Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Infected CAPD, , ⠀ - Coggle Diagram
Infected CAPD
-
พยาธิสภาพ
ทฤษฎี
Infected CAPD คือการติดเชื้อจากภาวะแทรกซ้อนของการล้างไตผ่านทางหน้าท้อง โดยเชื้อโรคสามารถปนเปื้อนได้จากขณะเปลี่ยนถ่ายน้ำยาหรือการดูแลความสะอาดในขณะล้างไตทางช่องท้องไม่เหมาะสม ทำให้เชื้อโรคเข้าสู่สายล้างไต ส่งผลให้เกิดการอักเสบและติดเชื้อของเยื่อบุช่องท้อง ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆจากการติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อในกรแสเลือด การติดเชื้อจากภาวะแทรกซ้อนของการล้างไตผ่านทางหน้าท้อง มี 3 ประเภท ได้แก่
- Exit site infection เป็นการติดเชื้อเกิดขึ้นบริเวณแผลที่ท่อล้างช่องท้อง (catheter) โผล่ออกนอกผิวหนัง มีอาการบวมเดงบริเวณผิวหนัง ผู้ป่วยมักไม่มีอาการปวด อาจมีหนองหรือน้ำเหลืองไหลออกจากบริเวณรอบท่อล้างช่องท้อง
- Tunnel infection การติดเชื้อที่เกิดลึกเข้าไปกว่าการติดเชื้อที่ผิวหนัง โดยเกิดที่เนื้อเยื่อรอบท่อล้างช่องท้อง อาจเกิดร่วมกับการติดเชื้อบริเวณผิวหนังหรือไม่ก็ได้ เจ็บบริเวณที่วางท่อล้างช่องท้อง บวมแดงร้อนที่บริเวณดังกล่าว อาจมีลักษณะของฝีร่วมด้วย
- Peritoneal dialysis related peritonitis
ลักษณะทางคลินิก 2 ใน 3 ข้อดังนี้
- มีอาการแสดงของการอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง
- น้ำยาล้างไตขุ่นโดยมีจำนวนเซลล์มากกว่า 100 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร และในจำนวนนี้เป็น neutrophils มากกว่าร้อยละ 50
- ตรวจพบเชื้อโรคด้วยการย้อมสีแกรมหรือเพาะเชื้อขึ้น
กรณีศึกษา
ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ได้รับการบำบัดทดแทนไตโดยการล้างไตผ่านทางหน้าท้อง (CAPD) เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบและมีการติดเชื้อของสายล้างไตทางช่องท้อง มีอาการไข้ ปวดท้องมาก น้ำยาล้างไตที่ไหลออกมีลักษณะขุ่น
การวินิจฉัย
ทฤษฎี
- สังเกตอาการแสดงของการอักเสบและติดเชื้อ เช่น ไข้ ปวดท้อง และกดเจ็บบริเวณท้อง
- น้ำยาล้างไตขุ่นโดยตรวจพบเซลล์เม็ดเลือดขาวมากกว่า 100 เซลล์ต่อ ลบ.มม. และเป็นนิวโทรฟิลล์ในสัดส่วนที่มากกว่าร้อยละ 50
3.ตรวจพบเชื้อก่อโรคด้วยการย้อมสีแกรมหรือเพาะเชื้อขึ้นจากน้ำยาล้างไต แนะนำให้ดูดน้ำยาล้างไตจากถุงมา 5-10 มิลลิลิตร และแบ่งฉีดเข้าไปในขวดเพาะเชื้อในเลือด 2 ขวด
กรณีศึกษา
- สังเกตอาการแสดงของการอักเสบและติดเชื้อ โดยผู้ป่วยมีอาการปวดท้องและกดเจ็บบริเวณท้อง pain score 7 คะแนน
- น้ำยาล้างไตขุ่น โดยตรวจพบเซลล์เม็ดเลือดขาว 160 เซลล์ต่อ ลบ.มม. และเป็นนิวโทรฟิลล์ในสัดส่วนร้อยละ 80
- ตรวจพบเชื้อก่อโรคด้วยเพาะเชื้อขึ้นจากน้ำยาล้างไต Gram positive bacilli
การรักษา
ทฤษฎี
- การให้ยาปฏิชีวนะในเบื้องต้นต้องครอบคลุมทั้งแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบ แนะนำให้ยาปฏิชีวนะทางช่องท้อง (Intraperitoneal, IP) ได้แก่ Cefazolin 1 g IP OD ร่วมกับ Ceftazidime 1 g IP OD โดยแนะนำให้ปล่อยน้ำยาล้างไตที่ผสมกับยาปฏิชีวนะค้างในช่องท้องอย่างน้อย 6 ชั่วโมง ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการ sepsis รุนแรง ควรให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ
- ในกรณีที่น้ำยาล้างไตขุ่นมากหรือมีไฟบรินปน ให้ผสม heparin 500 ยูนิตต่อลิตร จนกว่าน้ำยาล้างไตจะใส
- ในกรณีที่ผู้ป่วยปวดท้องมาก พิจารณาปล่อยน้ำยาล้างไต เข้า-ออก 3 รอบติดต่อกัน (multiple rapid exchange)
- ส่งน้ำยาล้างไตเพื่อนับจำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาวทุกวัน หากพบว่ายังมีเซลล์เม็ดเลือดขาวมากกว่า 100 เซลล์ต่อ ลบ.มม. หลังจากให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมนานเกิน 5 วัน (refractory peritonitis) หรือผลการเพาะเชื้อขึ้นเป็นเชื้อรา (fungal peritonitis) หรือผู้ป่วยมี exit-site infection/tunnel infection จากเชื้อเดียวกันร่วมด้วย (catheter-related peritonitis) ให้พิจารณาถอดสาย PD catheter ออก และเปลี่ยนเป็นฟอกเลือดชั่วคราว
- ในกรณีที่ตอบสนองต่อยาดี พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะในระยะเวลาที่เหมาะสมจนครบ ซึ่งขึ้นกับชนิดของเชื้อก่อโรคโดยทั่วไป ให้ยานาน 21 วัน ยกเว้น Coagulase-negative staphylococci และ Streptocococcus ให้ยานาน 14 วัน Stenotrophomonas ให้ยานาน 21-28 วัน
- ในกรณีทราบผลเพาะเชื้อ แนะนำให้ยาปฏิชีวนะร่วมกัน 2 ชนิด (combination therapy) หากผลการเพาะเชื้อขึ้นเป็น Pseudomonas, Stenotrophamonas และ Enterococcus
- ในกรณีที่ผลการเพาะเชื้อให้ผลลบ ถ้าอาการและจำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาวกลับมาเป็นปกติ สามารถให้การรักษาต่อโดยยาเดิมจนครบ 14 วัน
กรณีศึกษา
- ดูแลวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง สังเกตและประเมินการหากมีอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น ไข้ ความดันโลหิตต่ำ ปวดท้อง น้ำยาล้างไตขุ่น เป็นต้น
- ให้ยาปฏิชีวนะทางช่องท้อง (Intraperitoneal, IP) ได้แก่ Cefazolin 1 g IP OD ร่วมกับ Ceftazidime 1 g IP OD เพื่อรักษาอาการติดเชื้อในเยื่อบุช่องท้อง
- ผสม heparin 2000 ยูนิตในถุงน้ำยาล้างไต 2 ลิตร จนกว่าน้ำยาล้างไตจะใส
- ให้คำแนะนำในการดูแลทำความสะอาดสายล้างไตทางช่องท้อง หรือในขณะล้างไต โดยล้างมือให้สะอาด ปิดพัดลมขณะทำแผล สวมหน้ากากอนามัย จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด
- ส่งน้ำยาล้างไตเพื่อนับจำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาว พบว่ายังมีเซลล์เม็ดเลือดขาว 492 เซลล์ต่อ ลบ.มม. หลังจากให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมนานเกิน 5 วัน พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเป็น Vancomycin 1 g drip in 2 ชั่วโมง ทุกวันจันทร์และพฤหัสบดี และพิจารณาถอดสาย Tenckhoff catheter ออก และเปลี่ยนเป็นฟอกเลือดชั่วคราวแทน เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่ตามมา เช่น การติดเชื้อในกระแสเลือด
อาการและอาการแสดง
ทฤษฎี
1.มีอาการและอาการสดงของการอักเสบเยื่อบุช่องท้อง ได้แก่ การอักเสบของช่องท้อง เช่น อาการปวดท้อง กดเจ็บ อืดแน่นท้อง คลื่นไส้อาเจียน หรือท้องร่วง เป็นต้น อาการของการติดเชื้อ คือ เช่น ไข้ ความดันโลหิตต่ำ หรือ shock เป็นต้น และพบความผิดปกติของน้ำล้างช่องท้อง เช่น น้ำยาขุ่นจนมองเห็นได้ชัด มีเส้ยใยหรือก้อนวุ้นให้เห็น หรือน้ำยาออกน้อยลง เป็นต้น
