอดภัย ไม่เกิดอันตรายรุนแรงจนเสียชีวิต ประกอบด้วย การประเมินการไหลเวียนโลหิตที่ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อ โดยติดตามค่ความดันโลหิตและควบคุมค่า ความดันโลหิตเฉลี่ย (mean arterial pressure หรือ MAP) 2 65 mmHg ประเมินการแลกเปลี่ยนอากาศและความอิ่มตัวของออกซิเจน เช่น อัตราการหายใจ ค่าออกซิเจนในเลือด อัตราชีพจรและความรู้สึกตัวนอกจากนี้การบริหารยาปฏิชีวนะด้วยการเริ่มให้ใน 1 ชั่วโมง หลังได้รับการวินิจฉัยสามารถทำให้อัตราการรอดชีวิตเพิ่มขึ้น การประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดหยุดยาก รวมถึงการควบคุมระดับน้ำตาลของผู้ป่วยให้อยู่ในระดับ 80 -1 10 mg/dl การดูแลและรายงานภาวะวิกฤตต่างๆ เพื่อให้แพทย์ปรับแผนการรักษาได้อย่างเหมาะสม โดยการพยาบาลมีความแตกต่างกันตั้งแต่ระชะเริ่มต้นที่พบผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน ระยะวิกฤตที่งานห้องผู้ป่วยหนัก และระยะพักฟื้นที่หอผู้ป่วยสามัญจนถึงระยะกลับบ้าน ดังนี้
      - การพยาบาลขณะอยู่ที่ห้องฉุกเฉิน พยาบาลต้องมีความรู้และทักษะที่ชำนาญในการคัดแยกผู้ป่วย การซักประวัติ การตรวจร่างกายเบื้องต้นและมีความแม่นยำในการใช้เครื่องมือประเมินทั้งตามเกณฑ์การประเมินอวัยวะล้มเหลว (sequential organ failure assessmen: SOFA ) หรือเกณฑ์การประเมินอวัยวะล้มเหลวแบบเร็ว(quick sequential organ failure assessment: 9SOFA) กรณีและประเมินผู้ป่วยแล้วถ้าพบว่ามีคะแนน 9SOFA 2 2 หมาขถึง ผู้ป่ายมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และถ้า SOFA score มีคะแนนเท่ากับ 4 หมายถึง การทำหน้าที่ของร่างกายมีความล้มเหลว ถือว่ามีความเสี่ยงสูงต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างเร่งด่วนทันที เพื่อแก้ไขภาวะช็อก โดยจัดการให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำปริมาณ 30 m/kg หรือ 1,500 ml ภายใน3 ชั่วโมง (กรณีไม่มีข้อห้าม) เจาะเลือดเพื่อเพาะเชื้อและตรวจสิ่งที่จำเป็นต่างๆ ที่ต้องใช้ในการรักษา เช่น CBC, serum lactate, BUN, creatinine, clectrolyte และ Blood sugar เป็นต้น เก็บสิ่งส่งตรวจอื่นฯ เพาะเชื้อดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะทันทีภายใน 1 ชั่วโมง ประเมินซ้ำในเรื่องภาวะช็อกด้วยการวัดสัญญาณชีพโดยต้องรักษาระดับค่า MAP 2 65 mmHg และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป้าย ทำหน้าที่ประสานงานกับหอผู้ป่วยที่จะรับผู้ปวย ส่งต่อข้อมูลเกี่ยวกับอาการและอาการแสดง การดูแลรักษาที่ได้รับ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องและปลอดภัย
      - การพยาบาลระยะวิกฤตขณะอยู่ในห้องผู้ป่วยหนัก พยาบาลต้องมีสมรรถนะเฉพาะในการดูแลผู้ป่วยที่มีกาวะช็อกจากการติดเชื้อ ช่วยให้ผู้ป่วยได้เข้ารับการคูแลอย่างรวดเร็วตามแนวทาง sepsis Fast rack สามารถประเมินและจัดการกับอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็ว เพื่อคงไว้ซึ่งการทำงานของการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อ (tissue perfusion) หัวใจและการไหลเวียนเลือด การหายใจ สมองและ ไตรวมทั้งให้การพยาบาลผู้ป่วยที่ต้องใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์และเทคโนโลยีที่ทันสมัยในการติดตามประเมินอาการผู้ป่วย ช่วยแพทย์ในการ ใช้เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound) วัดการเปลี่ยนแปลงขนาดหลอดเลือดดำส่วนกลางขนาดใหญ่ (inferior vena cava: IVC) เพื่อคาดการณ์การตอบสนองต่อการให้สารน้ำสามารถดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบการหายใจล้มเหลวและต้องใช้เครื่องช่วยหายใจได้เป็นอย่างดี ประเมินความพร้อมของผู้ป่วยในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ ตลอดจนสามารถประเมินและติดตามอาการผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องในทุกระยะที่มีการให้ยากระตุ้นหัวใจหรือยากระตุ้นการบีบตัวของหลอดเลือด ประเมินระดับความรู้สึกตัว รวมทั้งสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่ต้องรายงานแพทย์ทันที
        
        การพยาบาลระยะพักฟื้นขณะอยู่ในหอผู้ป่วยและการวางแผนจำหน่ายเมื่อกลับบ้าน เมื่อผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงแสดงของระบบไหลเวียนโลหิตและสัญญาณชีพคงที่ แพทย์จะพิจารณาให้ย้ายผู้ป่วยไปหอผู้ป่วยสามัญได้ ผู้ป่วยต้องได้รับการวางแผนจำหน่ายร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ เป้าหมายคือ เตรียมผู้ป่วยให้สามารถกลับไปใช้ชีวิตประจำวันอย่างมีประสิทธิภาพโดยเร็วที่สุด โดยให้ความรู้เรื่องโรค สาเหตุของการเกิดโรค การป้องกันการเกิดโรค อาการและอาการแสดงหรือการดำเนินของโรคที่ควรต้องรีบมาโรงพยาบาลก่อนที่โรคจะมีความรุนแรงมากขึ้น
- - - - อาการและอาการการแสดง
        
