Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Anti-iskeemiset + rytmihäiriö, Anti-iskeemisten lääkkeiden yhdistäminen …

- - - - Vaikutustavat:
        • Vaikutustapa
        • Verisuonten sileälihassolujen relaksaatio
        o nitraateista vapautuva typpioksidi (NO) aktivoi
        guanylaattisyklaasia, joka lisää cGMP:n muodostumista
        o typpioksidin luovuttajat, nitrovasodilaattorit
        • Muut vaikutukset
        • Verihiutaleiden aggregaatiota estävä vaikutus
        • Sileän lihaksen relaksaatio keuhkoputkissa,
        sappitiessä, ruoansulatuskanavassa, kohdussa
        
        Hemodynaamiset vaikutukset
        • Laskimoiden laajeneminen (venodilaatio)
        • vasemman ja oikean kammion täyttöpaine alenevat
        • sydämen minuuttitilavuus ja keuhkovaltimopaine
        alenevat
        • Valtimoiden laajeneminen (arteriolidilaatio)
        • perifeerinen vastus ja verenpaine eivät juuri muutu
        pienillä annoksilla
        • pulssi ei muutu tai nousee vain lievästi
        • kasvojen ja niskanalueen arteriolidilaatio
        • aivokalvojen verisuonten dilaatio
        • Suuret annokset
        • valtimoiden laajeneminen
        • systolinen ja diastolinen verenpaine alenevat
        • huimaus, hypotensio, voimattomuus, takykardia
        
        Vaikutus laskimoihin suurempi ja pienimillä annoksilla
      - Farmakokinetiikka
        • Voimakas ensikierron metabolia maksassa
        • Glutationireduktaasi
        • Denitroidut metaboliitit + nitriitti
        • Osa metaboliiteista aktiivisia (ISDN)
        
        Laastari (transdermaalinen nitro, nitrolaastari)
        • Glyseryylitrinitraatti
        • Asteittainen imeytyminen, vaikutuksen kesto 24 t
        • Ennaltaehkäisy, pitkäaikaishoito
        Suusumute
        • ISDN, (Glyseryylitrinitraatti)
        • Vaikutus alkaa 1-2 min kuluessa, kesto < 1 t
        • Kohtausten hoito ja ennaltaehkäisy
        (Nitrovoide)
        • Glyseryylitrinitraatti, ISDN
        • Vaikutus alkaa 30-60 min kuluessa, kesto 4-6 t
        • Ennaltaehkäisy, pitkäaikaishoito
        Infuusio
        • Glyseryylitrinitraatti, ISDN
        • Sydäninfarkti
        • Akuutti sydämen vajaatoiminta
        • Vasospasmien hoito epästabiilissa anginassa
        • Verenpaineen kontrollointi
        Per os (tabletti, depottabletti, depotkapseli)
        • ISDN, IS-5-MN
        • Ennaltaehkäisy, pitkäaikaishoito
        • Krooninen sydämen vajaatoiminta
        Resoribletti (kielenalustabletti)
        • Glyseryylitrinitraatti (”nitro”)
        • Vaikutus alkaa 1-2 min kuluessa, kesto < 1 t
        • Kohtausten hoito ja välittömien uusien kohtausten esto
        
        Haitat
        • Päänsärky, kasvojen punoitus
        • Huimaus, heikotus, hypotensio, takykardia
        • Ihottumat
        Käyttö yhdessä fosfodiesteraasi 5:n (PDE5) estäjien (e.g.
        sildenafiili) vasta-aiheista
        
        • Hoidon kestäessä venodilatoiva ja antianginaalinen
        vaikutus heikkenevät
        • Toleranssin muodostumiseen vaikuttavat
        • Nitraatin vaikutusaika, annoksen suuruus ja annostelun
        tiheys
        • Pitkäaikainen, tasainen nitraattipitoisuus johtaa
        toleranssin kehittymiseen
        • Esim. iv glyseryylitrinitraatti 8 t → vaikutus heikkenee
        • Toleranssin kehittyminen havaittu myös mm. laastarin,
        voiteen ja pitkävaikutteisten nitraattien käytön yhteydessä
      - Vaikutus O2-tarpeeseen
        • Hapentarve vähenee, koska
        • Laskimoiden laajetessa venapaluu sydämeen vähenee
        • --> Loppudiastolinen paine ja esikuormitus pienenevät
        • --> Seinämäkuormitus vähenee
        
