Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ระยะที่ 2 ของการคลอด (Second stage of labor) - Coggle Diagram
ระยะที่ 2 ของการคลอด (Second stage of labor)
กลไกการคลอด
Internal rotation คือ การหมุนของศีรษะทารกภายในช่องเชิงกราน ให้สภาพที่เหมาะสมกับช่องเชิงกรานที่มีช่องเข้า เมื่อเคลื่อนผ่านช่องออกทารกต้องหมุนท้ายทอยไป ด้านหน้า เพื่อให้แนว AP อยู่ในแนวยาว สิ่งสำคัญที่ทำให้เกิดการหมุนคือแรงต้านจาก Pelvic floor ต่อศีรษะทารกที่เคลื่อนต่ำลงมา
Extension การที่ส่วนนำคลอดผ่านพันทางช่องคลอดออกมาภายนอกโดยเงยหน้า จะใช้ SOB SOF ผ่านออกมา มีปัจจัยที่ทำให้เกิด คือ ช่องทางคลอดส่วนล่างหักมุมโค้งมาทางต้านหน้า แรงดันจากมดลูกหดรัดตัวและแรงเบ่งของผู้คลอด ทารกมีข้อต่อต่างๆ ทำให้ส่วนของทารกเคลื่อนไปตามทิศทางที่เปลี่ยนไปตามทิศทางที่เปลี่ยนไป
Flexion การก้มของศีรษะทารกจนชิดคางชิดอก ทำให้ส่วนนำเปลี่ยนจาก OF เป็น SOB
Restitution คือ การหมุนกลับของศีรษะรกภายนอกช่องคลอดเพื่อให้ สัมพันธ์กับส่วนที่อยู่ภายในช่องคลอดให้เป็นธรรมชาติ
Descent การที่ศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงไปในช่องเชิงกราน จากแรงดันของน้ำคร่ำ การหดรัดตัวของมดลูกและกล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม ทำให้ทารกยืดตัวในแนวที่ทำให้เกิด Fetal axis pressure
External rotation คือ การหมุนของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอด เป็นการหมุนตามการหมุนภายในของไหล่ เพื่อให้ศีรษะและไหล่ตั้งฉากกันตามธรรมชาติ
Engagement คือ การที่ส่วนนำที่กว้างที่สุด (biparietal diameter) ผ่านเข้าสู่ช่องเชิงกรานโดย sagital suture อยู่ในแนวขวาง หรือ เฉียง มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญคือ molding และ asyncitism (การตะแคง) ครรภ์แรกเกิด 2-3 สัปดาห์ก่อนคลอด ครรภ์หลัง เกิด เมื่อเข้าสู่ระยะคลอด ตรวจวินิจฉัย engagement โดยใช้ท่า bilateral grip, Pawlik's grip และการ PV
Expusion คือ การขับเคลื่อนเอาตัวทารกออกมา
อาการแสดง
Probable signs
Membrane rupture
ทวารหนักตุง
ตรวจทางทวารหนักไม่พบขอบ Cx.
มองเห็นส่วนนำทางช่องคลอด
พบ Bloody show มากขึ้น
ฝีเย็บโป่งตึง
ปากช่องคลอดอ้าเล็กน้อย
Positive signs
การตรวจภายในไม่พบขอบของปากมดลูก
องค์ประกอบของการคลอด 6P
3.สิ่งที่คลอดออกมา (Passengers)
ทารก รก เยื่อหุ้มทารก และน้ำคร่า
5.สภาวะจิตใจของผู้คลอด (Psychological condition)
มีความวิตกกังวล เครียด กลัว ทำให้มดลูกหดรัดตัวผิดปกติ มีแรงเบ่งน้อย ทำให้เกิดการคลอดยาวนาน
2.ช่องทางคลอด (Passages)
2.1 เชิงกราน (Bony pasage)ช่องคลอด (Passages)
Pelvic inlet
Mid pelvis
Pelvic Outlet
2.2 ช่องทางคลอดที่ยืดขยายได้ (Soft passage) กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานและฝีเย็บ,ซ่องคลอด,มดลูกส่วนล่าง,ปากมดลูก
6.สภาวะร่างกายของผู้คลอด (Physical condition)
