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HISTORIA CLÍNICA, BIBLIOGRAFÍA: Argente H y Álvarez M. Semiología médica.…
HISTORIA CLÍNICA
¿Qué es?
Narración ordenada y detallada de datos psicofísicos y sociales, pasados y presentes
Documento médico, científico, legal, económico y humano
Estructura
2. Examen físico
Signos vitales
Examen físico general
Examen físico regional
Revisión de aparatos y sistemas
Respiratorio, Circulatorio, Digestivo, Urogenital, Endocrino, Nervioso, Locomotor, Órganos de los Sentidos
Cabeza, Cuello, Tórax, Abdomen, Extremidades
Estado de conciencia, Estado anímico, Actitud-postura, Facies, Marcha
Temperatura, Frecuencia cardíaca, Tensión arterial, Frecuencia respiratoria, Saturación de O2, Peso, Talla, IMC
3. Resumen Analítico
Análisis
Diagnóstico
Tratamiento
Medios farmacológicos y no farmacológicos que se utilizan para aliviar o curar la enfermedad
Identificación de la enfermedad, afección o lesión a partir de signos y síntomas, la historia clínica y el examen físico del paciente
Resumen del cuadro clínico del paciente
1. Anamnesis
Datos de filiación
Nombres y Apellidos, Cédula, Edad, Género, Etnia, Religión, Lateralidad, Grupo sanguíneo, Estado civil, Instrucción, Ocupación, Lugar-nacimiento-residencia, Dirección, Teléfono, Contacto-emergencia.
Antecedentes personales
Fisiológicos
Nacimiento, Lactancia, Infancia, Vacunas, Adolescencia (1ra menstruación, Adultez
Patológicos-quirúrgicos
Patológicos-clínicos
Enfermedad, Medicamentos, Alergias
Antecedentes familiares
Enfermedades hereditarias
Hábitos y costumbres
Alimentación, Sueño, Actividad física, Micción, Deposición, Alcohol, Tabaco, Drogas, Tatuajes
Condición socioeconómica
Motivo de consulta
Enfermedad actual
1 more item...
Paciente explica la razón
que tuvo para acudir al médico
Vivienda, Ingresos económicos, Relación intrafamiliar
BIBLIOGRAFÍA:
Argente H y Álvarez M. Semiología médica. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. 3º edición. 2021
Guarderas C. El Examen Médico. 3ª edición. 1995