        Vaikutus O2-saantiin (sepelvaltimoverenkiertoon)
        • Iskemia-alueella voimakas vasodilaatio
        • autoregulaatio
        • Suurten, epikardiaalisten suonten vasodilaatio
        • Veren ”ohjautuminen” iskemia-alueille
        • Endokardiumin kokonaisvirtaus ei juuri muutu, koska eiiskeemisten
        alueiden verenkierto vähenee hapen tarpeen
        vähetessä
        • Sepelvaltimoiden spasmien esto
        • Hapensaannin lisäys merkityksellinen erityisesti
        epävakaassa anginassa
    - - Vaikutustapa sepelvaltimotaudissa
        • Hapentarve vähenee, koska
        • Sydämen lyöntitiheys pienenee
        • Supistusvoima vähenee
        • Seinämäkuormitus ei juuri muutu
        • Verenpaineen laskiessa systolinen kuormitus alenee, mutta
        loppudiastolinen tilavuus (esikuormitus) nousee
        • Erityisesti rasitusangina
    - - Vaikutustapa sepelvaltimotaudissa
        • Vaikutukset riippuvat käytetystä kalsiumkanavan
        salpaajasta
        • Sydänselektiivisyys vs. verisuoniselektiivisyys
        • Amlodipiini
        • Hapensaanti lisääntyy
        • Sepelvaltimoiden laajeneminen, virtaus lisääntyy
        • Estävät sepelvaltimoiden spasmeja
        • Tärkeä mekanismi vasospastisessa anginassa
        
        • Hapentarve vähenee
        • Seinämäkuormitus vähenee
        • Valtimot laajenevat, perifeerinen vastus ja verenpaine laskevat
        • Sydämen lyöntitiheys
        • Lyhytvaikutteiset dihydropyridiinit ↑ (reflektorinen)
        • Verapamiili ↓
        • Diltiatseemi ei vaik tai ↓↑
        • Supistusvoima
        • Dihydropyridiinit ei vaik. tai ↑↓
        • Verapamiili ↓
        • Diltiatseemi ei vaik
        • HUOM: reflektorinen takykardia
    - - Ivabradiini
        • Selektiivinen tahdistinsolujen I_f-kanavien salpaaja
        • If-kanava=tahdistinkanava, funny current, Hyperpolarization-activated
        cyclic nucleotide-gated (HCN) channel
        • Säätelee Na ja K virtausta
        • Sydämen hapentarve vähenee, koska
        • Sydämen lyöntitiheys pienenee ja sydämen työmäärä vähenee
        • Supistusvoima ei muutu
        • Krooninen, stabiili angina pectoris
        
        • Käyttö (vähäistä)
        • Kroonisen, stabiilin angina pectoriksen oireenmukainen hoito potilailla,
        joilla on sinusrytmi ja joille beetasalpaajat ovat vasta-aiheisia tai eivät sovi
        • Sydämen vajaatoiminta
        
        Haitat
        
        • Bradykardia (ei potilaille, joiden pulssi on < 60 lyöntiä/min)
        • Huimaus, väsymys, hypotensio
        • Valoaistimukset (fosfeenit)
        • Ohimeneviä näkökentän rajoitetulla alueella näkyviä voimakkaita
        valoilmiöitä
        • Laukaisevana tekijänä mm. valon voimakkuuden nopea muutos
        • Yhdistelmäkäyttö voimakkaiden CYP3A4-inhibiittorien kanssa
        vasta-aiheista
- - - - • Systolinen vajaatoiminta (HFrEF)
        – Vasemman kammion ejektiofraktio < 40 % (40%-45%)
        – Iskeeminen sydänsairaus, sydäninfarkti, läppäviat,
        verenpainetauti, kardiomyopatiat
        – Hengenahdistus levossa
        – Fyysisen suorituskyvyn lasku vähäisessä rasituksessa
        – Takykardia
        – Perifeeriset turvotukset
      - • Diastolinen vajaatoiminta (HFpEF)
        – Vasemman kammion ejektiofraktio > 50 % (45%-50%)
        – Hypertensio, sydänlihaksen hypertrofia
        – Vasemman kammion relaksaatio heikentynyt
        – Vasemman kammion diastolinen laajentuminen on
        heikentynyt
        – Noin puolet HF potilaista, osuus nousussa
        – Oireet; hengenahdistus tai väsyminen ym.
      - Sydänfibroosi
        • Liittyy yleensä sydämen vajaatoimintaan
        • Kehittyy kroonisen hemodynaamisen liikakuormituksen seurauksena
        (mm. sydäninfarkti, sydämen läppäviat, aorttastenoosi)
        • Ikääntymisen seurauksena
        • Voi myös kehittyä toksisen kardiomyopatian seurauksena (esim.
        alkoholi, tietyt syöpälääkkeet)
        • Sydämen seinämän jäykistyminen
        → toiminnan heikentyminen
        • Sydämen johtumishäiriöt → rytmihäiriöt
        • Äkkikuolemariski 
        
