Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ABDOME AGUDO VASCULAR (ISQUEMICO) - Coggle Diagram

- - - - inervação: plexo celíaco
        
        vascularização: tronco celíaco (ar gástrica esquerda, hepática comum e esplênica)
        
        loc da dor: epigástrio
        
        obs.: o tronco celiaco fornece fluxo colateral para os intestinos
    - - inervação: plexo mesentérico superior
        
        art mesentérica inferior
        
        hipogástrio/suprapúbica
    - - inervação: plexo mesentérico superior
        
        vascularização: art mesentérica superior
        
        loc da dor: mesogástrio/periumbilical
- - - - ponto de Griffiths: flexura esplênica
        local de comunicação da ar cólica esquerda ascendente com a art marginal de Drummond
        
        irrigadas pelos ramos terminais da AMS e AMI e apesar da presença de circ colateral são mais acometidas
      - ponto de Sudeck: junção retossigmoide
        local de comunicação entre o ramo descendente da art cólica esquerda com art retal superior na junção retossigmoide
    - - EXAMES LAB:
        não há marcadores específicos, mas há parâmetros que indicam isquemia avançada:
        aumento do Lactato;
        aumento da LDH, CPK e amilase;
        queda da hemoglobina (sang TGI);
        leucocitose com desvio à esquerda
        acidose metabólica (fase mais avançada da isquemia)
      - IMAGEM
        
        RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABD
        edema e espessamento da parede intestinal: intestino em padrão segmentar = sinal das impressões digitais (thumbprinting) (não específico da isquemia colonica, pode ocorrer em colite infecciosa e colite por dc de crohn
        pode haver distensão e pneumatose quando há isquemia avançada.
        contraindicados: enema baritado ou hidrossolúvel pelo risco de perfuração e peritonite. Entretanto são uteis no diag de estenoses isquemicas crônicas que podem ocorrer pós isquemia
        
        TC ABD:
        tc abd com contraste EV ou oral
        geralmente primeiro exame a ser realizado, pela vantagem de excluir outras patologias possiveis para o quadro
        achados inespecíficos ou normais noas fases iniciais da isquemia
        achados tipicos mas não específicos: edema, espessamento da parede intestinal em padrão segmentar (impressão digital do polegar ou aparencia de alvo ou halo duplo)
        geralmente ligadas à isquemia transitória
        
        em isquemias avançadas com necrose e/ou perfuração intestinal, pode haver: pneumatose intestinal, gás nas veias mesentéricas e/ou portal e pneumoperitoneo
        
        ANGIOTOMOGRAFIA E ARTERIOGRAFIA:
        baixa sensibilidade para isquemia colonica
        estes exames ganham valor quando há isquemia do delgado concomitante
        
        COLONOSCOPIA/SIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL:
        É O EXAME DE ESCOLHA E CONFIRMA O DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA COLONICA
        É contraindicada nos casos em que há sinais de peritonite no exame físico ou evidencia de isquemia irreversivel nos exames de imagem (pneumatose, gás no sistema porta)
        ACHADOS:
        
        mucosa edemaciada, friável, pálida, hemorragica;
        
        eritema;
        
        nódulos hemorragicos azulados (sangramento submucoso), são as ''impressoes digitais'' detectadas nos exames de img;
        
        distribuição segmentar das placas de inflamação com transição abrupta entre mucosa lesada e normal com preservação retal
        
        mucosa cianótica e erosões hemorrágicas dispersas ou ulcerações lineares, indicam doença mais grave
      - TRATAMENTO:
        
        medidas de suporte: resolutiva em grande parte dos casos, sem necessidade de terapia especifica. Há uma melhora significativa em 24-48 horas com resolução radiológica completa em 2 semanas
        
        jejum;
        
        descompressão com SNG se houver ileo;
        
        hidratação EV;
        
        suporte cardiovascular;
        
        correção das condições de baixo fluxo;
        
        retirada de medicamentos predisponentes (vasopressores, digitalicos);
        
        ATBterapia empírica de amplo espectro (risco de translocação bac)
        
        é aconselhado o monitoramento em UTI
        
        O tto concervador tem sucesso em 85% dos casos
        
        terapia antitrombótica: não está indicada, apenas se houver evidencia de trombose venosa mesentérica ou tromboembolia mesentérica ai sim a anticoagulação com HEPARINA é bem indicada.
        
