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Vías de diseminación y abordaje de las infecciones odontogénicas …
Vías de diseminación y abordaje de las infecciones odontogénicas
Rojas Vargas Diego Iván 7HM4
Infección odontogénica
Es aquella que tiene su origen en el propio diente o en los tejidos que lo rodean íntimamente, progresa a lo largo del periodonto hasta el ápice, afectando al hueso periapical y desde esta zona se disemina a través del hueso y del periostio hacia estructuras vecinas o más lejanas
Importancia
Puede ser el origen de infecciones que comprometan estructuras más alejadas (propagación por continuidad y a distancia) como infecciones intracraneales , retrofaríngeas, pleuropulmonares, diseminaciones hematógenas que ocasionen problemas reumatológicos y depósito sobre válvulas cardiacas, etc.
Propagación por continuidad: Angina de Ludwig
Es una celulitis difusa grave con un comienzo agudo y una rápida extensión.
Afecta espacios submaxilar, sublingual y submentoniano de manera bilateral.
Produce tumefacción leñosa
Origen dentario tras una infección del segundo y tercer molar inferior
Otras causas: Infecciones de origen faríngeo o amigdalar, infecciones por cuerpo extraño o infecciones secundarias a carcinoma de células escamosas localizado en la base de la lengua y suelo de la boca
Factores de riesgo: Enfermedades sistémicas (glomerulonefritis crónica, LE o LES, anemia aplásica, neutropenia, VIH+, SIDA, DM)
Agentes causales:
Peptostrptococcus
y bacteriorides pigmentados,
E. coli, Borrelia vincentii, S. viridans, S. aureus y S. epidermis
La acción de los gérmenes da lugar a una importante necrosis muscular, sin observarse ninguna tendencia a la supuración y cuando lo hace se produce de forma rápida sin respetar ninguna barrera anatómica
Cuadro clínico: Tumefacción suprahioidea bilateral, de consistencia acartonada, dura, no fluctuante y dolorosa al tacto. Boca entreabierta y lengua en contacto con el paladar, con marcado edema del suelo de la boca, disfagia, disnea por el entorpecimiento de la posición lingual.
Complicaciones: Infección potencialmente grave, ya uqe puede conducir a un estado de septisemia, obstrucción e las vías aérea superiores y edema de la epíglotis, neumonía por aspiración, meningitis y erosión vascular
Propagación: Puede difundirse a espacios parafaríngeos, llegar al mediastino produciendo empiema torácico
Tx: Penicilina G I.V, gentamicina, clindamicina o metronidazol. Desbridamiento profiláctico de los espacios afectados, sin esperar a que se produzca fluctuación y control de las vías aéreas, en muchos casos se requiere traqueotomía
Mediastinitis
Otra complicación de las infecciones odontogénicas es su extensión haca los espacios faciales cervicales
Son poco frecuentes, pero cuando ocurren ponen en peligro la vida del px por una obstrucción de las vías rrespiratorias o una mediastinitis
Espacios implicados: Espacio faríngeo lateral o parafaríngeo y el retrofaríngeo
Etiología: Streptoccoccus aeurobios y anaerobios, Staphylococcus aerobios y bacterioides
Clínica: Signos clásicos de estos abscesos en los espacios parafaríngeo y retrofaríngeo incluyen disfagia, disnea, rigidez de nuca, regurgitación esofágica. Aparece tumefacción en la parte lateral del cuello dolorosa a la palpación que da lugar a tortícolis
La Rx lateral muestra desplazamiento de la pared posterior de la faringe, junto a la presencia de gas libre. También puede presentar edema y crepitación en el tórax superior, fiebre alta con escalofríos y postración extrema
La Rx AP de tórax muestra ensanchamiento del espacio mediastínico y existencia de aire a este nivel
Complicaciones: Puede progresar a septicemia, formación de abscesos, derrame pleural, empiema, compresión de vasos de esta zona, pericarditis y muerte
Tx: ATBs endovenosos a dosis máxima y medidas de soporte de UCI. Penicilina G + Metronidazol o Cloranfenicol frente a anaerobios es considerada como terpia de choque y cuando existe asociación de gramnegativos se añade Gentamicina o Torbramicina
Se ha recomendado el abordaje transcervical, haciendo incisión en la zona del borde anterior del esternocleidomastoideo y llegando al mediastino, en el postoperatorio el px se coloca en posición de trendelemburg para facilitar el drenaje
Fascitis necrotizante cervicofacial
La fascitis necrotizante de cabeza y cuello es una infección de tejidos blandos, polimicrobiana, poco frecuente y propagación rápida
