ระยะที่ 1 ของการคลอด

การเฝ้าคลอด (การประเมินความก้าวหน้าของการคลอด)
*การ PV ทำเพิ่มเติมเมื่อ น้ำคร่ำแตก ผู้คลอดเจ็บครรภ์มากขึ้นละมีอาการอยากเบ่ง มูกเลือด ได้รับยาระงับปวดที่มีฤทธิ์กดการหายใจทารก

การส่งเสริมความสุขสบาย

การบรรเทาอาการเจ็บครรภ์คลอด

การประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์

รับใหม่ผู้คลอด

1.การซักประวัติ

2.การตรวจร่างกายทั่วไป

3.การตรวจครรภ์

4.การตรวจภายใน

6.การแปลผลทางห้องปฏิบัติการผลเลือด และสิ่งตรวจต่างๆ

7.การเตรียมเพื่อคลอด

8.การรายงานแพทย์ ทุกรายที่รับใหม่ทั้งปกติ มีภาวะเสี่ยงและความผิดปกติ

การฟังเสียงอัตราการเต้นของหัวใจทารก

การประเมินด้วยการสังเกตลักษณะ สีของน้ำคร่ำ

การดิ้นของทารกในครรภ์

การนับแบบกำหนดช่วงเวลา

การนับแบบกำหนดจำนวนครั้งที่ทารกดิ้น

Uterine contraction

Descent or station

Effacement and dilation

การประเมินจำนวนการแตของถุงน้ำคร่ำ

การประเมินการแตกของถุงน้ำคร่ำ

การประเมินอาการแสดงของผู้คลอด

การใช้ [partograph]

1.1 ประวัติการเจ็บครรภ์

1.2 ประวัติการต้ังครรภ์ในปัจจุบัน

เจ็บครรภ์จริง

เจ็บครรเตือน

1.3 ภาวะแทรกซ้อนในระหว่างต้ังครรภ์ปัจจุบัน
และการต้ังครรภ์คร้ังก่อนๆ

1.4 ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

1.5 ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว

• อาการเจ็บเกิดขึ้นสม่ำเสมอ ปวดหลังใกล้บั้นเอวร้าวมาบริเวณหน้าท้อง
• ระยะห่างของอาการถี่ขึ้น (ทุก 5-10 นาที)
• ความรุนแรงเพิ่มมากขึ้น เจ็บนาน 45-50 วินาที
• มีมูก หรือมูกปนเลือดไหลจากช่องคลอด

• อาการเจ็บเกิดขึ้นไม่สม่ำเสมอ มักปวดแค่บริเวณท้องน้อย
• ระยะห่างของอาการไม่ถี่ขึ้น (ทุก15-20 นาที)
• ความรุนแรงของอาการเท่าๆเดิม ไม่แรงมากขึ้น
• ไม่มีอาการอื่นๆ เช่น มูก หรือมูกปนเลือดไหลจากช่องคลอด

ทฤษฎีควบคุมประตูความเจ็บปวด

ทฤษฎีการควบคุมความปวดภายใน

ขั้นตอนที่2การกระตุ้นระบบประสาทเรติคูลาร์ในก้านสมอง
เช่นการใช้จินตนาการ นั่งสมาธิ ฟังเพลง

ขั้นตอนที่3 กระบวนการทางสติปัญญา
เช่นการให้ความรู้ อธิบายให้เข้าใจ

ขั้นตอนที่1 การกระตุ้นการทำงานของใยประสาท
กระตุ้นใยประสาทรับรู้ขนาดใหญ่ = บรรเทาปวด
กระตุ้นใยประสาทรับรู้ขนาดเล็ก = กระตุ้นปวด
เช่น กระตุ้นสัมผัส การนวด การถู