        TTO CIRURGICO:
        INDICAÇÕES:
        
        evidencia clinica de isquemia de toda espessura da parede colônica, com necrose e/ou perfuração colonica e peritonite fecal (sinais de peritonite e instabilidade hemodinamica)
        OU
        evidencia radiológica (pneumatose, gás no sist porta, pneumoperitonio)
        
        pacientes que apresentam falha no tto concervador com febre persistente, leucocitose, irritação peritoneal, diarreia prolongada ou sangramento TGI maciço = cirurgia de urgência.
        
        ressecção dos segmentos isquêmicos
        
        decidir se realizar anastomoses primárias ou não: condições clinicas do pct, contaminação intracavit e viabilidade das bordas seccionadas
        procedimento mais seguro: colostomia terminal (cir de Hartmann) ou fístula mucosa
        pct com enxerto aórtico ou ilíaco: contraindicação para realização de anastomoses.
        
        indicação cirurgica:
        
        indicações agudas:
        
        sinais de peritonite
        
        sangramento maciço
        
        colite fulminante universal (com ou sem megacólon)
        
        indicações subagudas:
        
        sem resposta em 2-3 semanas, com sintomas contínuos (diarreia e dor) ou com colopatia perdedora de proteínas
        
        aparentemente em cicatrização, com surtos recorrentes de sepse
        
        indicações crônicas:
        
        estenose colônica sintomática
        
        colite isquêmica segmentar sintomática
  - - - EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA
        50% dos casos
        ocorre por oclusão da AMS ou seus ramos, na ausência de estenose pré existente, com maior hipofluxo em relação às outras etiologias devido a circ colateral insuficiente.
        trombo oriundo do átrio esquerdo, ventrículo esquerdo ou aorta proximal. O local mais comum de obstrução embólica é AMS
        mais de 20% dos êmbolos mesentéricos agudos são múltiplos.
        A gravidade e extensão da isquemia depende do local da oclusão, do mais grave ao menos grave:
        1- oclusão na origem da AMS
        2- oclusão ao nível da artéria cólica média
        3- oclusão da artéria ileocólica
        4- oclusão de ramos jejunais e ileais.
        
        OBS.: TODO PCT COM DOR ABD DE INICIO AGUDO, ACHADOS MINIMOS NO EXAME ABD, PRESENÇA DE FATORES DE RISCO PARA EMBOLIA OU TROMBOSE ARTERIAL E ACIDOSE METABÓLICA DEVEM SER CONSIDERADOS COMO TENDO ISQUEMIA INTESTINAL ATÉ QUE SE PROVE O CONTRÁRIO.
        
        fatores de risco: processos que aumente o potencial de embolia cardiaca ou vasos arteriais proximais, são eles:
        
        doença cardiaca: arritmias (FA), ao infarto do miocárdio recente, à dç valvular, ao aneurisma ventricular, à endocardite e ICC
        -doença aórtica: aterosclerose e aneurisma da aorta.
        
        clinica e exame físico:
        
        cerca de 1/3 dos pct com isquemia mesentérica aguda por embolia arterial tem história previa de evento embólico
        
        DOR ABD DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO, dor súbita, intensa e periumbilical, com frequência acompanhada de náuseas e vômitos (pode não responder a opioides). Pode haver evacuações com sangue nos casos de isquemia avançada.
        