Etiología: Las infecciones dentales son la causa más común de la afección de cabeza y cuello, peor también pueden deberse a infecicones faríngeas
Factores predisponentes: Inmunosupresión, enfermedad vascular periférica y DM
Microorganismos implicados: S. beta hemolíticos del grupo A, Proteus, bacteriorides, enterobacter y pseudomonas
Clínica: Dolor intenso incialmente, en su evolución puede manifestarse con parestesias o anestesia de la zona, en el curso de la enfermedad la piel se afecta volviéndose morada u oscura con bordes mal definidos, observándose ampollas, exudado fétido, purulento. Necrosis cutánea al 4-5to día, fiebre, crepitación y manifestaciones sistémicas de sepsis
Propagación: Infección dental con afectación de los tejidos blandos que progresa a gangrena del tejido celular subcutáneo y hacia la gangrena del tejido celular subcutáneo hacia la aponeurosis muscular, produciéndose una extensión de la tumefacción
Complicaciones: Si el proceso necrotizante continúa, involucra a los tejidos adyacentes y órganos cervicales, neumonía absceso pulmonar, erupción vascular, trombosis venosas y neuropatías craneales
Tx: Penicilina IV a dosis altas, Clindamicina o Cloranfenicol + Gentamicina. Tx Qx inmediato con incisiones y drenajes con un amplio desbridamiento de las fascias del tejido subcutáneo, de los músculos y de la piel necrosada
Propagación a distancia
Puede realizarse por vía hematógena, básicamente por la vena yugular interna, siguiendo la dirección del flujo sanguíneo, pudiéndose producir una colonización cardiaca, ocasionando endocarditis bacteriana, aunque la siembra puede producirse prácticamente en todos los órganos
También puede seguir la propagación retrógrada hacia los senos cavernosos del cráneo, estableciéndose una tromboflebitis en algún punto del sistema venoso facial, se forma un trombo séptico con un gran número de gérmenes que pueden ser vehiculizados a distancia, trayendo como consecuencia complicaciones: Trombosis del seno cavernoso, abscesos encefálicos y meningitis
Trombosis del seno cavernoso
Cuando se produce una tomboflebitis en algún punto del sistema venoso facial puede propagarse de manera retrógrada hacia el seno cavernoso, produciendo trombosis
7% es de origen dentario
Clínica: Dolor ocular, sensibilidad del globo ocular a la presión, signos de toxinfección grave (fiebre, escalofríos, taquicardia, sudoración) La obstrucción venosa produce edema palpabral, ptosis, lagrimeo, quemosis y hemorragias retiniana. Oftalmoplejia, disminución o ausencia del reflejo corneal y midriasis pro afectación de los pares III, IV, V y VI
Microorganismos: Streptococcus, Staphylococcus y bacterias gramnegativas
Tx: Nafcilina u Oxacilina + Cefalosporina o Metronidazol si existe infección dental o sinusitis subyacente y como Tx secundario: Dexametasona y anticoagulantes
Absceso cerebral
Son áreas localizadas de supuración en el interior del parénquima cerebral, más frecuente en el lóbulo temporal seguido del cerebelo
Etiología: Puede ser consecuencia de una tromboflebitis del seno cavernoso o una metástasis séptica o puede ser secundario a u foco séptico de cualquier localización que se extiende por continuidad o por vía hemática
Se ha relacionado con extracciones, operaciones dentales y periodontales, inyección de anestésicos locales o profilaxis dental
Predisposición: Compromiso inmunológico, tanto en px trasplantados como con SIDA
Microorganismos: S. viridans, bacterioides, Actinobacillus actinomucetemcomitans
Clínica: Hipertensión endocraneal, cefalea, náusea y vómito en proyectil, irritación cerebral, convulsiones, afasia, crisis parentésicas, cambios de carácter y de conducta si afecta al lóbulo frontal y desorientación temporoespacial
Tx: ATB, antiinflamatorios y drenaje Qx
Meningitis
Puede ser originada por una siembra metastásica o por una tromboflebitis cercana
Clínica: Cefalea, confusión mental, irritabilidad o estupor, fiebre, escalofríos, vómitos, signo de Bruszinski
Dx: Basadpp en punción lumbar con presencia de leucocitos, PMNs, aumento de proteínas y descenso de la glucosa en el LCR
Tx: Cloranfenicol, Penicilina G a dosis de millones de unidades, mientras se identifica el microorganismo y manteniendo el requilibrio hidroelectrolítico, así como control del edema cerebral, evitando el colapso y shock
Bibliografía
: Jiménez Y. et al. Infecciones odontogénicas. Complicaciones y manifestaciones sistémicas (2004) Revista médica Oral patología oral y cirugía bucal
http://www.medicinaoral.com/pubmed/medoralv9suppl_i_p143.pdf