        • Sydänfibroosiin ei spesifistä lääkehoitoa
        • Hyötyjä havaittu:
        • ACE estäjät
        • Angiotensiinireseptorien salpaajat
        • Spironlaktoni
        • Valsartaani + sakubitriili
      - Kroonisen sydämen vajaatoiminnan lääkehoito
        • Diureetit (nesteenpoistolääkkeet)
        • ACE:n estäjät
        • Angiotensiinireseptorien salpaajat
        • Beetasalpaajat
        • Aldosteronireseptorien salpaajat
        • Angiotensiinireseptorien salpaaja + Neprilysiinin estäjä
        • SGLT2 estäjät
        
        • Natriureesin ja diureesin seurauksena
        – Nesteretentio ja venapaluu vähenevät, jolloin vasemman kammion
        diastolinen täyttöpaine ja esikuormitus alenevat
        – Perifeerisen vastuksen laskiessa myös systolinen kuormitus vähenee
        – Keuhkoödeema lievittyy
        – Oireet lievittyvät nopeasti (tunteja-päiviä) ja fyysinen suorituskyky
        paranee
        
        • Loop-diureetit, tiatsidit ja kaliumia säästävät diureetit
        – Lievä; esim. hydroklooritiatsidi 25-50 mg/vrk
        – Keskivaikea; esim. furosemidi 40 mg x 1-3/vrk
        • Painon seuranta, elektrolyyttien seuranta (S-K, S-Na, S-Krea)
        
        ACE:n estäjät sydämen vajaatoiminnassa
        • Neurohumoraalinen aktivaatio vähenee
        – Angiotensiini II:n muodostuminen vähenee
        • Aldosteronin eritys vähenee
        • Sympaattisen hermoston aktiivisuus vähenee
        • Myös bradykiniinin hajoaminen estyy, NO:n ja prostaglandiinien
        tuotanto lisääntyy
        • Valtimot ja myös laskimot laajenevat
        – Perifeerinen vastus ja keuhkovaltimopaine alenevat
        – Vasemman ja oikean kammion täyttöpaine alenevat
        • Iskutilavuus ja vasemman kammion ejektiofraktio nousevat
        – Sydämen minuuttitilavuus nousee
        • Sydämen hapentarve vähenee
        • Diureettien vaikutus tehostuu
        
        • Vähentävät sairastavuutta ja kuolleisuutta
        – Kaikille potilaille, joilla sydämen systolinen vajaatoiminta tai
        vasemman kammion toimintahäiriö, ellei vasta-aiheita
        • Aloitus pienellä annoksella, asteittain nostetaan maksimiin
        – Hypotension mahdollisuus
        – Huom: diureettihoito
        • Verenpaineen seuranta, S-Kalium ja kreatiniini 1-2 viikon kuluttua
        
        Angiotensiinireseptorien salpaajat
        sydämen vajaatoiminnassa
        
        • Jos ACE:n estäjät eivät sovellu tai ne aiheuttavat haittavaikutuksia
        
        Beetasalpaajat sydämen vajaatoiminnassa
        • Vaikutusmekanismi?
        – Sympaattisen hermoston aktiivisuus vähenee, neurohumoraalinen
        aktivaatio vähenee
        – Sydämen hapentarve vähenee
        – Kammioperäiset rytmihäiröt vähenevät
        – Rakenteellisten muutosten (remodeling) esto (beeta-1, beeta-2 ja
        alfa-1 reseptorit)
        • Käyttö
        – Stabiili tilanne, systolinen vajaatoiminta (HFrEF)
        – Diureetin ja ACE:n estäjän annokset vakiintuneet
        – Aloitus pienellä annoksella, annoksen nosto asteittain maksimiin
        
        Valsartaani + Sakubitriili (ARNI)
        • Valsartaani (AT1 reseptoriantagonisti)
        • Sakubitriili (Neprilysiinin estäjä)
        • Käyttö:
        
        Sydämen vajaatoiminta (alentunut systolinen funktio, HFrEF)
        • Haittavaikutukset:
        
        Hypotensio
        
        Munuaisten vajaatoiminta
        
        Hyperkalemia
        
        Yskä
        • Haitat keskushermostoon?
        
