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CLIMATÉRIO
E
MENOPAUSA - Coggle Diagram
CLIMATÉRIO
E
MENOPAUSA
CONCEITO
MENOPAUSA
- Evento fisiológico que representa a interrupção definitiva da ovulação, resultante da perda da função folicular ovariana
- 12 meses em amenorreia
- Menopausa ocorrida antes dos 40 anos é definida como IOP, caracterizada pela falência ovariana precoce
- Menopausa tardia: após 55 anos
- 40 a 55 anos
CONCEITO
CLIMATÉRIO
- Período de transição
- Modificações endocrinológicas, biológicas e clínicas no organismo feminino
- Causada pela falência da função ovariana na ausência de causa patológica
- Perda definitiva da capacidade reprodutiva da mulher
- transição entre o período reprodutivo para a senectude.
- Entre 35 e 50 anos
EPIDEMIOLOGIA
- Média global para ocorrência da menopausa é 51 anos
- Tabagismo pode antecipar a idade da menopausa
- A idade da menopausa materna e o peso corporal parecem influenciar
ALTERAÇÕES
HORMONAIS
- Irregularidade menstrual = devido a variabilidade hormonal e ovulação inconstante
- Dosagens hormonais nesse período não têm valor na avaliação e no diagnóstico das pacientes
- Níveis elevados de FSH causa a aceleração da depleção folicular, marca os últimos anos antes da menopausa, pela intensa atresia e apoptose até o esgotamento dos folículos
- A contínua perda da reserva folicular diminui os níveis de estradiol, que não são mais suficientes para estimular o pico de LH, encerrando, assim, os ciclos ovulatórios
- A elevação de LH é inferior à do FSH
- Sem ovulação ---> Sem corpo lúteo --> sem progesterona
- Pós menopausa é marcada por **hipogonadismo hipergonadotrófico --> Níveis de FSH e LH são muito altos nos primeiros anos após a menopausa, decrescendo com o envelhecimento
- Não há mais produção de progesterona
- Estrógenios seguem produzidos em níveis baixos, produzido prinipalmente pela aromatização periférica da androstenediona
- Existem receptores estrogênicos em diferentes concentrações em vários locais do organismo, como pele, ossos, vasos, coração, diversas regiões do cérebro, mama, útero, vagina, uretra e bexiga, gerando efeitos diferentes para cada mulher em decorrência da carência estrogênica
- Não há necessidade de dosagens hormonais para se confirmar o diagnóstico de menopausa
- Mulher com idade superior a 40 anos com amenorreia há mais de um ano e quadro clínico compatível, outros exames para investigação são dispensáveis.
- No entanto, níveis de FSH acima de 40 mUI/mL e estradiol (E2) menores do que 20 pg/mL são característicos.
CLÍNICA
MANIFESTAÇÕS PRECOCES DO HIPOESTROGENISMO
ALTERAÇÃO NO CICLO MENSTRUAL
- Queixa mais frequente na transição menopausal é a irregularidade menstrual
- Inicia com encurtamento dos ciclos e progride para períodos de amenorreia
- Amenorreia prolongada
- Pode ter sangramentos aumentados
- Desenvolvimento de doenças orgânicas (miomas e pólipos) é favorecido
- Sangramento uterino intenso é necessário investigação e exclusão de hiperplasia endometrial e carcinoma de endométrio
TRATAMENTO: AOCs (regula e faz a anticoncepção), DIU levonorgestrel, histerectomia
SINTOMAS VASOMOTORES
- FOGACHOS = sintomas mais comuns da transição menopausal e da pós- menopausa
- O fogacho manifesta-se como uma súbita sensação de calor intenso, que se inicia na face, no pescoço e na parte superior do tronco e dos braços, depois se generaliza e é seguida por enrubescimento da pele e subsequente sudorese profusa. Pode acompanhar taquicardia, palpitação e sensação de ansiedade
- Ocorrem devido uma instabilidade do centro termorregulador hipotalâmico
- Tabagistas e obesas apresentam mais e mais intensos sintomas vasomotores]
- Quanto mais precoce o início dos sintomas, maior a duração da queixa
- 80% duram 1 ano
- 50% até 5 anos
TRATAMENTO: Terapia hormonal = estrogênios (mais efetivos): via oral, transdérmica ou vaginal. Se tem útero associar progesterona
CONTRAINDICAÇÕES: Antecedentes ou HF de tromboembolismos, AVC, CA de mama, cardiopatia
DISTÚRBIOS DO SONO
- Dificuldade para iniciar o sono
