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MONITORAGGIO RESPIRATORIO, Le principali asincronie, VENTILAZIONE…
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Le principali asincronie
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AUTOCICLAGGIO: atto inspiratorio generato dal ventilatore in assenza di attivazione della muscolatura del pz.
CICLAGGIO ANTICIPATO: il ventilatore espira quando il pz sta ancora inspirando.
CICLAGGIO RITARDATO: il pz ha finito l'inspirazione e il ventilatore no.
ASINCRONIA DI FLUSSO: il flusso di gas respiratorio richiesto dal pz è maggiore di quello che il ventilatore può erogare.
VENTILAZIONE MECCANICA: tp attuata nel caso di insufficienza respiratoria acuta (di origine polmonare o extra-polmonare), va a sostituire o sostenere gli scambi respiratori del pz.
Pressione negativa: poco utilizzata, funzionano comprimendo il torace dall'esterno (polmone d'acciaio).
Pressione Positiva: insufflano forzatamente aria e O2 nelle vie aeree.
PICCO: forza (cmH2O) che il ventilatore applica per generare un gradiente pressorio positivo; pressione raggiunta nelle vie aeree durante l'insufflazione d'aria.
TIDAL VOLUME: 6-8 ml/kg, quantità di aria mobilizzata con ogni atto respiratorio.
VENTILAZIONE CONTROLLATA: pz totalmente passivo, lavoro 100% svolto dal ventilatore.
- Volume controllato: si imposta il volume da insufflare ma non la PICCO.
- Pressione controllata: si imposta la pressione PICCO da raggiungere ma non il volume (per impostare la pressione devo comunque calcolare la quantità di volume ideale che il mio pz muoverà durante la respirazione).
VENTILAZIONE ASSISTITA: pz parzialmente attivo, interagisce col ventilatore; l'interazione è resa possibile dalla presenza del TRIGGER (= strumento utile a sincronizzare il ciclaggio del ventilatore con le richieste del pz).
- Trigger a flusso: la valvola espiratoria ed inspiratoria non si chiudono mai, e il ventilatore fornisce un flusso base (si chiudono parzialmente durante le fasi di inspirazione ed espirazione).
- Trigger a pressione: si imposta una pressione che il pz deve raggiungere con l'inspirazione; una volta raggiunta il trigger si attiva e supporta l'inspirazione. Finita l'inspirazione il ventilatore chiude la valvola inspiratoria ed apre quella espiratoria che si chiude quando viene raggiunta la PEEP (impedendo al pz di concludere l'atto respiratorio).
VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA: la connessione tra pz e ventilatore è data da una protesi respiratoria o tubo endotracheale (orotracheale, rinotracheale, tracheostomia). Tipo di ventilazione che aumenta il rischio di VAP (polmonite associata a ventilazione meccanica).
LA VAP: polmonite associata a ventilazione meccanica; è una delle maggiori complicanze settiche del pz ventilato meccanicamente tramite dispositivo invasivo (ventilazione superiore alle 48h). Causata dalla colonizzazione dell'orofaringe con conseguente inalazione delle secrezioni infette. Si distingue in: EARLY e LATE (entro o oltre i primi 5 gg).
Mantenere atteggiamenti di prevenzione delle infezioni generali, gestire adeguatamente NE (sondino di piccolo calibro), posizione del pz semiseduto e mobilizzazione precoce, prevenzione della distensione gastrica, controllo gicemico.
VENTILAZIONE NON INVASIVA (NIV): ventilazione di supporto erogata tramite interfacce (maschera nasale, naso-bocca, total-face, casco).
CPAP: garantisce costantemente una pressione positiva nelle vie aeree.
BiPAP: ventilazione a pressione positiva a doppio livello (segue sia inspirazione che espirazione).
INTUBAZIONE TRACHEALE
Inserimento nelle vie aeree di una protesi respiratoria invasiva (pz grave, incosciente): due tipi di protesi
- orotracheale: tubo tramite la bocca.
- rinotracheale: tubo attraverso rinofaringe.
Le finalità sono: mantenere assoluta pervietà delle vie aeree, proteggere le vie aeree da occlusione, migliorare e garantire la ventilazione.
Le protesi sono in materiale biocompatibile (gomma e polivinilcloruro), sono termoplastiche, estremità a becco di flauto, cuffiati e non, diametri diversi (dai 6 agli 8 per adulto), armati o a bassa pressione.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA:
- controllo clinico del pz (ispezione della protesi e controllo pressione di cuffia)
- igiene del cavo orale (almeno 2 volte al dì)
- umidificazione dei gas (utilizzo del catetere di Mount che è passiva e riscaldamento manuale dei gas che è attiva tramite l'uso di un riscaldatore)
- aspirazione tracheale di secrezioni, può essere effettuata con due metodiche:
1- circuito aperto: si pre-ossigena il pz e si disconnette dal tubo, si introduce nella protesi un sondino per aspirazione; si riconnette al ventilatore.
2- circuito chiuso: il sondino avvolto da un involucro sterile viene introdotto nella protesi respiratoria e alla fonte di aspirazione che viene attivata quando necessario (NON c'è disconnessione). Più costosa dell'altra, va sostituita ogni 24-72h, va eseguito un lavaggio ad ogni aspirazione.
I 3 FARMACI DELL'INTUBAZIONE (e del mantenimento):
- Fentanil: analgesico oppioide
- Propofol: induce l'incoscienza
- Curaro: provoca paralisi flaccida di muscoli (ATTENZIONE ALLA DEPRESSIONE RESPIRATORIA)
WEANING RESPIRATORIO
Processo di svezzamento del pz dal ventilatore, dipende da fattori fisici (prestazioni respiratorie) e psicologici (collaborazione e volontà del pz).
Importanti il monitoraggio respiratorio, neurologico, nutrizionale ed emodinamico del pz
Presupposti del weaning:
1 riflesso di tosse e deglutizione efficace
2 PEEP non superiore a 5 cmH2O
3 P/F >200
4 emodinamica stabile
5 gcs >8
6 apiressia e normoglicemia
Fasi:
1- sospensione della sedazione
2- pronto per lo svezzamento (vedi presupposti)
3- test del respiro spontaneo= PEEP <2, poi EGA, SpO2 e monitoro i valori.
TRACHEOSTOMIA
Consente l'introduzione di una cannula in trachea, riducendo lo spazio morto anatomico e garantendo una migliore ventilazione delle vie aeree inferiori. Permette inoltre al pz maggior autonomia (può parlare ed esprimersi) e non necessita di sedazione durante la sua tenuta.
Può essere definitiva (tracheostomia) o temporanea, eseguita da anestesisti o otorini.
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