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AVE isquêmico - Coggle Diagram
AVE isquêmico
Definição:
episódio de disfunção neurológica decorrente de isquemia focal cerebral ou retiniana, com sintomas que duram mais de 24 h e com lesão em exames de imagem, como TC ou RM de crânio.
Etiologia:
aterosclerose de grandes artérias, oclusão de pequenas artérias, embolia cardíaca, outras etiologias, oringem indeterminada.
Fatores de risco
Não modificáveis:
idade > 60 anos, sexo masculino, negros, história familiar.
Modificáveis:
HAS, tabagismo, obesidade, dieta pobre em vegetais e rica em gorduras, sedentarismo, DM, etilismo, estresse, depressão, cardiopatias, dislipidemias.
Fisiopatologia:
ocorre pela redução do fluxo sanguíneo para uma área do encéfalo, com isquemia e necrose. Essa redução do fluxo pode ocorrer por redução global do sangue ao encéfalo ou obstrução de uma artéria por trombo, êmbolo ou vasculite.
Instalada a isquemia prolongada, o infarto ocorre. Inicialmente há áreas de penumbra (áreas de isquemia recuperáveis), com baixo fluxo. Após o infarto neuronal, há edema citotóxico acompanhado de edema vasogênico.
Quadro clínico
A. cerebral média:
distúrbio de função cortical (afasia, apraxia, agnosia, negligência, anosognosia), hemianopsia homônima, hemiplegia e hemianestesia (com predomínio em MS e face), afasia (se for o hemisfério dominante).
A. cerebral anterior:
confusão mental, afasia (se for o hemisfério dominante), hemiplegia e hemianestesia contralateral (com predomínio em MI), pode haver apraxia de marcha, reflexo de sucção, reflexos de preensão e incontinência urinária e fecal.
A. cerebral posterior:
paralisia de nervo craniano ipsilateral + déficit sensitivo motor contralateral, déficit sensitivo motor bilateral, alteração dos movimentos dos olhos, disfunção cerebelar, hemianopsia isolada ou cegueira cortical.
Infartos lacunares:
síndrome motora pura, síndrome sensitiva pura, síndrome sensitivo-motora, disartria, hemiparesia atáxica, sem afasia; distúrbio visuoespacial, distúrbio do campo visual, déficits proporcionados.
Avaliação e manejo inicial
Todo paciente com déficit neurológico focal de início súbito que dura mais de 15 - 20 min deve ser encarado como AVE.
Manejo inicial: ABCDE + MOV + ECG
Avaliação clínica:
quadro clínico, tempo de início dos sintomas (última vez que foi visto bem). Uso de escalas NIHSS (intra-hospitalar) e Cincinnati (extra-hospitalar).
Escala de Cincinati:
assimetria facial, fraqueza dos MMSS, anormalidade da fala. Qualquer alteração encontrada deve ser considerada.
NIHSS:
avalia 13 critérios, sendo atribuídas pontuações para os mesmos. < 5 pontos para AVE leve; 5 - 9 pontos para AVE moderado; >= 10 pontos para AVE extenso.
Tempos:
Avaliação médica: 10 min.
Porta-TC: 25 min.
Acionamento da neuro: 30 min.
Resultado e interpretação do exame: 45 min.
Porta-agulha: 60 min.
Porta-balão: 120 min.
Exames de imagem:
TC de crânio sem contraste para descartar sangramentos. Sinais de isquemia (após 12 - 24 h) incluem apagamento localizado de sulcos corticais, perda do limite das substâncias branca e cinzenta.
RNM de crânio:
tem maior acurácia no diagnóstico, os estudos de difusão (DWI) e perfusão (PWI) são capazes de indenficar isquemia minutos após o início do quadro. Um mismatch significa lesão reversível.
Tratamento
Medidas de suporte
Posicionamento:
decúbito dorsla, cabeceira elevada a 30°.
Alimentação:
reiniciar dieta assim que possível (primeiras 48h).
Hidratação:
evitar hiper-hidratação e SG. Manter hidratação com 1 - 1,5 L de SRL + KCl.
Controle de temperatura:
< 38°C.
Controle glicêmico:
60 - 180.
Controle pressórico:
hipertensão permissiva (PAS 160 - 185). Corrigir se PA > 220x120 com anti-hipertensivo EV, para reduzir 15% da PA nas primeiras 24h.
Profilaxia úlceras de estresse:
IBP ou anti-H2, se necessário.
Monitoramento constante:
reavaliação do NIHSS e escala de coma de Glasgow periodicamente.
Tratamento específico
AAS:
160 - 300 mg nas primeiras 48 h do AVE.
Heparina:
usar em dose profilática para prevenção de TEV, com HNF 5.000 UI a cada 12h ou HBPM 0,5 mg/kg 1x/dia. Não está indicada anticoagulação plena.
Estatinas:
atorvastatina ou sinvastatina para prevenção primária e secundária do AVEi.
Trombólise EV:
método de escolha. O trombolítico preferencial é a alteplase. Iniciar em até 3 - 4,5h do início dos sintomas.
Trombectomia mecânica:
pode ser realizada até 6 - 16h do início dos sintomas, desde que trate oclusões em grandes vasos.
Tratamento crônico
Cardioembólico:
anticoagulação plena com varfarina ou novos anticoagulantes orais.
Ateroembólico:
AAS 100 mg/dia. Alérgicos podem usar clopidogrel. Endarterectomia carotídea.
Complicações:
edema cerebral, transformação hemorrágica, crises convulsivas, distúrbios metabólicos.