ฮอร์โมนที่ส่งผลต่อการคลอด

Oxitocin

Adrenalin

Catecholamines

วิธีการบรรเทา

การกระตุ้นทางจิตใจ

การกระตุ้นทางผิวหนัง

การผ่อนคลาย

การหายใจ

การใช้น้ำบำบัด
เช่นให้ผู้คลอดแช่น้ำธรรมดา หรือน้ำอุ่น

การเพ่งจุดสนใจ
เช่นการทำสมาธิ

การจินตภาพ

การพักผ่อน

ท่าของผู้คลอด

การได้รับสารน้ำและอาหาร

ความสุขสบายและสิ่งแวดล้อม

• จำนวนครั้งของารตั้งครรภ์
• ความผิดปกติขณะตั้งครรภ์
• ความสม่ำเสมอของการฝากครรภ์
• การรับประทานยาบำรุง
• การได้รับวัคซีน
•ภาวะเสี่ยงต่างๆ

• ชนิดการคลอด ปีที่คลอด ประวัติการแท้ง
การขูดมดลูก และน้ำหนักทารกที่เคยคลอด

• ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคกามโรค
โรคเลือด และการผ่าตัดในช่องท้อง อุ้งเชิงกราน

•การเจ็บป่วยในครอบครัว
• โรคติดต่อ และโรคที่ติดต่อทางพันธุกรรม

เป็นการตรวจต้ังแต่ศีรษะ จรดเท้า ตรวจเยื่อบุตา ต่อมไทรอยด์ ฟังเสียงปอด เสียงหัวใจ ตรวจเต้านม
ตรวจอาการบวมตามร่างกาย ความสะอาดของร่างกาย และV/S แรกรับ

การดู

การคลำ

การฟัง

หน้าท้อง

การดิ้นของทารก

ท่าทารก ส่วนนำทารก การลงสู่อุ้งเชิงกราน

ประเมิน FHS
อยู่ในช่วง 110-160 /min

  1. การประเมินสภาพจิตใจ
  • การประเมินด้านจิตสังคม ได้แก่ อายุ ศาสนา อาชีพ รายได้
  • บทบาททางสังคม ประวัติการสมรส ความสัมพันธ์ในครอบครัวและปัจจัยสนับสนุนทางสังคม ความพรอมของการมีบุตร การเตรียมตัวเพื่อการคลอด ความหวังในการตั้งครรภ์ วัฒนธรรมและความเชื่อที่มีผลต่อสุขภาพและความวิตกกังวล
  • การเตรียมผู้คลอด
  • การเตรียมสถานที่/อุปกรณ์
  • การเตรียมตัวของผู้คลอด
  • Cervix dilatation
  • Effacement
  • Station
  • Membrane Intact / Rupture
  • Suture/Molding

1.การนับแบบกำหนดช่วงเวลา

2.การนับแบบกำหนดจำนวนครั้งที่ดิ้น

  • นับ 30-60 นาที วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร หากทารกดิ้น < 3 ครั้ง/ชั่วโมง ให้นับต่ออีก 6-12 ชั่วโมงต่อกัน ถ้า < 10 ครั้งใน 12 ชั่วโมง ถือว่าผิดปกติ
  • นับใน 1 ชั่วโมง ถ้าดิ้น > 3 ครั้งขึ้นไป ถือว่าปกติ ถ้า 2 ชั่วโมง< 3 ครั้งให้พบแพทย์
  • ดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้งใน 12 ชั่วโมง พบแพทย์ ( อายุครรภ์ 32 weeks ขึ้นไป)
  • นับดิ้นครบ 10 ครั้ง ว่าใช้เวลานานเท่าใด

