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CASO 10- HOMEM 43 ANOS ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO, achado de taquipneia,…
CASO 10- HOMEM 43 ANOS
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
DOR ABDOMINAL INTERMITENTE
COMO É A DOR?
EM CÓLICA
HÁ QUANTO TEMPO?
16H
TEM SINTOMAS ASSOCIADOS?
VÔMITOS BILIOSOS
O QUE É?
Quando apresenta conteúdo de cor amarelo esverdeado sugestivo de bile.
QUANDO PODE OCORRER?
Pode ocorrer após vários episódios de vômito, quando todo o conteúdo gástrico já foi eliminado ou devido a obstruções e outras alterações do trato digestivo.
SINAL DE GRAVIDADE?
O QUE EXCLUI?
GASTROENTERITE INFECCIOSA
APENDICITE
PANCREATITE
VONTADE DE EVACUAR, MAS SEM SUCESSO
obstrução completa?
EVOLUÇÃO? INTENSIDADE? IRRADIAÇÃO?
FATOR PREDISPONENTE?
3H PÓS ALMOÇO DO DIA ANTERIOR
REAPARECEU 2H APÓS VOMITAR
FATORES DE MELHORA?
VÔMITO
HISTÓRIA CLÍNICA
NEGA PROBLEMAS CLÍNICOS NO MOMENTO
NEGA EPISÓDIO PRÉVIO
HÁ 3 ANOS FOI SUBMETIDO A UMA LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA POR TRAUMA
pode ter gerado adesão intra-abdominais?
fator de risco FORTE
EXAME FÍSICO
T: 38º
FEBRIL
FC: 108
TAQUICARDICO
PA: 140/80
HIPERTENSO
FR: 24
TAQUIPNEICO
AP ABD: ABDOME COM LEVE DISTENSÃO, PRESENÇA DE CICATRIZ EM LINHA MÉDIA, SENSÍVEL À PALPAÇÃO, MAS SEM PERIITONITE OU MASSAS PALPÁVEIS. RHA HIPOATIVOS, MAS COM SURTOS ALTOS. SEM HÉRNIAS
já que não há presença de peritonite pode ser um obstrução simples?
mas tem obstrução absoluta sem passagem de gases ou feses, então seria completa?
RETAL: SEM MASSAS OU FEZES
EXAME LABORATORIAL
LEUCOMETRIA: 16000
AUMENTADO: >10200
NEUTROFILO: 85%
AUMENTADO: >59%
BASTÕES: 4%
LINFÓCITOS: 33%
MONÓCITOS: 1%
BAIXO: <3%
HEMOGLOBINA: 18
AUMENTADO: >17
HEMATÓCRITO: 48%
AMILÁSE SÉRICA: 135
AUMENTADO: >85
CLASSIFICAÇÃO
Quanto ao mecanismo:
Obstrução mecânica:
há um agente físico causando a obstrução do trato
gastrointestinal.
Obstrução funcional:
causada por uma alteração na motilidade intestinal,
sem um agente físico obstrutivo.
Quanto ao grau:
Obstrução total:
ocorre uma obstrução total do intestino e os sintomas são mais evidentes, com importante distensão abdominal, vômitos frequentes e parada de eliminação de fezes e flatos.
Obstrução parcial:
também chamada de suboclusão intestinal, em que
os sintomas são mais frustros.
Quanto à gravidade:
Simples:
não há isquemia intestinal.
Estrangulada:
há um sofrimento intestinal decorrente do aumento da pressão intraluminal e diminuição da irrigação naquele seguimento.
Quanto à localização:
Obstrução alta:
são as que ocorrem no intestino
delgado, ou seja, proximal à válvula ileocecal.
Obstrução baixa:
são as que ocorrem no intestino
delgado, ou seja, proximal à válvula ileocecal.
OBSTRUÇÃO BAIXA
SINTOMAS:
Vômitos: Tardios e fecaloides
Constipação: Precoce
Dor: Tardia, infraumbilical e contínua
Padrão radiológico:
Distribuição gasosa mais periférica, haustrações colônicas, ausência de ar na
ampola retal
Causas mais comum:
Neoplasia de cólon
esquerdo
FECALOMA:
Presença de fezes endurecidas que impactam no
trato gastrointestinal, geralmente no reto
É mais frequente em pacientes idosos, acamados institucionalizados, portadores de constipação, crônica, de megacólon e doença de Hirschsprung
O diagnóstico de fecaloma geralmente é confirmado através da realização de um simples exame de toque retal, mas é possível que ele esteja localizado mais alto, no reto proximal ou no cólon sigmoide, não acessíveis ao toque digital. Na radiografia possui aspecto de "miolo de pão".