        EXAME FISICO DO ABD: pode ser normal ou apresentar leve distensão abdominal, sem sinais de irritação peritoneal. A distensão ABD é mais tardia e procede à dor
        com a progressão da isquemia para isquemia transmural: distensão ABD clara, RHA ausentes ou abolidos e pode haver sinais de peritonite
        o pct não tratado rapidamente: necrose e/ou perfuração intestinal implica o surgimento de sinais sistêmicos como taquicardia, hipotensão, taquipneia e febre.
        deve-se realizar exame vascular completo: palpação de pulsos carotídeos, extremidades superiores e inferiores
        sinal de BAUNE: pode surgir na isquemia mesentérica aguda
        temperatura retal inferior à axilar em mais de 1°C
        sinal de LENADER: pode ocorrer na apendicite aguda
        temperatura retal superior à axilar em mais de 1°C
        OBS.: para o diagnóstico de oclusão arterial mesentérica, é necessária a demonstração da obstrução das artérias em estudos de imagem.
        
        LAB:
        ocorrem quando a isquemia progrediu para necrose, em fase inicial, exames normais não excluem isquemia mesentérica.
        
        leucocitose com desvio à esquerda;
        
        aumento do hematócrito
        (hemoconcentração)
        
        aumento da PCR, amilase (aumenta em cerca de 50% dos casos) , fosfato e D-dímero
        
        acidose metabólica
        
        aumento do lactato
        
        TGO, TGP, LDH e CK, podem se elevar tbm.
        
        obs.: níveis normais de D-dímero podem ajudar a excluir isquemia intestinal aguda, níveis elevados são menos uteis para o diagnóstico.
        
        IMAGEM
        
        RX ABD
        achados inespecíficos: distenção de alças; espessamento de parede; pneumatose intestinal (indica isquemia avançada) e pneumoperitonio
        
        ANGIOTC:
        É O EXAME INICIAL DE ESCOLHA, desde que estejam estáveis hemodinamicamente e não tem indicações de laparotomia imediata
        determina o local exato da obstrução e o tipo de oclusão
        
        espessamento da parede intestinal focal ou segmentar;
        
        pneumatose intestinal e gás no sistema portal (isquemia avançada)
        
        falha de enchimento abrupto e arredondado (''sinal do menisco'') em segmento arterial não calcificado, na porção média e/ou distal da artéria mesentérica superior
        
        ausência de circulação colateral (processo agudo)
        
        ANGIORNM
        alto custo e baixa disponibilidade
        elegível quando quando o pct tem alergia ao contraste iodado.
        
        ARTERIOGRAFIA CONVENCIONAL: PADRÃO OURO.
        entretanto, é realizada se o diag não for confirmado com angioTC ou angioRNM.
        
        USG duplex ou ecodoppler:
        muitos fatores que atrapalham um bom resultado, não é rotina.
        
        TRATAMENTO:
        
        tto inicial: HEPARINA +
        SUPORTE:
        
        descompressão TGI
        
        Controle da dor (geralmente com opioides)
        
        hidratação EV
        
        correção DHE
        
        evitar vasopressores e suspender vasoconstrictores
        
        anticoagulação sistêmica (Heparina não fracionada)
        
        ATBterapia empírica de amplo espectro (trasnlocação bac)
        
        obs.: pode ser instaurado um tto a longo prazo pra prevenir futuros eventos embólicos com uso de anticoagulantes orais e antagonistas da vitamina K
        
        REVASCULARIZAÇÃO MESENTÉRICA (EMBOLECTOMIA CIRÚRGICA):
        embolectomia cirúrgica aberta -> por laparotomia exploradora precoce
        fornece tto rápido, especialmente quando o trombo estiver no segmento proximal da AMS e permite inspeção direta do intestino
        procedimento:
        
        isolar AMS, realizar arteriotomia transversa onde será introduzido um cateter de embolectomia (Fogarty) para extração do coágulo. O vaso é irrigado com solução de heparina e a arteriotomia é fechada, se o fluxo não puder ser restaurado, pode ser necessária a revascularização com bypass.
        