- Episódios de despertares noturnos
- Pior qualidade do sono
- Sequêlas: HAS e DM, mas também cansaço, depressão, ansiedade e produtividade
- Fogachos pioram os quadros
- Apneia obstrutiva do sono aumenta na pós-menopausa, somado ao aumento do peso
- Terapia hormonal parece melhorar a qualidade do sono
ALTERAÇÕES DE HUMOR
- Aumento das chances de desenvolver depressão
- Causadas pelas alterações hormonais
SUA CONFORME A FASE
PERIMENOPAUSA
- Anovulação (SUA-O)
- Pólipos e miomas (SUA-P/SUA-L)
- Hiperplasia e CA de endométrio (SUA-M)
PÓS-MENOPAUSA
- Atrofia vaginal/endometrial
- Terapia hormonal (SUA-I)
- CA de endométrio (SUA-M)
MANIFESTAÇÕES DO HIPOESTROGENISMO EM LONGO PRAZO
ALTERAÇÕES ATRÓFICAS
- Deficiência estrogênica: vulva, vagina, uretra e bexiga
- Perda da elasticidade, secura e palidez
- Vaginite atrófica
- Dispareunia
- Síndrome uretral: aumento da frequência e urgência miccional com disúria
TRATAMENTO: Estrógenos tópicos, gel hidratante e lubrificante
ALTERAÇÕES SEXUAIS
- Aumento da incidência de disfunção sexual
- Piora da dispareunia
- Redução do desejo sexual
- Tanto o envelhecimento quanto o hipoestrogenismo desempenham uma ação negativa sobre a função e a resposta sexuais
- Hipoestrogenismo diminui a vascularização vaginal, levando à dificuldade para lubrificação e aà disfunção sexual na pós-menopausa
- Dispareunia e ressecamento vaginal contribuem para o quadro
ALTERAÇÕES COGNITIVAS
- Esquecimento
- Perda de memória verbal, atenção, processamento rápido das informações
- Dormência
- Terapia hormonal parece ter impacto positivo sobre essas alterações
- Piora do quadro se Alzheimer
PELE E CABELO
- Afinamento e fragilidade da pele e cabelos
- Pele: diminuição do colágeno e elastina, ressecamento, aumento da rugosidade, atrofia e prejuízo na cicatrização de ferimentos
- Alopecia androgenética pode estar presente nesse período
- Terapia estrogênica parece estabilizar os danos da menopausa à pele, melhorando a espessura da derme e da epiderme, aumentando o conteúdo de colágeno e elastina na derme e melhorando a viscoelasticidade, a hidratação e a textura de superfície
COMPOSIÇÃO CORPORAL
- A transição menopausal e suas mudanças hormonais está associada à redistribuição de gordura corporal, com aumento da massa gorda e depósito de gordura na região abdominal, resultando em um padrão androide de distribuição de gordura e no aumento da gordura corporal total
- Perda da massa magra, mediada por queda do estrogênio sérico
- Aumento da gordura abdominal --> gordura visceral --> DM2, doenças metabólicas, doenças cardiovasculares
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
- Estrogênio tem efeito protetor para eventos endoteliais
- Menopausa aumenta em 2x a chance de risco cardiovascular
- Homens e mulheres na menopausa tem os mesmos riscos
OSTEOPOROSE
AVALIAÇÃO
- História médica e exames físicos completos
- PA / Peso / cardiopulmonar / abdome / membros / IMC / circunferência abdome (>80)
- Mamas
- Vulva descorada, lisa e atrófica, pelos esbranquiçados e pele seca
- Toque bimanual
- Consultas anuais com exame ginecológico, preventivo e registros de IMC
- Investigação periódica para tireoidopatias - níveis de TSH
- Densitometria óssea a partir dos 65 anos ou antes
- Acompanhamento mamográfico anual
- Exames laboratoriais: perfil lipídico e glicêmico
- Imunizações, atividade física, prevenção de lesão, função urinária e sexualidade
- Rastreamento de CA colorretal
- Avaliação do endométrio se houver SUA
ORIENTAÇÕES
- Consultas regulares de revisão
- Exercícios físicos regulares
- Dieta com adequado aporte nutricional
- Cessação do tabagismo
- Manutenção de peso corporal adequado
- Controle das possíveis comorbidades associadas
ACHADOS LABORATORIAIS
- FSH - aumenta
- LH - aumenta
- Estradiol (E2) - baixa
- Estrona (E1) - baixa
- E2/E1 < 1
- Inibina B - baixa
- Progesterona - baixa
- Testosterona - baixa
- Androstenediona - baixa
- Peptídeos opioides (adrenalina, noradrenalina e seretonina, triptofano) - baixa
AVALIAÇÃO PRÉ-TRATAMENTO TH
- Mamografia
- USG mamas
- USG transvaginal - ovários e endométrio