ร่างกายอ่อนเพลียและมีแรงเบ่งน้อย ทำให้การคลอดล่าช้า
1.แรงผลักดันในการคลอด (Power)
1.1 แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก (Uterine contraction or Primary power
1.2 แรงเบ่ง (Bearing down effort or Secondary power)
4.ท่าของผู้คลอด (Position)
การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
การเปลี่ยนแปลงที่ตัวทารก
ถุงน้ำคร่ำแตกทำให้ตัวทารกสัมผัสผนังมดลูกมากขึ้น : ทำให้ทารกกัมมากขึ้น เคลื่อนต่ำลงมาเรื่อยๆตามกลไกการคลอด ,ทารกจะปรับตัวผ่านช่องเชิงกราน ถ้ำาเชิงกรานแคบจะเกิด CPD คือสัส่วนของตัวเด็กไม่สัมพันธ์กับช่องเชิงกราน ทำให้ต้องช่วยด้วยสูติศาสตร์หัตถการ
แรงผลักดันเด็ก
การหดรัดตัวของมดลูกที่แรงขึ้น ถี่ขึ้น
Interval 2-3 นาที Duration 60-90 วินาที ความรุนแรงระดับ 2+,3+
ส่วนนำของทารกเคลื่อนต่ำไปถ่างขยายปากช่องคลอดเกิด Ferguson's reflex ทำให้มดลูกหดรัดตัวถี่มากยิ่งขึ้น
การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้อง และ diaphragm (แรงเบ่งแม่ Pushing reflex)
เพิ่มแรงขับดันภายในโพรงมดลูกกว่าระยะที่ 1 ถึง 3 เท่า
มารดาอยากเบ่งเพราะส่วนนำเคลื่อนต่ำลงมากดทับ Pelvic floor และ Rectum
มดลูกหดรัดตัวเป็น Voluntory ระยะแรก
Pelvic floor ถูกยึดมากเป็น Involuntory
3.การเปลี่ยนรูปร่างของพื้นเชิงกรานพื้นเชิงกรานยืดขยาย ช่องทางคลอดฉีกขาด/ฝืเย็บและทวารหนักโป่งตึง
การหดรัดตัว ของกล้ามเนื้อ หน้าท้องและ Diaphragm คือ แรงเบ่ง ของมารตา (bearing down effort or
pushing) มีความสาคัญในการช่วยขับทารกออกมา —> เพิ่มแรงตันภายในโพรงมดลูกกว่าระยะที่ 1 ถึง 3 เท่า
การหดรัดตัวของมดลูก ถี่ขึ้น แรงขึ้น—>ส่วนนำของทารกเคลื่อนต่ำไปถ่างขยายปากช่องคลอดเกิด Ferguson's refiex —> มดลูดหดรัดตัวถี่มากขึ้น
Ferguson's refiex = Oxytocin หลั่งเพิ่มมากขึ้น —> มดลูกหดรัดตัวเพิ่มมากขึ้น —> เพิ่มการบางและการเปิดขยายของปากมดลูก
Pushing reflex มารดาอยากเบ่งเพราะส่วนนำเคลื่อนต่ำลงมากดกับ Pelvic floor และ Rectum ทำให้ปวดถ่ายอุจจาระ --> มตลูกหด รัดตัวเป็น Voluntory ระยะแรก --> Pelvic floor ถูกยืดมากเป็น Involuntory
การยืดขยายของพื้นเชิงกรานช่องทางคลอดเกิดการฉีกขาด / ฝืเย็บและทวารหนักจะโป่งตึง : มีเลือดออก ศรีษะเด็กจะใช้ SOB หมุนเข้าช่องเชิงกราน
การทำคลอดปกติ
การพิจารณาย้ายผู้คลอดเข้าห้องตลอต
•ครรภ์แรก ย้ายเมื่อเข้าระยะที่ 2 ของการคลอด คือ เมื่อปากมดลูกเปิด 10 cm. อยากเบ่ง/เจ็บครรภ์ที่มีเย็บตุง
•ครรภ์หลัง ย้ายเมื่อก่อนเข้าระยะที่ 2 คือ ตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 7-8 cm.
•รายที่มีประวัติคลอดเร็ว (Precipiated labor) ย้ายเมื่อปากมดลูกเปิด 5-6 cm.
การเข้า Case ทำคลอด
• ครรภ์แรก เข้าเมื่อพบ head seen
• ครรภ์หลัง เข้าเมื่อหบปากมดลูกเปิด 10 cm.
• รายที่มีประวัติคลอดเร็ว เข้าเมื่อปากมดลูกเปิด 7-8 cm.
