RCC 12 - GSL, sexo masculino, 40 anos, branco, casado, católico, trabalha como motorista de ambulância. Relata ter sido acordado na última madrugada pela presença de dor abdominal, há 4 horas. Desde então, a dor persiste sem melhora. Refere que foi de início súbito, de intensidade 9 graduada em uma escala de 0-10, do tipo em pontada e localizada em epigástrio e hipocôndrio direito. Na última 1 hora, a dor encontra-se lacerante e se difundiu para todo o abdome, dorso e ombro direito, sendo graduada como 10 em 10 de intensidade. Refere piora da dor ao deambular e durante o caminho até o hospital, com o trepidar do carro. Como fator de melhora, traz a posição antálgica fletindo os joelhos sobre o abdome. Refere náuseas e 2 episódios de vômitos com restos alimentares. Refere diminuição do ritmo intestinal há um mês, com apenas 2 evacuações por semana, sendo a última há 1 dia. Destaca que apresentava hábito intestinal regular diário. Nega icterícia, colúria, acolia fecal, hematemese, enterorragia e melena. Refere sudorese, febre não mensurada e perda ponderal (emagreceu 4kg no último mês). Refere também episódios frequentes de epigastralgia, pelo menos uma vez ao dia, de intensidade 4 em 10 e que se assemelhavam a azia (SIC), com melhora após a alimentação.
Paciente refere ter rinite e sinusite crônicas com agudizações frequentes, por isso faz uso de antiinflamatórios (AINES) diariamente e prednisona quando o quadro está agudo.Paciente mora com a esposa em casa com saneamento básico. Refere ter uma rotina de trabalho desgastante como motorista de ambulância durante 4 dias na semana.Quanto a alimentação, devido ao trabalho, substitui muito suas refeições por lanches, se alimentando melhor apenas no café da manhã e nos dias que não trabalha. Refere que gosta muito de frituras.É sedentário e faz uso de bebida alcoólica em grande quantidade todas as noites, consumindo cerveja e doses de pinga normalmente, desde os 20 anos de idade. Refere ser tabagista há 10 anos 1 maço/dia.
EF Geral: Fáceis de sofrimento agudo, regular estado geral, bom estado nutricional, acianótico, anictérico, taquipneico, mucosas hipocrômicas (++/4), febril, idade aparente semelhante a idade referida e imóvel no leito em posição antálgica. Dados vitais e Antropométricos: FC: 102 bpm / TA: 130x90mmHg / FR: 24ipm / Peso: 89 kg / Altura: 1,72 m / IMC: 30, 16 kg/m² / Temperatura: 38,5°C.
Pele: Pele pálida, fria e sudoréica. Ausência de cianose em extremidades. Sem outras alterações.
Aparelho respiratório: taquipneico, sem demais alterações.
Aparelho Cardiovascular: RCR 2T, BNF, sem sopros.
Abdome: distendido, simétrico, presença de cicatriz cirúrgica de hérnia umbilical. Ruídos hidroaéreos diminuídos e ausência de sopros arteriais. Hipertimpanismo e presença de timpanismo em loja hepática (Sinal de Jobert presente). Presença de hipersensibilidade intensa à percussão. Sinal de Giordano negativo. Abdome em tábua com contratura generalizada à palpação. Presença de dor à palpação superficial e profunda. Presença de dor a descompressão brusca em todo abdome e sinal de Blumberg positivo. Ausência de sinal de psoas, obturador, rovsing e Murphy. Ausência de alterações ao toque retal