        อาการแสดงทั่วไปของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ซึ่งพบในผู้ป่วยส่วนใหญ่ แต่ผู้ป่วยบางรายอาจไม่มีไข้ได้ แม้จะมีการติด เชื้อรุนแรง เช่น ผู้ป่วยที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรค hypothyroidism ผู้ป่วยที่ได้รับยา corticosteroid เป็นต้น บางครั้งผู้ป่วยเหล่านี้อาจมีอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติแม้มีการติดเชื้อรุนแรง
        
        อาการเฉพาะที่ ช่วยให้ระบุตำแหน่งของการติดเชื้อ ซึ่งจะทำให้ทราบถึงชนิดของเชื้อก่อโรคได้ เช่น ผู้ป่วยมีอาการ เจ็บหน้าอกเวลาหายใจ ไข้สูงเฉียบพลัน อาจตรวจพบน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pleural effusion) และ อาจเข้าสู่ภาวะช็อคอย่าง รวดเร็วเป็นลักษณะที่บ่งชี้ถึงการติดเชื้อ Streptococcus pneumoniae ผู้ป่วยเบาหวานบางครั้งอาการปวดหลัง อาจเป็น อาการของการติดเชื้อที่กระดูกสันหลัง (Osteomyelitis of vertebra)
        
        รอยโรคที่ผิวหนัง อาจเกิดจากการกระจายของเชื้อมาที่ผิวหนังโดยตรง (septic emboli) จะพบเป็นตุ่มหนองซึ่งเมื่อ นำไปย้อมสีกรัมจะพบตัวเชื้อก่อโรคได้ หรืออาจเป็นผลมาจากภาวะ DIC เช่น Symmetrical peripheral gangrene ซึ่งเป็น รอยโรคที่พบได้ในภาวะช็อคจากการติดเชื้อ ไม่ใช่ลักษณะจำเพาะของการติดเชื้อโรค เป็นต้น
        
        อาการที่เกิดจากความล้มเหลวของระบบอวัยวะต่างๆ เช่น Cardiovascular system คือ ภาวะความดันโลหิตตก อวัยวะต่างๆ ได้รับเลือดและออกซิเจนไม่พอเพียง ผู้ป่วยอาจมีอาการสับสน กระวนกระวาย ซึม หมดสติ มีปัสสาวะน้อยลง หรือไม่ปัสสาวะเลย เลือดและเนื้อเยื่อต่างๆ มีกรด lactic คั่ง หรือการมีสารน้ำรั่วซึมในปอดทำให้ผู้ป่วยหายใจหอบ ภาวะ DIC ทําให้เลือดออกง่าย
        
        สาเหตุ
        
        สาเหตุและพยาธิสรีรวิทยา จุลชีพหลายชนิดซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นเชื้อแบคทีเรีย (อาจเป็นเชื้อไวรัส หรือเชื้อราก็ได้) สามารถกระตุ้น ให้เกิด sepsis ได้ โดยเมื่อจุลชีพบุกรุกเข้าสู่เนื้อเยื่อของร่างกายจะมีการตอบสนองของร่างกายตามมาซึ่งอาจเกิด มากหรือน้อยก็ได้ และอาจเป็นเพียงการตอบสนอง ณ บริเวณที่มีการติดเชื้อ หรืออาจลุกลามไปตามระบบต่าง ๆ ทั่วร่างกาย โดยผ่านกลไกการอักเสบโดย cytokine และ mediator ต่าง ๆ ที่หลั่งออกมาจากเซลล์ที่ตอบสนอง ต่อการติดเชื้อชนิดนั้น ๆ (inflammatory cells) ที่สำคัญ คือ macrophage ซึ่งจะกระตุ้นกระบวนการตอบสนอง ต่าง ๆ โดยที่จุลชีพก่อโรคอาจไม่จำเป็นต้องเข้าสู่กระแสเลือดเพื่อให้เกิดภาวะ sepsis ก็ได้ ตามปกติแล้วร่างกาย จะตอบสนองต่อการติดเชื้อที่เนื้อเยื่อตำแหน่งต่าง ๆ ด้วยกลไกที่พยายามจะควบคุมจุลชีพไว้ไม่ให้บุกรุกไปเกิน กว่าตำแหน่งที่ติดเชื้อ และพยายามควบคุมกระบวนการอักเสบให้อยู่แต่เฉพาะที่นั้น ๆ แต่เมื่อมีการตอบสนอง ของร่างกายต่อการติดเชื้อที่ผิดปกติมากจนเกินไปจนเนื้อเยื่อหรืออวัยวะอื่น ๆ ทั่วร่างกายทำงานผิดปกติไป ก็จะ เกิดอาการแสดงที่เป็นการตอบสนองต่อกระบวนการอักเสบเหล่านี้ไปด้วยที่ เรียกว่า sepsis ความเข้าใจในภาวะ sepsis ที่เพิ่มมากขึ้นทำให้พบข้อบกพร่องของนิยามเดิมของ sepsis เนื่องจากเดิม เชื่อว่าสาเหตุหลักของภาวะ sepsis คือ การตอบสนองต่อการอักเสบจากการติดเชื้อ แต่พบว่าการรักษาที่มุ่งลด กระบวนการอักเสบกลับไม่ได้ลดอัตราตาย