Asuhan Keperawatan pada Lansia Penurunan Kesadaran

Asuhan Keperawatan pada Lansia Penurunan Kesadaran

Pasien mengalami penurunan kesadaran.

Pengkajian lansia

Hal yang dikaji

Identitas:
Nama: Mimi Melati
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur: 68 tahun
Agama: Islam
Status Perkawinan: Menikah
Pendidikan Terakhir: Sekolah Menengah Pertama
Pekerjaan Terakhir: Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah: Jalan Melati Indah no. 41, RT 04 RW 01, Depok, Jawa Barat

Alasan masuk RS

Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini:
Sebelumnya klien tidak mengalami masalah kesehatan apapun. Klien baru dicurigai adanya masalah pada fungsi jantung dan ginjal ketika masuk rumah sakit.
Masalah kesehatan keluarga:
Ayah klien sebelumnya pernah mengalami gagal jantung.

Kebiasaan sehari-hari

Biologis
Pola Makan: Tidak nafsu makan.
Pola Minum: Menolak minum.
Pola Tidur: Pasien tidur secara terus menerus.
Pola Eliminasi (BAB dan BAK): Pola eliminasi menurun.
Kebersihan Diri: Klien mandi tidak teratur.

Psikologis
Fungsi Kognitif-Afektif: klien mengalami gangguan pada fungsi kognitif.
Fungsi Psikologis: klien mengalami gangguan pada fungsi psikologis.

Sosial
Dukungan Keluarga: keluarga klien turut serta dalam kesehatan klien.
Hubungan dengan Orang Lain: Tidak mau bersosialisasi klien cenderung murung dan tidur saja di kamar.

Spiritual-Kultural
Pelaksanaan Ibadah: Sebelum sakit, klien shalat 5 waktu dan rajin mengikuti pengajian di sekitar rumah.
Keyakinan tentang Kesehatan: klien memiliki keyakinan tentang kesehatan rendah.

Aktivitas Sehari-hari (ADL)
Seluruh aktivitas dibantu total oleh perawat seperti mandi, BAK,BAB,makan, dan minum.

Rekreasi
Klien tidak pernah rekreasi, lebih senang murung dan tidur di kamar.

Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda Vital
Keadaan Umum: Lemah.
Kesadaran: Delirium akut.
Suhu: 37,5 C.
Nadi : 60x/menit.
Tekanan Darah: 84/56 mmHg.
Pernafasan: 29x/menit.
Tinggi Badan: 160 cm.
Berat Badan: 40 kg.
IMT: 15,625.

Kepala
Rambut: kebotakan.
Mata: konjungtiva anemis.
Hidung: napas cuping hidung.
Mulut: mengerucutkan bibir saat bernapas.

Leher
Distensi vena jugularis.

Dada/Thorax
Paru-paru: Pernapasan cepat dan dangkal, adanya penggunaan otot bantu napas.
Jantung: Terlihat peningkatan vena jugularis pada pasien, terkadang jantung berdenyut terlalu cepat dan tidak beraturan, adanya penggunaan otot bantu napas, terdapat bunyi jantung tambahan S3 dan S4, bunyi murmur jantung.

Abdomen
Bising usus klien terdengar hiperaktif.

Muskuloskeletal
Penurunan kesadaran dan merasa lemah sehingga kaki terlihat berat untuk berjalan. Rentang pergerakan klien pada bagian ekstremitas bawah yang cukup terbatas karena klien merasa lemah sehingga sulit untuk menekuk dan meluruskan kakinya.

Lain-lain
Produksi urin menurun.

Informasi Penunjang

Diagnosis Medis: belum tegak, curiga ada gangguan fungsi jantung dan ginjal
Hasil Pemeriksaan Lab: Tes RBC 3 juta sel/mL (normal: 4-5 juta sel/mL) Blood urea nitrogen (BUN) 30 mg/dL (normal: 6-27 mg/dL), Serum creatinine 3 mg/dL (normal 1,2 mg/dL)
Hasil Pemeriksaan Lainnya: Computed tomography scan, Cardiac magnetic resonance imaging (MRI)/angiography (MRA), Electrocardiogram (ECG) → direncanakan

Analisis Data dan Rencana Keperawatan

Masalah Keperawatan

DS
Klien mengeluh sesak napas.
DO
RR 29x/menit.
Klien terlihat mengerucutkan bibir saat bernapas.
Klien terlihat menggunakan otot bantu napas.
Adanya pernapasan cuping hidung.