วัตถุประสงค์ของการทำคลอดปกติ
เพื่อช่วยให้ทารกคลอดออกมาอย่างปลอดภัย
เพื่อให้มารดาปลอดภัย ลดความบอบช้ำจากการคลอด
การทำคลอดศีรษะทารก
• เมื่อหน้าผากคลอดออกมา มือขวาช่วยรูด Perineum ผ่านหน้าทารก และรวบผ้า safe perineum ทิ้งขยะทันที
• ใช้มือซ้ายจับศีรษะเด็กที่อยู่เหนือ Perneum ให้เงยขึ้น พร้อมกับมือขวารวบบริเวณ Perineum และดันที่ 2 ข้างของรูทวารหนักให้หน้าผากเงยขึ้น
• ใช้สำลีแห้ง หรือชุบ NSS 2 ก้อนเช็ดตาทารก จากหัวตาไปหางตา
• เมื่อ Sub occiput มายังได้ขอบล่างกระดูกหัวเหน่า ใช้มือขวาช่วยดันให้ศีรษะเงยขึ้นช้าๆ จน Biparetal diameter คลอดออกมา ให้ทยุดเบ่ง
• หลังศีรษะทารกคลอดในท่า Extention ทารกจะหมุน occiput ไปทางเดิม ถ้าไม่หมุนให้ผู้ทำคลอดช่วยหมุน เพื่อให้เกิด Restitution, External rotation
• ผู้ทำคลอดยืนอยู่ด้นขวาของผู้คลอด เมื่อศีรษะทารกมี Crowning (มองเห็นมีขนาด 3-4 cm. ผีเย็บตึง บาง มันใส รูทวารหนักบาน) ใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ข้างช้าย ช่วยกด Flex ที่ยอดศีรษ: vertex เพื่อให้ทารกเงยขึ้นอย่างช้าๆ มือขวาถือผ้า Safe perineum (ห่าง fourchette 1 cm. วางมือทาบบนฝีเย็บให้นิ้วหัวแม่มือและอีก 4 นิ้วอยู่คนละดีาน
• สอดนิ้วชี้เข้าไปในช่องปาก เพื่อดูดมูกในปากและจมูกทารก
การตรวจสายสะดือพันคอทารก
ถ้าสายสะดือพัน 1 รอบให้สอดนิ้วเข้าไปแล้วรูดผ่านท้ายทอยมาด้านหน้าทารก
ถ้าพัน 2-3 รอบใช้ Artery clamp 2 ตัวหนีบแล้วตัด
สอดนิ้วเข้าไปคลำรอบคอทารก
การทำคลอดไหล่และลำตัว
การทำคลอดไหล่หน้า
ห้ามดึงรั้งใต้คางทารก ระวังเกิดภาวะคอเอียง (Coginital torticollis)
จับศีรษะทารกให้อยู่ระหว่างอุ้งมือ 2 ข้าง
ค่อยๆ โน้มศีรษะทารกลงมาตามแนวช่องเชิงกรานส่วนบน เมื่อเห็นซอกรักแร้จึงหยุด
การผูกและตัดสายสะดือ
ใช้ Tooth forceps รูด cord ring จาn Artery clamp รัด cord และ บีบ cord ว่ามีเลือดซึมออกมาหรือไม่
เซ็ดคราบเลือดจากตัวทารกโดยใช้ผ้าแท้งสะอาด
ตัด cord โดยหันปลายกรรไกรเข้าหาอุ้งมือเรา และกำมือขณะตัด วาง cord ที่ตัดแล้วบนผ้าคลุมหน้าท้อง
อุ้มทารกให้มารตาดูเพศ หน้า และ Bonding
วาง cord พาดบนนิ้วกลางและนิ้วนางของมือซ้าย นิ้วชี้และนิ้วก้อยวางทับที่ cord สอดสำลีที่ชุบ povidine รองใต้ตำแหน่งที่จะตัด
ทำความสะอาดบริเวณที่จะตัดด้วย povidine
ใช้ Artery clamp ตัวแรกที่ใส่ cord ring หนีบ cord พ่างจากตัวทารก 2-3 cm. รีดเลือดที่ cord ก่อนใช้ Artery clamp ตัวที่ 2 หนีบห่างกัน 2-3 cm.