O tratamento inicial é feito com “quebra” ou “fratura” digital do fecaloma, seguida de enema com água morna,associada à glicerina, para ajudar a esvaziar as fezes presentes no retossigmoide.
Se não for possível a quebra do fecaloma
manualmente, geralmente quando a localização é alta, bem como a presença de complicações como
isquemia ou perfuração, a cirurgia pode ser necessária
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA:
HISTÓRIA CLÍNICA
Início agudo dos sintomas sugestivos de obstrução intestinal
Pode ter febre (na maioria das vezes vai ser febre baixa)
Em alguns casos, pode ter histórico de cirurgias abdominais prévias (favorece o aparecimento de adesões ou hérnias encarceradas)
Constipação (parcial ou absoluta; a depender do nível de obstrução intestinal)
vômitos biliosos e letargia intensa podem estar presentes na história de pacientes com obstrução intestinal
EXAME FÍSICO
Distensão abdominal
Desconforto / dor abdominal
Paciente apresenta uma aparência doente, com sinais de desidratação leve
INVESTIGAÇÃO
Radiografia abdominal
Deve ser realizada na posição supina e ereta; Pode ser visualizados níveis hidroaéreos e pneumoperitônio
pode trazer informações úteis quanto ao tipo, grau de evolução, presença de complicações e etiologia da obstrução.
Exames laboratoriais
Hemograma completo (pode mostrar leucocitose e anemia)
Função renal e pancreática
TC DE ABDOMEN
Exame com maior sensibilidade; útil no diagnóstico de complicações (determinar causas subjacentes)
CAUSAS:
Obstrução funcional
Íleo paralítico
Relacionado a distúrbio hidroeletrolítico, inflamação, hemorragias intra-abdominais, medicamentos, pós operatório, sepse, isquemia intestinal
RX mostra distensão uniforme de delgado e colón
Síndrome de Ogilvie/ Pseudo-obstrução colônica aguda
Dilatação marcante do cólon, sem fator mecânico associado.
Associada a VM, sepse, IAM, arritmias
Obstrução mecânicas
intraluminal ou extraintestinal
Principais
aderências (bridas)
Surgem em pós-operatório tardio devido a uma faixa que comprime o intestino
É a causa mais comum de obstrução intestinal (principalmente em delgado)
O tratamento consiste na lise de aderências
volvo
Rotação do instestino sobre si mesmo, causando uma obstrução em alça fechada
Sinal do “U” invertido ou grão de café
Mais comum em sigmoide, seguido de ceco
volvo do sigmoide
Descompressão endoscópica (colonoscopia) com tubo retal: se não houver sinal de isquemia
Cirurgia : Sigmoidectomia + Colostomia à Hartmann
hérnias encarceradas
neoplasia maligna gastrointestinal
intussuscepção
Invaginação de segmento para dentro da porção imediatamente distal
Fezes com sangramento em aspecto de “framboesa”
íleo biliar
Formação de uma fístula colecistoentérica com passagem de cálculo biliar para o intestino e impactação no íleo terminal causando obstrução
Os quadros de obstrução parcial devem ser tratados inicialmente de maneira conservadora por descompressão nasogástrica e reposição hidroeletrolítica.
A indicação cirúrgica pode ser feita em caso de estagnação do quadro após alguns dias, e deve se basear em critérios clínicos e na provável etiologia do abdome agudo obstrutivo.
Já nos quadros de obstrução total a cirurgia deverá ser adiada apenas pelo tempo necessário para o preparo clínico inicial, já que não há como excluir sofrimento de alça.
TRATAMENTO
ABORDAGEM GERAL
dieta zero
sonda nasogástrica
hidratação
correção de distúrbios hidroeletrolítico
analgesia,
ATB (profilático) amplo espectro: ciprofloxacino (gram + e gram-) + metronidazol (anaeróbios).
ABORDAGEM ESPECÍFICA
Observação por 48 horas: se não houver melhora- abordagem cirúrgica
Laparotomia exploratória
Cirurgia aberta é de escolha.
achado de taquipneia, febre e taquicardia pode indicar obstrução completa