        avaliação da viabilidade intestinal: 20-30 min da revascularização
        são avaliados:
        
        peristaltismo
        
        cor e aparência da serosa
        
        pulsos arteriais da arcada mesentérica; e
        
        sangramento das superfícies de corte
        
        obs.: alternativa à embolectomia, geralmente em pct com alto risco cirúrgico = tto endovascular com aspiração do embolo e trombólise por cateter
        (estreptoquinase, uroquinase e ativador do plasminogênio tecidual), reservada a pacientes com duração dos sintomas inferior a 6-8horas e sem indicação de laparotomia imediata.
        após o procedimento é repetida a arteriografia, se não houve lise do coágulo, está indicada a exploração cirúrgica.
        
        LAPAROTOMIA EXPLORADORA.
        pacientes que apresentam: sinais clínicos de isquemia avançada como, sinais de peritonite e instabilidade hemodinâmica, achados lab e radiológicos de isquemia avançada = indicação de tto cirúrgico imediato, independente da etiologia.
        ressecção de alças claramente inviáveis
        se alças com viabilidade duvidosa: não ressecar e reavaliar pós revascularização
        segmento isquêmico bem delimitado e pct estável = ressecção com anastomose primária com monitorização da pressão intraABD pós op.
        obs.: Se duvida sobre viabilidade intestinal ou pct instável = abordagem de controle de danos -> ressecção apenas dos segmentos claramente inviáveis com uso de grampeadores, NÃO realizar anastomoses primárias, confecção de peritoneostomia e programação de uma segunda abordagem cirurgica (second look)
        USG doppler na superficie serosa, pode ajudar a identificar segmentos isquêmicos que podem ser recuperados e devem ser deixados no local para reavaliação na segunda operação.
        a segunda operação ocorre é indicada 24 a 48h, será realizado a ressecção dos segmentos intestinais necróticos (se necessário), restauração do trânsito intestinal e fechamento da parede ABD.
        
        OBS.: se no inventário da cavidade for identificada uma isquemia extensa a melhor conduta será fechar a cavidade e iniciar cuidados paliativos terminais
      - TROMBOSE ARTERIAL MESENTÉRICA
        segunda causa mais comum de isquemia mesentérica aguda.
        frequentemente associada a estenose pré-existente devido a placas ateroscleróticas.
        obstrução mais comumente na origem do vaso: AMS ou Tronco Celíaco.
        qnd o pct apresenta sintomas tipicos da isquemia mesentérica aguda, é necessario, geralmente, a obstrução de pelo menos duas artérias principais. AMS, tronco celíaco ou AMI
        
        FATORES DE RISCO:
        
        doença arterial periférica prévia;
        -fatores de risco para aterosclerose;
        
        tabagismo;
        
        diabetes;
        
        hiperlipidemia;
        
        angina;
        
        insuf. arterial periférica
        
        traumas abdominal
        
        infecções
        
        aneurismas
        
        dissecção mesentérica
        
        CLINICA E EXAME FÍSICO:
        inicio e intensidade da dor dependem da localização e duração da obstrução, além da eficácia da circ colateral.
        DOR DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO
        na trombose arterial mesentérica o paciente relata sintomas crônicos prévios: dor abd pós prandial, aversão alimentar e perda de peso.
        
        EXAMES LAB:
        alt semelhantes à isquemia mesentérica por embolia arterial: leucocitose, aumento do lactato, amilase e acidose metabólica.
        
        IMAGEM:
        
        ANGIOTC:
        primeiro exame a ser solicitado
        achados:
        
        falha de enchimento do segmento arterial calcificado, na origem da artéria mesentérica superior e/ou tronco celíaco (na embolia a obstrução é mais distal)
        
        presença de circulação colateral: indicando processo crônico
        
        sinais de isquemia avançada: pneumatose, gás portal, pneumoperitoneo
        
        Infarto de órgao sólido: fígado e baço