ผูกเชือกชิด Vulva เพื่อดูการเคลื่อนต่ำของสายสะตือ
การช่วยเหลือทารกหลังคลอดทันที
เมื่อทารกคลอดหมดตัวให้ดูและบอกเวลาเกิด ผู้ช่วยคลอดเขียนป้ายผูกข้อมือ (ชื่อสกุล ผู้คลอด เพศทารก วันที่ เวลาเกิด น้ำหนัก)
ประเมินสภาวะแรกเกิตด้วย APGAR score นาทีที่ 1, 5, 10
การทำคลอดศีรษะจนลำตัวคลอด ควรใช้เวลา 2-3 นาที
วางทารกที่ผ้ารองคลอด ตะแคงหันหลังให้ชิดปากช่องคลอด หันศีรษะมาทางผู้ทำคลอด ให้สายสะดือพาดบนลำตัว
ดูดมูกจากปากและจมูก จนกว่าทารกจะหายใจดี
เซ็ตตัวทารกตัวยผ้าขนหนูแห้ง กระตุ้นให้ทารกร้อง
การทำคลอดไหล่หลังและลำตัว
จับศีรษะเหมือนการทำคลอดไหล่หน้า โน้มศีรษะขึ้นในทิศ 45 องศากับแนวดิ่ง
เมื่อเห็นซอกรักแร้ ให้ดึงทารกออกมาในแนวตรงโดยเปลี่ยนมือซ้ายที่วางบนศีรษะทารกมารองรับลำตัวแล้วค่อยตึงทารกออกมา
ห้ามสอดนิ้วตึงใต้รักแร้ ระวัง Erb-Duchenne Paralysis
หน้าที่ผู้ช่วยคลอด
ดูแลความสุขสบายทั่วไปของผู้คลอด
ช่วยเชียร์เบ่งคลอด
เตรียมและดูแลความครบถ้วนของอุปกรณ์การทำคลอด
ช่วยจัดท่าผู้คลอด Dorsal recumbent position
บันทึกเวลาคลอด ชั่งน้ำหนัก เขียนและผูกป้ายข้อมือ เช็ดตัวทารก
รายงานหัวหน้าเวรเมื่อมีความผิดปกติ
ฟังเสียงหัวใจทารก ประเมินการหดรัดตัวมดลูกทุก5 นาที ลงบันทึก
วัดความดัน หลังรกคลอด
ถ้า BP < 130/90 mmHg. ฉีด Methergin 0.2 mg.
ถ้า BP > 130/90 mmHg. ฉีด Syntocinon 10 ยูนิต
นำทารกไปดูดนมมารดาบนเตียงคลอด
เช็ดตา ป้ายตา(Terramycin) เช็ดสะดือทารก
ฉีดวิตามิน K1, ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เจ็บครรภ์คลอดเนื่องจากมดลูกหดรัดตัวในระยะ Active phase
5.ประเมินตรวจภายในทุก 2 ชั่วโมง หรือเจ็บครรภ์มากขึ้น รู้สึกอยากเบ่ง
4.ประเมิน Uterine contraction และฟังเสียงหัวใจทารก FHS ทุก 30 วินาที - 1 นาที
3.ดูแลสอนวิธีการบรรเทาอาการปวดครรภ์ให้แก่มารดา
•ในระยะปากมดลูกเปิด 4-7 cm แบบเร็ว ตื้น และเบา Shallow accerelant decelerated breathing โดยเริ่มต้นด้วยการหายใจแบบช้าก่อน ขณะมดลูกหดรัดตัวเต็มที่ให้เปลี่ยนเป็นตื้นๆเร็วๆเบาๆ ไปจนกว่ารู้สึกว่ามดลูกเริ่มคลายตัว จึงกลับไปหายใจแบบช้า
•ในระยะที่ปากมดลูกเปิด 8-10 cm. ให้หายใจแบบตื้น เร็ว เบา และเป่าออก Shallow breathing with forced blowing out
2.อธิบายให้ทราบเกี่ยวกับกระบวนการคลอด จะคลอดได้เมื่อปากมดลูกเปิด 10 cm.
1.ประเมินความเจ็บปวดของมารดาโดยใช้ Pain scale
ทารกมีโอกาสเกิดภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ เนื่องจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิร่างกายยังทำงานไม่มีประสิทธิภาพ
3.ประเมินอุณหภูมิร่างกาย ทุก 2 ชั่วโมง
2.ดูแลป้องกันการสูญเสียความร้อน
การนำ ห่อตัวทารกด้วยผ้าแห้ง
การพา หลีกเลี่ยงการนอนตรงที่มีลมพัดผ่าน
การแผ่รังสี นำทารกไว้ที่ Radiant warmer ปิดแอร์
การระเหย เช็คตัวทารกให้แห้ง ไม่ให้ตัวเปียก
1.เช็ดตัวทารกให้แห้ง ไม่ให้ตัวเปียก วางไว้ใต้ Radiant warmer
ทารกมีโอกาสเกิดภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากปอดยังทำงานไม่มีประสิทธิภาพ
2.ดูแล suction ด้วยลูกสูบยางแดงในปากและในจมูกให้ทางเดินหายใจโล่ง
3.ประเมิน APGAR score นาทีที่ 1,5,10
1.ประเมินสภาพร่างกายทารก อกบุ๋ม หายใจเร็ว ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ ปลายมือปลายเท้าเขียว
4.ประเมินสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง