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INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS, Cristhiany Viteri V., Bibliografía, Kliegman,…
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
Prevalencia
Son más frecuentes en menores de un año, aunque pueden afectar a cualquier edad.
ITU asintomática afebril:
en niños mayores de 1 año es del 8%.
Lactantes febriles:
es del 7%.
Por encima de los 1-2 años hay una preponderancia femenina. Su primera infección suele darse hacia los 5 años, con mayor frecuencia durante la lactancia, aprendizaje del control de esfínteres y el inicio de la actividad sexual.
En varones hay mayor frecuencia durante el primer año de vida y es mucho más frecuente en niños no circuncidados.
Factor de riesgo para:
insuficiencia renal o una enfermedad renal terminal.
Etiología
Están causadas principalmente por bacterias colónicas: E. coli causa el 54-67%; seguida de Klebsiella spp y Proteus spp, enterococos y pseudomonas.
Menos comunes: Stpahylococcus saprophyticus, estreptococos del grupo B, S. aureus, Candida spp y Salmonella spp.
Factores de riesgo
Niñas de 2-24 meses: raza blanca, edad inferior a 12 meses, fiebre >39 grados C, fiebre de duración mayor a 2 días y ausencia de otra fuente de infección.
Niños: no ser de raza negra, fiebre>39 grados C, fiebre de duración superior a 24h y ausencia de otra fuente de infección.
Ausencia de respuesta tras 48h de tratamiento antibiótico apropiado, flujo urinario escaso, presencia de una masa suprapúbica o en el costado, presencia de patógenos distintos a E.coli, urosepsis y elevación de la concentración de creatinina--> atípicas.
Pielonefritis
Infección bacteriana de uno o ambos riñones con afectación del parénquima renal.
Manifestaciones clínicas
Dolor abdominal, lumbar o costal, malestar, náuseas, vómitos y en ocasiones diarrea.
FIEBRE
puede ser la única manifestación, prestar atención a ala fiebre >39 grados C sin otro foco que dure más de 24 horas en los varones y más de 48 horas en las mujeres.
Recién nacidos pueden mostrar síntomas inespecíficos como: rechazo parcial del alimento, irritabilidad, ictericia y pérdida de peso.
Más frecuente en los lactantes menores de 24 meses que presentan fiebre sin un foco claro.
Nefronía lobar aguda
Es una masa localizada en el parénquima renal causada por una infección aguda focal sin licuefación, afecta más a niños mayores, estadio precoz del desarrollo del abceso renal.
Manifestaciones clínicas:
fiebre y dolor en la fosa renal.
Absceso renal
Diseminación hematógena de S. aureus o puede ser secundario a una infección pielonefrítica por uropatógenos habituales.
Mayoría son unilaterales y del lado derecho, afectan a cualquier edad.
Absceso perirrenal
Secundario a una infección contigua del área perirrenal o a una pielonefritis que se extienda a la cápsula renal, se extiende a través de la cápsula y no está encapsulado.
S/ aureus y E. coli.
Pielonefritis xantogranulomatosa
Tipo poco habitual, es una inflamación granulomatosa con células gigantes e histiocitos espumosos.
Masa renal o una infección aguda o crónica.
Cálculos renales, obstrucciones y la infección por Proteus spp o E. coli.
Nefrectomía total o parcial.
Cistitis
Afectación limitada a la vejiga urinaria.
Manifestaciones clínicas
Disuria, emergencia miccional, polaquiuria, dolor suprapúbico, incontinencia y eventualmente mal olor de la orina.
NO causa fiebre alta ni da lugar a lesión renal.
Hemorrágica aguda:
causada por E. coli, adenovirus tipos 11 y 21.
Cistitis por adenovirus es más frecuente en varones, se resuelve espontáneamente y la hematuria cede en 4 días.
Pacientes con tratamiento inmunosupresor tiene mayor riesgo, los adenovirus y poliomavirus son causas importantes en personas inmunodepriimidas.
Patogenia y anatomía patológica
La mayoría son infecciones ascendentes.
Bacterias vienen de la flora fecal, colonizan el perineo y entran a la vejiga por la uretra.
Niños no circuncidados las bacterias vienen de la flora existente debajo del prepucio.
Bacterias que causan cistitis ascienden hasta el riñón y causan una pielonefritis.
Pielonefritis:
las papilas renales simples y compuestas tienen un mecanismo antirreflujo: evitando que el flujo de la orina vaya desde la pelvis renal hacia los túbulos colectores.
Algunas papilas compuestas que se ubican en los polos superior e inferior del riñón permiten el reflujo intrarrenal; la orina infectada estimula una respuesta inmunológica e inflamatoria que pueden dar lugar a una lesión renal y cicatrices.
Niños de cualquier edad con una ITU febril pueden presentar una pielonefritis, que puede dar lugar a una formación de cicatrices renales, riesgo es mayor en menores de 2 años.
Reflujo vesicoureteral
Se produce una ITU febril, existencia evidencia de pielonefritis aguda en estudios de imagen.
Niñas
ITU se da en: inicio de control de esfínteres como consecuencia de la disfunción vesical/intestinal.
Niños
Trata de retener la orina para mantenerse seco, puede tener contracciones vesicales no inhibidas que impulsan la salida de orina.
Consecuencias:
presión alta, flujo de orina turbulento o vaciado vesical incompleto.
