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ABD AGUDO PERFURATIVO - Coggle Diagram
ABD AGUDO PERFURATIVO
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Quadro clínico do caso
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HDP
Paciente, masculino, 40 anos relata ter acordado essa madrugada com dor abdominal persistente, sem melhora de início súbito e intensidade 9 numa escala de 0-10, refere também que o tipo é em pontada e localizada em epigastrio e hipocondríaco direito. Na última hora evolui para dor lacerante e difundiu para todo abdome, dorso e ombro direito e intensidade 10 de uma escala 0-10.
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Clínica
Sintomas
Dor súbita, intensa, aguda e persistente
Achados do exame físico
Palidez, sudorese, evoluindo para o choque séptico se não tratado
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Diagnóstico
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Raio X de abdome em pé e deitado. OBS: decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, realizado quando o paciente não consegue ficar em pé - pneumoperitônio na porção mais alta da radiografia
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Sinal de Rigler
É a visualização de parede da alça intestinal pela presença de gás dentro e fora da alça, causando um contorno visível no raio-x de abdome (sinal indireto de pneumoperitônio)
Clínica: história súbita; peritonite difusa, posição antálgica
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Exame Físico
Paciente quieto, imóvel, abdome em tábua, sinal de jobert, ruídos hidroaéreos geralmente diminuídos
Laboratório não dá diagnóstico, serve para avaliar disfunção de órgãos
Etiologia
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As neoplasias (particularmente o carcinoma de cólon), além de causar obstrução intestinal, também podem causar perfuração por penetração direta do tumor através da parede intestinal ou por obstrução intestinal completa, isquemia por aumento da pressão intraluminal e subsequente perfuração.
Instrumentação (por exemplo, endoscopia, instilação de contraste, aplicação de cauterização durante a cirurgia)
Causa 1
ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA
Condição abdominal aguda com peritonite localizada ou generalizada e um alto risco de sepse e morte.
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Quadro clínico
A dor pode ser intensa, persistente, referida
em outros locais além do abdome e alterada
pela posição do corpo.
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Diagnóstico
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Raio X
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Sinal de Rigler
alças intestinais bem desenhadas,
aparentando ser um exame contrastado
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Causa 2
Divertículo perfurado
O divertículo perfurado deve ser ressecado e o duodeno fechado com um tampão seroso proveniente de uma alça jejunal.
Se a inflamação circunjacente for grave, pode ser necessário desviar o fluxo entérico para local afastado da perfuração com uma gastrojejunostomia ou duodenojejunostomia.
A interrupção da continuidade duodenal proximal ao divertículo perfurado pode ser realizada pela oclusão pilórica através de sutura manual ou com grampeador.
Pode necessitar de procedimentos semelhantes aos descritos para os pacientes com grandes defeitos relacionados com traumas na parede duodenal.
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Tratamento
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Cirurgia
A decisao de operar o paciente, são para casos de urgencia, como falencia do tratamento clínico e casos de obstrução e abcesso.
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Conceito
A perfuração do trato gastrointestinal pode ser suspeitada com base na apresentação da clínica do paciente ou o diagnóstico torna-se óbvio por meio de um relatório de gás ou líquido "livre" extra luminal ou coleta de líquido em diagnóstico por imagem realizado para avaliar dos abdominal ou outro sintoma.
As manifestações clínicas dependem um pouco do órgão afetado e da natureza do conteúdo liberado (gases, sucos entéricos, fezes), bem como da capacidade dos tecidos circundantes de conter esse conteúdo.
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Tratamento
O tratamento é essencialmente cirúrgico e de emergência, pois é comum que os pacientes estejam com instabilidade hemodinâmica e choque séptico
Há polêmica quanto ao uso dos cristalóides, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia, antibióticos de largo espectro e, se necessário, drogas vasoativas
Paciente ESTÁVEL com perfuração a menos de 24 horas, SEM peritonite difusa e baixo risco cirúrgico - úlceras duodenais
Fechamento com patch de omento e irrigação da cavidade com soro fisiológico; vagotomia, se necessária
Paciente ESTÁVEL com perfuração a menos de 24 horas SEM peritonite difusa e baixo risco cirúrgico - úlceras gástricas
Ressecção da úlcera pelo risco de neoplasia, podendo ser realizada de forma local por gastrectomia distal ou total, dependendo do seu diâmetro e localização
Para entender o tratamento definitivo da úlcera gástrica, utiliza-se a classificação de Johnson que se baseia na localização anatômica e potencial secretor de ácido da úlcera
Paciente INSTÁVEL com perfuração a mais de 24 horas, peritonite difusa e alto risco cirúrgico
Ulcerorrafia e epiploplastia com patch de omento ou de Graham com lavagem da cavidade; ressecção ou ao menos biópsia das bordas da úlcera; tratamento para H. Pylori se positivo
Sinal do Borracheiro: coloca-se soro na cavidade abdominal e injeta-se ar pela sonda nasogástrica, caso haja algum orifício haverá borbulhamento de ar
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