        -Amyloidin kertyminen? (→ Alzheimerin taudin riski)
        
        SGLT2 estäjät
        • Dapagliflotsiini ja empaglifotsiini
        • Estävät natrium-glukoosi-kuljettajaproteiini 2:n (SGLT2) toiminnan
        • Vähentävät glukoosin takaisinimeytymistä ja samanaikaisesti natriumin
        takaisinimeytymistä
        • Vähentävät vajaatoimintaisen sydämen epäedullisia rakenteellisia muutoksia
        • Mekanismi sydämen vajaatoiminnassa?
        – vähentävät tilavuusylikuormitusta, alentavat verenpainetta ja
        pienentävät siten sydämen esikuormitusta ja jälkikuormitusta. Taustalla
        diureetti- ja ANP-resistenssin väheneminen, Na-H vaihtajan esto ja
        alentunut sympaattinen aktiivisuus
        – hyper- ja hypoglykemioiden väheneminen
        – vähentynyt rasvamassa ja lisääntynyt ketoaineiden hyväksikäyttö energianlähteenä
        – lisääntynyt erytropoieesi, mikä parantaa kudosten hapetusta
        
        • Haittana toistuvat virtsatieinfektiot ja genitaalialueen hiivainfektiot
        
        Digitalisglykosidit
        • Vaikutusmekanismi
        – Na+, K+, ATPaasin (natriumpumpun) esto
        • Vaikutukset
        – Positiivinen inotrooppinen vaikutus
        – Sympaattisen hermoston aktiivisuus vähenee
        • Perifeerinen vastus ja jälkikuormitus vähenevät
        • Syketaajuus alenee
        – ja sympaattisen hermoston aktiivisuuden laskiessa, myös RAAS aktiivisuus
        vähenee
        • Munuaisten verenkierto ja suodattumisnopeus nousevat
        • Natriumin eritys lisääntyy, plasmatilavuus pienenee ja turvotukset
        vähenevät
        – Elektrofysiolologiset vaikutukset
        • Johtuminen hidastuu, refraktääriaika pitenee
        • Kammioiden lyöntitiheys
        
        haitat
        • Terapeuttinen leveys pieni
        • Hoitoalueella yleensä hyvin siedettyjä
        • Krooninen liika-annostelu yleinen ja vaarallinen
        – Sydänperäiset oireet
        • Erilaiset kammio- ja eteisperäiset rytmihäiriöt
        – Muut
        • Mm. ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, päänsärky,
        näköhäiriöt, neuralgiat, sekavuus, hallusinaatiot
        • Digitalismyrkytys (Vasta-aineet)
        • Käyttö
        – Korvauksia saaneita v. 2017 30 882, käyttö vähenemässä
        – Sydämen vajaatoiminta, johon liittyy eteisvärinä
        – Sydämen systolinen vajaatoiminta (NYHA III-IV)
        • Lievittävät oireita, vähentää sairaalahoidon tarvetta, ei vaikutusta
        kuolleisuuteen
        – Eteisvärinässä hidastamaan kammiovastetta
      - Akuutti
        • Positiiviset inotrooppiset lääkkeet
        – Isoprenaliini, dobutamiini
        – Noradrenaliini (+ furosemidi infuusio)
        – (Dopamiini)
        • Pienellä annoksella vasodilaatio (dopamiinireseptorit)
        • Suurilla annoksilla β1 / α1 reseptorien aktivaatio → inotropia /
        vasokonstriktio
        – Fosfodiesteraasin estäjät(PDE3)
        • Milrinoni
        – Kalsiuminherkistäjä
        • Levosimendaani
        – Guanlylaattisuklaasin aktivaattori
        • Verisiguaatti
        
        Levosimendaani
        • Positiivinen inotrooppinen vaikutus
        – Troponiini C:n herkkyys kalsiumille lisääntyy
        • Vasodilaatio
        – Kaliumkanavien (KATP) avaus
        • Sydämen minuuttitilavuus nousee ja keuhkovaltimopaine alenee
        • T½ n. 1 t
        • Pitkävaikutteinen metaboliitti (T½ ~80 t)
        • Haitat
        – Päänsärky, hypotensio, pahoinvointi, takykardia
        • Käyttö
        – Äkillisesti pahentuneen sydämen vaikean vajaatoiminnan hoito (iv)
        – Ei korvattavuutta (1/2022)
        
        Verisiguaatti
        • Verisiguaatti lisää syklisen GMP:n määrää
        – Stimuloi suoraan liukoista guanylaattisyklaasia typpioksidista
        riippumattomalla mekanismilla sekä herkistäen sen endogeeniselle
        typpioksidille
        • Parantaa sydämen heikentynyttä diastolista relaksaatiota sekä verisuonien toimintaa
        • Parantaa ennustetta ja vähentää sairaalahoidon tarvetta
        • Käyttö
        – Oireisen kroonisen sydämen vajaatoiminnan hoitoon potilailla, joilla on
        alentunut sydämen ejektiofraktio ja joiden vajaatoiminnan
        vaikeutuminen on äsken vaatinut laskimonsisäistä hoitoa
        – Ei korvattavuutta (1/2022)