ดู Striae gravidarum , Linda Nigra , แผลผ่าตัดคลอด
ดูขนาดท้องว่าใหญ่ผิดปกติหรือไม่ ถ้าใหญ่มาก อาจเป็นครรภ์แฝดน้า เด็กตัวโต การพบความ ผิดปกตินี้มักพบภาวะแทรกซ้อนระหว่างการคลอด ดู ลักษณะทั่วไปของ
ท้อง เช่นหน้าท้องหย่อน ห้อยลงมา หรือกล้ามเน้ือ หน้าท้องหย่อนแยกจากกัน ภาวะน้ีทาให้แรงเบ่งจาก กล้ามเนื้อหน้าท้องไม่เต็มท่ี ลักษณะท้องนี้จะทาให้ เด็กอยู่ในท่าผิดปกติ สังเกตลักษณะเคลื่อนไหวของ เด็กเพื่อประเมินว่าทารกในครรภ์ยังมีชีวิตอยู่

Endorphins มีผลช่วยผ่อนคลาย ซึ่งการนวด การฝังเข็ม การออกกำลังกาย การกระตุ้ปล่ยประสาท จะเป็นการกระตุ้นสารดังกล่าวให้มากขึ้น
ส่วนการคลอดยาวนาน ความเครียด ภาวะซึมเศร้า จะทำให้สารนี้หลั่งน้อยลง

ทำให้มดลูกหดรัดตัว เกิดความปวด

ทำให้ oxytocin และ endorphins หลั่งน้อย

ทำให้หลอดเลือดในกล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัว และกล้ามเนื้อภายในอุ้งเชิงกรานมีความตึงเครียด

ทำให้ทนปวดมากขึ้น ส่วนนำเคลื่อนต่ำมากขึ้น ทารกได้รับออกซิเจนมากขึ้น เช่นการจัดสิ่งแวดล้อม hygiene care การให้ความรู้ลดวิตกกังวล

เช่นการนวดหน้าท้องเป็นวงกลม

หายใจแบบตื้น เร็ว เบา(Shallow accelerant)
ปากมดลูกเปิด4-7cm
หายใจเข้าจมูก ออกทางปากเร็วๆ

หายใจแบบตื้น เร็ว เป่า(shallow breathing with forced blowing out)
ปากมดลูกเปิด8-10cm
หายใจแบบเข้าจมํก ออกทางปากเร็วๆ 4 ครั้ง และเป่าปาก 1 ครั้ง

(หายใจแบบช้าSlow deep chest breathin)
ปากมดลูกเปิด0-3cm.
หายใจเข้าทางจมูก หายใจออกทางปากช้าๆ

การเฝ้าคลอด (การส่งเสริมความก้าวหน้าของการคลอด)

จัดสิ่งแวดล้อมเพื่อส่งเสริมการพักผ่อน

ดูแลบรรเทาอาการปวด

ดูแลในการขับถ่ายปัสสาวะ

ดูแลทางด้านจิตใจ

ดูแลทางด้านฏลโภชนาการ

ดูแลปรับเปลี่ยนท่า

ส่วนประกอบ

การบันทึกความก้าวหน้าของการเจ็บครรภ์

การบันทึกภาวะของทารกในครรภ์

การบันทึกภาวะของมารดา

การเริ่มบันทึก

เริ่มเจ็บครรภ์จริง

ถุงน้ำคร่ำแตก ยังไม่เจ็บครรภ์

ถุงน้ำคร่ำแตก เริ่มให้ oxytocin

เจาะถุงน้ำคร่ำ

มีการเร่งคลอด ให้เริ่มเมื่อถุงน้ำแตก หรือเจ็บครรภ์จริง

ข้อยกเว้นในการทำ

Cervix dilation < 9-10 cmเมื่อมาถึงห้องคลอด

C/S

GA < 34 weeks

C/S แบบ emergency เช่นprolapsed cord ,placenta Previn

แนวทางการปฏิบัติ

4.ประเมินu/c

5.ตรวจการเคลื่อนต่ำของทารกทางหน้าท้อง ก่อนPVทุกครั้ง

3.v/s ทุก 4ชม.

6.FHS

2.PV ทุก 4ชม.

7.polling latent phase มากกว่า8ชม.ให้ประเมินทางคลินิก หากปกติประเมินอาการเจ็บครรภ์จริง ถ้าเป็นให้เจาะถุงน้ำ และให้oxytocin หลังให้ครบ8ชม. ยังไม่เข้าสู่ระยะactive phase ให้ไปผ่าคลอด

1.เข้าเกณฑ์การเริ่มบันทึก

8.เมื่อเส้นกราฟเลยไประหว่างalert line และ action line ให้เจาะถุงน้ำ ยังไม่ให้oxytocinและPVหลังครบ4ชม.

9.เมื่อหราฟผ่านaction lineให้ประเมินทางคลินิกชกดังนี้

Active phase ทุก 2 ชม.

Latent phase ทุก1ชม.

Active phaseหรือเมื่อให้ oxytocin ทุก30นาที

Latent phaseทุก1ชม

1.ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ

2.ให้ปัสสาวะเองหรือสวนปัสสาวะ

3.ให้ยาแก้ปวดถ้าปวดมาก

4.เริ่มให้oxytocinถ้ายังไม่ให้มาก่อน หรือมดลูดลกหกรัดตัวไม่ดี

5.ถ้า3ชม.แล้วไม่มีความก้าวหน้าให้เตรียมผู้คลอดผ่าตัดทางหน้าท้อง

Rayburn
นับ1ลม. ถ้าดิ้น>3ครั้งถือว่าปกติ

Sad o sky and yaffe
นับ30-60นาที วันละ3ครั้งหลังอาหาร แล้วนำมารวมกัน หากทารกดิ้น<3ครั้ง/ชม.ให้นับต่อ6-12ชม.ติดต่อกัน

Pearson and weaver
นับใน12ชม. เวลา09.00-21.00น. ใน1วัน หากดิ้น<10ครั้ง/12ชม.ให้มาพบแพทย์

Moore and picquadio
เป็นการับให้ครบ10ครั้ง

Basket and listen
นับทารกให้ครบ10ครั้งใน4ชม.เวลา08.00-12.00น.

ACOG
นับทุกวัน หากดิ้นครบ10ครั้งใน12ชม.ถือว่าปกติ

Heazell และคณะ
เวลา09.00-21.00น. หากดิ้น<10ครั้งใน12ชม.ถือว่าผิดปกติ

กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข สำหรับป.ไทย
นับหลังรับประทานอาหารเป็นเวลา1ชม. หากไม่ถึง3ครั้ง ให้พบแพทย์

  • First Leopold Handgrip หรือFundal grip หาส่วนนำ
  • Second Leopold Handgrip หรอื Umbilical grip หาหลัง
  • Third Leopold Handgrip หรอื Pawlik's grip หาส่วนนำเพื่อยืนยัน engagementหรอืfloat
  • Fourth Leopold Handgrip หรอื Bilateral inguinal grip หาส่วนนำเพื่อยืนยันท่าที่ 3

การเตรียมตัวสำหรับการคลอด

การพยาบาล

1.เจ็บครรภ์คลอด เนื่องจากมีการหดรัดตัวของมดลูกในระยะ latent phase

การเตรียมผู้คลอด

การเตรียมอุปกรณ์สำหรับการคลอด

การเตรียมผู้ทำคลอด

2.วิตกกังวลเกี่ยวกับการคลอดและภาวะสุขภาพทารกในครรภ์

3.ส่งเสริมความก้าวหน้าของการคลอด

4.เสี่ยงต่อภาวะ Fetal distress เนื่องจาก การหดรัดตัวของมดลูก

ระดับยอดมดลูก

  • อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ยอดมดลูกจะสูงประมาณ 1/3 เหนือกระดูกหัวหน่าว
  • อายุครรภ์16 สัปดาห์ ยอดมดลูกจะสูงประมาณ 2/3 เหนือกระดูกหัวหน่าว
  • อายุครรภ์20 สัปดาห์ ยอดมดลูกอยู่ระดับสะดือ
  • อายุครรภ์24 สัปดาห์ ยอดมดลูกจะสูงกว่าระดับสะดือเล็กน้อย
  • อายุครรภ์28 สัปดาห์ ยอดมดลูกอยู่ 1/4 เหนือระดับสะดือ
  • อายุครรภ์32 สัปดาห์ ยอดมดลูกอยู่ 2/4 เหนือระดับสะดือ
  • อายุครรภ์36 สัปดาห์ ยอดมดลูกอยู่ 3/4 เหนือระดับสะดือ
  • latent phase ครรภ์แรก 0.3 cm/hr.
  • Active phase ครรภ์แรก 1.2 cm/hr. ครรภ์หลัง 1.5 cm/hr.

การหดรัดตัวของมดลูก

  • ระยะ latent : interval = 10-30 นาที Duration 20-30 วินาที
  • -ระยะ active : ตอนต้น : interval = 3-5 นาที duration = 30-60 วินาที
    ตอนปลาย : interval = 2-3 นาที duration = 45-60 วินาที

ปากมดลูก 2 cm = ไม่มีความบาง
1cm =บาง50%
0.5cm =บาง75%
0cm =บาง100%

membranes intact = ถุงน้ำยังอยู่
membranes leake = ถุงน้ำรั่ว
membranes rupture = ถุงน้ำแตก
Spontaneous rupture of membrane = แตกเอง
Artificial rupture of membrane = เจาะถุงน้ำคร่ำ

ส่วนนำ: ดูว่าส่วนนำทางช่องคลอดคือส่วนใดของทารก
ระดับของส่วนนำ : โดยใช้ระดับ Ischial spine เป็นหลักระดับส่วนนำ station 0 ถือว่าเป็น -1 , -2 , -3 ตามลำดับ และถ้าต่ำกว่า เป็น +1 , +2 , +3 จนถึง +4 นั่นคืออยู่บน pelvic floor

โดยทั่วไปจะตรวจหา Sugar ใน urine เพื่อประเมินเบาหวาน และAlbumin ในปัสสาวะเพื่อ ประเมินภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์และ การทำหน้าท่ีของไต
การตรวจพิเศษ เช่น การทำ NST : non-stress test

น้ำหนัก

รูปร่างและโครงสร้าง

ควรทราบน้าหนักปกติก่อนการตั้งครรภ์ ถ้า น้าหนักน้อยอาจทาให้เกิดภาวะเสี่ยงจากการคลอดยาก

มารดามีรูปร่างเต้ียต่ากว่า 145 ซม. ถือว่ามีภาวะ เสี่ยงกับภาวะช่องเชิงกรานแคบ นอกจากนี้ยังต้อง สังเกตว่ามีความพิการหรือไม่ โดยเฉพาะบริเวณ สะโพก และไขสันหลัง เพราะอาจมีผลต่อกระดูกเชิง กราน ทาให้คลอดทางช่องคลอดไม่ได้จากช่องเชิง กรานแคบหรือเชิงกรานบิดเบี้ยว

1.ประเมินอาการเจ็บครรภ์คลอดของผู้คลอดและความเจ็บปวดโดยใช้ pain score
2.อธิบายความก้าวหน้าของการคลอดในแต่ละระยะ แนะนำการเผชิญความเจ็บปวดจากการเจ็บครรภ์คลอดว่าเป็นภาวะปกติของร่างกาย อาการที่หดรัดตัวของมดลูก ซึ่งจะช่วยทำให้ทารกคลอดออกมาได้.