Diagnosis Keperawatan
00032 Pola napas tidak efektif
Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang memadai.

NOC
0403 Status pernapasan: ventilasi

DS
Klien mengatakan terkadang sesak.
Klien mengeluh lemas.
Klien mengatakan terkadang dadanya berdebar-debar.
DO
TD 84/56.
RR 29x/menit.
Terdapat suara murmur.
Bunyi jantung tambahan S3 & S4.
Distensi vena jugularis.
Penggunaan otot bantu napas.

Diagnosis Keperawatan
00240 Risiko penurunan curah jantung
Definisi: Rentan terhadap ketidakadekuatan volume jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, yang dapat mengganggu kesehatan.

NOC
1830 Pengetahuan: Manajemen Penyakit Curah Jantung
0401 Status Sirkulasi

NIC
4050 Cardiac risk management
Definisi: Pencegahan episode akut gangguan fungsi jantung dengan meminimalkan kejadian yang berkontribusi dan perilaku berisiko.
2620 Monitoring Neurologis
Definisi: Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis.

DS
Merasa lemah.
DO
Membran mukosa kering.
Penurunan turgor kulit.
RR 29x/menit.
Penurunan kesadaran.
Berat badan menurun.

Diagnosis Keperawatan
00027 Defisit Volume Cairan
Definisi: Penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler. Mengacu pada dehidrasi, kehilangan air saja tanpa perubahan natrium.

NOC
0601 Keseimbangan Cairan

NIC
4120 Manajemen Cairan
Definisi: Promosi keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat tingkat cairan yang abnormal atau tidak diinginkan.

DS
Keluarga mengatakan SMRS, lansia menolak makan dan menolak makan dan minum karena tidak nafsu makan.
DO
Kulit kering.
Mukosa kering dan pucat.
Berat badan dan tinggi badan, bb 40kg tb 160 → IMT : 15,625 (underweight).
Penurunan kesadaran.
Bising usus hiperaktif.

Diagnosis Keperawatan
00002 Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: Ketidakcukupan asupan nutrisi dalam memenuhi kebutuhan metabolik.

NOC
1004 Status Nutrisi

NIC
1120 Terapi Nutrisi
Definisi: Pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolisme pasien dengan malnutrisi atau risiko tinggi malnutrisi.
1160 Nutritional Monitoring
Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data pasien yang berhubungan dengan asupan gizi.

Kasus 3: Seorang lansia perempuan berumur 68 tahun dirawat di ruang rawat geriatrik sebuah RS hari pertama. Alasan masuk rumah sakit karena lansia mengalami penurunan kesadaran. Diagnosa medis saat ini belum tegak, kecurigaan adanya gangguan pada fungsi jantung dan ginjal. Keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit lansia cenderung murung dan tidur saja di kamar. Lansia menolak makan dan minum dengan alasan tidak nafsu makan. Hasil pemeriksaan fisik kulit dan mukosa tampak kering TD 84/56, Nadi 60 kali/menit, RR 29 kali/menit, Suhu 37,5℃. Seluruh aktivitas klien di bantu total oleh perawat.

Daftar Pustaka
NANDA. (2021). Nursing Diagnoses: Definitions and Classification (12th Ed.). Nanda International.
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Wagner, C. M. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC) (6th ed.). Elsevier Inc.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC) (5th Ed.). Elsevier.

Pasien mengalami penurunan kesadaran.

NIC
3140 Manajemen jalan napas
Definisi: Fasilitasi patensi saluran udara.
3350 Monitoring pernapasan
Definisi: Pengumpulan dan analisis data untuk memastikan patensi jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat.

Agnes Juliesca Wisnumoerti
2006465634
FG 5
Gerontik B