Patogenia
Presencia de pili o fimbrias en la superficie de la bacteria.
Fimbrias:
Tipo I: cepas de E.coli, la D- manosa puede bloquear su adherencia a las células diana, se clasifican como
sensibles a la manosa.
No intervienen en la pielonefritis.
Tipo II: la manosa no inhibe su adherencia, son
resistentes a la manosa
, receptores están presente en células uroepiteliales y hematíes.
Factores del huésped
Anomalías anatómicas que impiden una micción normal (adherencia de los labios menores).
Vejiga neurógena: ocasiona ITU si existe un vaciado vesical incompleto y/o una disnergia detrusor-esfínter o si necesita sonda frecuente.
Mujeres: actividad sexual se asocia a ITU por la introducción de bacterias próximas al tracto urinario, se favorece por la irritación dela uretra y por un vaciado vesical incompleto tras la relación sexual.
ITU por E.coli:
adhesión de las bacterias al receptor de manosa en las células en paraguas que recubren la vejiga, llevan a E.coli al interior celular donde las bacterias se replican en un ambiente rico en nutrientes, formando comunidades bacterianas intracelulares (CBI).
La defensa de la vejiga es deshacerse de sus células de revestimiento con CBI, pero algunas se liberan de la célula y repueblan la orina.
Cuando se desprende el revestimiento de la vejiga, E.coli puede ser captada por las células de la pared de la vejiga, donde forma depósitos intracelulares inactivos (DICI); quedan protegidos por los antibióticos y son fuente de infecciones recurrentes.
Diagnóstico
Se puede sospechar ITU por los síntomas pero se debe realizar un UROCULTIVO para su confirmación y tratamiento.
Niños que controlan esfínteres:
muestra obtenida a mitad de la micción, antes de recoger la muestra se debe limpiar el introito.
Varones no circuncidados el prepucio debe retraerse, si no es retráctil la muestra puede ser poco fiable por contaminación con la flora de la piel.
Niños de 2-24 meses:
niños sin control de esfínteres la muestra se debe obtener por sondaje o punción suprapúbica.
Alternativa, colocación de una bolsa de recogida estéril después de desinfectar la piel de los genitales, es precintada y adhesiva, especialmente cuando hay un análisis de orina o cultivo negativo. VPP es del 99%.
Cultivo positivo: contaminación por la piel.
Si está previsto iniciar el tratamiento inmediatamente después de obtener el cultivo, la muestra NO debe obtenerse por bolsa de orina, debido a la alta tasa de contaminación por microorganismos mixtos. Se debe hacer una PUNCIÓN SUPRAPÚBICA.
Nitritos y esterasa leucocitaria
Positivos en la orina infectada, bacteria requieren 4h para metabolizar los nitratos a nitritos. No se encuentran cuando hay frecuencia miccional (no hay conversión), lactantes febriles en menos de 60 días la piuria, nitritos o esterasa leucocitaria tienen una elevada sensibilidad y especificidad para ITU.
Hematuria microscópica
Común en la cistitis aguda, pero por sí sola no sugiere infección del tracto urinario.
Piuria
leucocitos en la orina, es indicativa de infección, pero puede haber infección sin piuria. Este hallazgo sirve más para confirmación.
Recuente por encima de 3-6 leucocitos/campo de gran aumento significa infección con un índice de probabilidad de 10 en un niño sintomático.
Piuria estéril: leucocitos positivos y cultivo negativo, aparece en ITU bacteriana parcialmente tratadas, infecciones virales, litiasis renal, TB renal, abscesos renales.
ITU si el cultivo muestra más de 50.000 unidades formadoras de colonias/ml de un mismo germen (punción suprapúbica o sondaje).
Infecciones renales agudas: hemograma leucocitosis y neutrofilia, se eleva la velocidad de sedimentación globular, procalcitonina y PCR.--> inespecíficos de la inflamación.
IMAGEN
No son necesarias.
Ecografía es la prueba de primera línea si se sospecha de nefronía lobar o absceso renal.
Tratamiento
Cistitis aguda
Graves: muestra de orina para su cultivo e iniciar tratamiento.
Cuando se inicia el tratamiento antes de obtener los resultados del cultivo y antibiograma: ciclo de 3-5 días con tripmetoprim-sulfametoxazol (6-12mg kg/día en dos dosis) eficaz para cepas de E.coli.
Nitrofurantoína: 5-7 mg/kg/24h divididos en dos dosis eficaz pero las tasas de resistencia bacteriana son elevadas.
ITU febriles
Síntomas sistémicos probable que la infección haya progresado a los riñones y que el paciente deba ser tratado como una pielonefritis.
Pielonefritis:
ciclo de 7-14 días de antibióticos de amplio espectro por VO o parenteral.
Niños deshidratados: vómitos, no toleran líquidos, menores de 1mes, infecciones complicadas o en lo que exista la posibilidad de urosepsis--> ingresado al hospital para rehidratación y tto antibiótico intravenoso.
Hospitalizados: parenteral con ceftriaxona (50-75mg/kg/24h sin superar los 2g) o cefpima (100mg/kg/24h cada 12h) o cefotaxima (100-150mg/kg/24h en 3 a 4 dosis).
Cristhiany Viteri V.
Bibliografía
Kliegman, R. M., Geme, J., Blum, N., Shah, S., & Tasker, R. (2020). Nelson. Tratado de pediatría (21a ed.). Elsevier.