  1. ดูแลแนะนำวิธีบรรเทาความเจ็บปวด แนะนำการลูบบริเวณหน้าท้องขณะที่มีการหดรัดตัวของมดลูกขณะที่หายใจเข้าให้ลูบขึ้น และหายใจออกให้ลูบลง
  2. ดูแลแนะนำนวดบริเวณก้นกบให้แก่มารดาโดยใช้มือนวดลึกๆ เป็นวงกลมที่บริเวณก้นกบขณะมดลูกมีการกดรัดตัวใช้น้ำหนักมือคงที่
  3. ส่งเสริมการผ่อนคลาย โดยใช้เทคนิคการหายใจ slow cheat breathing หายใจแบบช้า
    หายใจเข้าทางจมูก ออกทางปาก ยาวๆ ล้างปอด1ครั้ง แล้วจึงหายใจเข้าทางจมูกนับ 1-4 หายใจออกทางปากนับ1-5 เมื่อที่การหดรัดตัวของมดลูก เมื่อคลายตัว หายใจล้างปอด 1 ครั้งแล้วจึงหายใจปกติ
  4. ให้กำลังใจให้คำแนะนำ ส่งเสริมการเผชิญความเจ็บปวดที่เหมาะสม เปิดโอกาสให้ระบายความกังวล
  1. แนะนำตัว พูดคุยสร้างสัมพันธภาพ ระหว่างนักศึกษากับผู้คลอด
  2. พูดคุยถึงสาเหตุและปัจจัยที่มำให้หญิงตั้งครรภ์วิตกกังวล
  3. ประเมินความวิตกกังวลจากการสนทนาและการแสดงออกของผู้คลอด
  4. อยู่คอยให้กำลังใจผู้คลอด
  5. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับอาการปัจจุบันและความก้าวหน้าในการคลอดของผู้คลอด
  6. เปิดโอกาสให้ผู้คลอดได้ซักถามในเรื่องที่ส่งสัย
  7. อธิบายการทำคลอดขั้นตอนการทำคลอดให้ผู้คลอดเข้าใจและลดความกังวล
    8.ประเมินความวิตกกังวลหลังให้การพยาบาล

1.ประเมิน Uterine Contraction ทุกๆ 1 ชม.
2.ตรวจภายใน (pv) ทุก 4 ชม.
3.ดูตำแหน่งการฟังเสียงหัวใจ ทุก 30 นาที
4.กระตุ้นให้ผู้ปวดปัสสาวะทุก2-3ชม. เช่น การลุกเดินไปเข้าห้องน้ำ การเดินรอบเตียง หรือปัสสาวะ กรณี Bladder full
5.ดูและปรับเปลี่ยนทำให้ผู้คลอดอยู่ในท่าที่ทำให้ทารกในครรภ์เคลื่อนต่ำ ลงได้ง่าย เช่น นอนศีรษะสูง ท่าตะแคงซ้าย นั่งท่าผีเสื้อ

1.ตรวจวัดแบะบันทึกการหดรัดตัวของมดลูกและอัตราการเต้นของหัวใจของทารกทุก 1 ชั่วโมงในระยะLatent phchc และ ทุก 30นาที ในระยะ Activc Phasc
2.สังเกตลักษณะสีและกลิ่นน้ำคล่ำ ถ้ามี Meconium อาจทำให้เด็กเกิดภาวะ fctal distress
3.แนะนำให้นอนตะแคงซ้ายหรืออยู่ในท่านั่ง เดิน และ กระตุ้นผู้คลอดปัสสาวะทุก2ชั่วโมง
4.แนะนำการนับลูกดิ้น โดยนับ3เวลาหลังรับประทาน อาหาร เช้า , กลางวัน , เย็น นับ 1 ชั่วโมง หลังกินข้าวเสร็จ นับได้ต้องไม่น้อยกว่า4ครั้ง หากนับได้น้อยกว่า4ครั้ง กระตุ้นทารกในครรภ์โดยการดื่มน้ำหรือลูบหน้าท้อง แล้วนับต่อไปอีก1ชั่วโมง ต้องให้ได้มากกว่า4ครั้ง
5.อาจมีการตรวจ cst ผลผิดปกติ รีบพบงานแพทย์ทราบทันทีและเตรียมผู้คลอดเพื่อการผ่าตัดการคลอดทางหน้าท้อง