Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

patientsikkerhed - Coggle Diagram

- - - - omfatter al sundhedspersonale på de danske sygehuse. i 2010, omfattede loven også kommunal sunhedssektor, praksissektorern, apoteker og den den præhospitale indsats. som er forpligtede til at rapportere egne eller observere utilsigtede hændelser og fejl.
        
        skabe læring på baggrund af de rapporterede hændelser
        
        Ved utilsigtede hændelser forstås på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder (Sundheds- og Ældreministeriet 2011a, kapitel 61, stk. 4).
        
        i 2011 kunne pårørende og patienter selv rapportere utilsigtede hændelser, da de også kan bidrage til læring i sundhedsvæsnet, men også med til at optimere og forbedre systemet.
        
        Rapportering og den efterfølgende refleksion over disse hændelser har stor betydning for forebyggelse af fejl og arbejdet for større patientsikkerhed i det hele taget..
        
        en nær-hændelse:når en handling, inden den gennemføres, bliver korrigeret i tide, og derved ikke når at føre til en utilsigtet hændelse
        
        komplikation:er en hændelse, der kan tilstøde i forbindelse med en sygdom eller sygdomsbehandling. Et eksempel på en komplikation kan være, hvis en patient, der mener, at hun tåler penicillin, får en indsprøjtning med penicillin og udvikler allergisk shock.
        
        Medicineringsfejl udgør ca. 30 % af alle utilsigtede hændelser, og det er et område, som kræver særlig bevågenhed.
        
        Efterfølgende har patienten krav på klar information om hændelsesforløbet og sine muligheder for at klage.
        at der sker fejl i pleje- og behandlingsforløbet, kan opleves som et tillidsbrud i forhold til de professionelle og som angstfyldt og krænkende. Dette skal patienten have lov at udtrykke over for de professionelle. Hændelsen vil således blive behandlet i en dialog mellem patienten, de pårørende og de professionelle, og patienten vil kunne modtage en formel undskyldning
        
        Størstedelen af de utilsigtede hændelser i 2017 medførte ingen skade for patienterne.
        
        I lovens definition af en utilsigtet hændelse skelnes der mellem hændelser, der er skadevoldende, og hændelser, der ikke er det, men som kunne have været skadevoldende, og nær-hændelser. Alle tre typer af hændelser skal rapporteres – også i de tilfælde, hvor patienten ikke har lidt skade
        
        Forpligtelsen til at rapportere utilsigtede hændelser omfatter hele sundhedsvæsenet, og loven forpligter autoriserede sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, til at rapportere de utilsigtede hændelser eller nær-hændelser, som de får kendskab til.
        
        Rapporteringsordningen er fortrolig og ikke-sanktionerende. Det betyder bl.a., at viden om rapportøren kun må gives videre til få udvalgte personer, som arbejder med patientsikkerhed i den region, kommune eller lignende, hvor hændelsen er blevet rapporteret, og at hændelserne anonymiseres, inden de afsluttes og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed.
        
        . Efter endt sagsbehandling sendes rapporten til Styrelsen for Patientsikkerhed, der vurderer, om der er behov for en national læringsindsats.
        
        Det er målsætningen, at der overalt i sundhedsvæsenet skabes en kultur, hvor det er muligt for personalet at håndtere utilsigtede hændelser hensigtsmæssigt. Herved opnås der større gennemsigtighed og åbenhed omkring hændelser, som kan vurderes og diskuteres, ligesom der kan arbejdes med læring og proaktivt iværksættes handlinger, så de enkelte hændelser ikke gentager sig.
      - Det er væsentligt at bemærke, at rapporterede utilsigtede hændelser ikke kan stå alene som forklarings- og analysemodel for patientsikkerhed, men at de skal anvendes i kombination med andre data, perspektiver og metoder i arbejdet med at skabe mere sikkerhed for borgere og patienter.
  - - - proaktiv tilgang
        
        måde at vurdere risici for patienterne på, før noget går galt
        
        fx være at starte vagten med at spørge: "Hvilke risici kan der være hos os i dag? Har vi fx to patienter med samme navn? Er der sygdom blandt personalet? Er der nogle risici i forhold til de enkelte patienter, jeg skal tage højde for? Er der fx patienter, der har en øget risiko for fald?"
      - reaktiv tilgang
        
        er at lære af de situationer, hvor det er gået galt; fx de utilsigtede hændelser
        
        Risikostyring kan fx være, når man på afdelingsniveau indretter sig, så der ikke sker forstyrrelser af personalet i forbindelse med dosering af medicin, da man ved, at forstyrrelser er en markant bidragende årsag til, at der hyppigt sker doseringsfejl. En proaktiv risikostyring omfatter desuden en systematisk sikring af, at der anvendes evidensbaserede, effektive og sikre metoder – såvel sundhedsfagligt som i organisering, logistik og informatik og best practice.
      - PDSA bruges til test og implementering af ideer og forandringstiltag på praksisniveau. Modellen er opbygget i fire faser: Plan-Do-Study-Act, og dette dækker over en metode til at foretage systematiske "test" af, om de initiativer, der sættes i gang, giver det ønskede resultat.
- - - - I: identifikation: sig dit navn, stilling og din afd. pt. navn CPR og afd.
      - S: situation " jeg ringer fordi" beskriv P, BT, RF SAT, TP
      - B: baggrund. patientens indlæggelsediagnose, kort resume af forløb
      - A: Analyse: giv din vurdering af problemet
      - R: råd. giv eller bed om et råd om den videre behandling, noter evt. med navn på den, du har talt med. dato. kl. kommunikation om patientbehandling.
    - - MED: medicin
      - S: sikkerhedsproblemer; allergier, falderisiko, kritiske blodprøveværdier osv.
      - A: afventer: svar, undersøgelser, behandling m.m
      - L: Ledsages ad: personale, pårørende, udstyr m.m.
      - S: Sagt, hvordan er patienten og de pårørende informeret
      - A: Ansvar: afklares, hvis flere team, personer, m.fl. er ansvarlig for en behandling.
  - - - Før anæstesi. Her tjekker man, om de procedurer, der skal gennemføres før en anæstesi, er udført.
    - - Før incision. Her tjekker man, at det er den rette patient, og hvilken operation der skal udføres. Teamet præsenteres.
    - - Før patienten forlader operationsstuen. Her tjekker man, at procedurerne er gennemført.