ENDOMÉTRIO: espessura de até 4 mm (na menopausa, sem medicação), 5-6 mm (se medicação)
- 7-8 mm para cima na menopausa é necessário investigação
TRATAMENTO
TERAPIA HORMONAL (TH)
- ESTROGÊNIO - 1º linha para manejo dos sintomas
- Usar na "janela de oportunidade" - menos de 60 anos, que estejam na perimenopausa ou com menos de 10 anos de menopausa e não apresentam contraindicação para o seu uso
- Redução de 75-87% dos sintomas
- Em mulheres com útero, TH estrogênica sempre associar com progestógeno, de forma cíclica ou contínua, para proteção endometrial contra hiperplasia e CA de endométrio
- Prevenção da atrofia genitourinária e osteoporose - COMPROVADO
- Tempo de duração do TTO é controverso, considerar risco e benefício --> estudos avaliam tempo de uso com CA de mama
- Pode ser via oral, transdérmica ou vaginal
CONTRAINDICAÇÃO
- Risco cardiovascular
- HF ou médico de trombose --> preferir transdérmica que oral
- AVC
- Antecedentes CA de mama
- CA de endométrio
- SUA de causa desconhecida
- Lesão precursora de CA de mama
- Doenças hepáticas descompensadas
- Lúpus eritematoso
- Meningioma
VIA VAGINAL - preferível para pacientes que apresentam isoladamente a síndrome geniturinária
- VIA TRANSDÉRMICA = é a primeira opção, uma vez que está associada a risco menor de evento tromboembólico, acidente vascular encefálico e hipertri-gliceridemia, quando comparada a medicamentos por via oral
BENEFÍCIOS ADICIONAIS
- Ganho de massa óssea: reduz fraturas (osteoporose e osteopenia) --> mas não é indicado como tratamento inicial
- Redução do desenvolvimento de DM
- Humor
- Menor aumento do peso corporal e menor acúmulo de gordura visceral
- Melhora dos sintomas depressivos e sono
- Diminuição de Ca de colorretal (terapia hormonal combinada)
- Melhora da dispareunia
RISCO DA TH
- DCV = mulheres que iniciaram TRH no período de transição menopáusica ou próximo dela tiveram incidência significativamente menor. Em contrapartida, o início da TRH após muitos anos de menopausa foi associado ao aumento no risco de mortalidade relacionado a DCV. No entanto, não permitem Indicar a TRH para mulheres pós-menopáusicas assintomáticas, com o único objetivo de prevenção de risco cardiovascular.
- HAS = não constitui contraindicação ao uso de TRH. Deve-se preferir a via transdérmica (evitar o metabolismo de 1ª passagem hepática) e progestogênios = escolha aqueles com menor perfil androgênico
- Eventos tromboembólicos = maior risco associado a VO, maior nos 2 anos inicias e diminui substancialmente após. Via transdérmica tem menor risco associado
- CA de mama = diagnóstico nas mulheres usuárias de TRH com estrogênio e progestogênio, porém após o quinto ano de uso da terapia, não causa maior mortalidade. O risco relativo de câncer de mama em usuárias de TRH é de 1,24. As pacientes que fizeram uso de TRH com estrogênio isolado não apresentaram aumento no risco de câncer de mama em um período de sete anos
- História pessoal de CA de mama = TRH é contraindicação nas pacientes com história pessoal de câncer de mama.
ALTERNATIVOS À TH
1) Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina
- Venlafaxina - 150 mg/d - Principalmente para fogachos
- Paroxetina - 12,5 mg a 25 mg/d
2) Clonidina - 0,05 a 0,15 mg/dia -> eficaz para fogachos, mas muitos efeitos adversos
- Gabapentina - 900 mg/d -> para fogachos e distúrbios do sono, não é droga de 1ª escolha
3) MPA - 150 mg IM/mês
4) Fitoterápicos (falta evidência)
- Soja / isoflavonas = efeito estrogênico
- Ameixa preta
- cimicífuga racemosa (aplause): não tem efeito estrogênico, mas apresenta benefícios contra o fogacho --> 2/3 cp /dia
5) Tibolona: libian, Livial
6) Raloxifeno: Evista
7) Terapias não farmacológicas
- Redução do peso
- Atividade física regular - principalmente exercícios aeróbicos
- Diminuir estresse
- Técnicas de respiração
- Cessar Tabagismo
OBSERVAÇÃO
- Estudos com pacientes histerectomizadas com TH estrogênio isolado X placebo não alterou risco de CA de mama
- Realizando: USG transvaginal, mamografia bilateral e densitometria óssea