- น้ำยาล้างไตขุ่น โดยมีเซลล์เม็ดเลือดขาวมากกว่า 100 เซลล์ ต่อ ลบ.มม. และเป็นเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโตรฟิวล์ (neutrophil) มากกว่าร้อยละ 50
- ตรวจพบเชื้อก่อโรคด้วยการย้อมสีแกรมหรือเพาะเชื้อขึ้นจากน้ำยาล้างไต
กรณีศึกษา
ผู้ป่วยมีอาการปวดท้อง ความดันโลหิตต่ำ น้ำยาล้างไตขุ่นและมีสีชมพู และมีเซลล์เม็ดเลือดขาว 160 เซลล์ต่อลบ.มม. และมี Neutrophil 80%
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
- มีการติดเชื้อที่เยื่อบุช่องท้องเนื่องจากมีการปนเปื้อนของเชื้อโรคผ่านทางการล้างไตทางหน้าท้องแบบต่อเนื่อง (CAPD)
-
-
- ลักษณะของน้ำยาล้างไตเป็นสีใส ไม่ขุ่น
- ไม่มีไข้ อุณหภูมิ 36.5 - 37.4 c
- ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดท้อง pain score น้อยกว่า 3 คะแนน
-
-
- ประเมินสภาวะทั่วไปเกี่ยวกับการติดเชื้อ ได้แก่ ปวด บวม แดง ร้อน บริเวณหน้าท้อง เพื่อประเมินอาการ และอาการแสดงของการติดเชื้อ เพื่อให้ได้รับการรักษาได้ทันท่วงที
- วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิ เพื่อประเมินการมีไข้จากการติดเชื้อ
- ดูแลให้ได้รับยา Vancomycin 1 gm. drip in 2 hr. ทุกวันจันทร์และพฤหัสบดี เพื่อลดการติดเชื้อและให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
- ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการของน้ำล้างไต (PDF) และสังเกตสี ลักษณะของน้ำล้างไต เพื่อประเมินอาการแสดงของอาการติดเชื้อ
-
สาเหตุ
ทฤษฎี
- การติดเชื้อที่เป็นผลมาจากการปนเปื้อนในระหว่างการดูแลประจำวัน เช่น การเปลี่ยนน้ำยา ซึ่งทำให้เชื้อโรคผ่านเข้าสู่สายล้างไตและช่องท้อง
- เชื้อโรคผ่านทางกระแสเลือด เช่น ผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคหรือคนที่มีฟันผุ
- เชื้อโรคผ่านทางผนังลำไส้ เกิดจากการอักเสบของลำไส้ (diverticulitis) เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อจากสาเหตุนี้ ผู้ป่วยที่มีการอักเสบของลำไส้ ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ และป้องกันไม่ให้เกิดท้องผูก
- จากระบบสืบพันธุ์ โดยเฉพาะผู้หญิงสามารถติดเชื้อที่ได้ง่าย เชื้อโรคจะซึมผ่านท่อรังไข่และช่องคลอดที่มีการติดเชื้อเข้าสู่ช่องท้อง
6.ผู้ป่วยมีการปนเปื้อนของเชื้อโรคในระหว่างการดูแลประจำวัน โดยใช้มือเปล่าในการทำความสะอาดสายล้างไต ทำให้เกิดการปนเปื้อนผ่านเข้าสู่สายล้างไตได้ง่าย
- เกิดจากเชื้อโรคผ่านเข้าทางรอบๆท่อ Tenekhoff เนื่องจากบริเวณรอบๆท่อเนื้อเยื่อยังเจริญไม่เต็มที่ หรือจากการใช้น้ำยาจำนวนมากในระยะแรก
กรณีศึกษา
การปนเปื้อนอาจเกิดจากการปนเปื้อนในระหว่างการดูแลประจำวัน ผู้ป่วยให้ข้อมูลว่าใช้มือเปล่าในการหยิบจับทำแผลและทำความสะอาดสายล้างไตขณะอยู่บ้าน
กรณีศึกษา
ผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุ อายุ 65 ปี ตื่นรู้สึกตัวดี อ่อนเพลีย ซีดเล็กน้อย
อาการสำคัญ : มาตรวจตามนัด มีอาการปวดหัว น้ำยาล้างไตขุ่น
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน : 4 ปีก่อนตรวจพบโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายและได้รับการรักษาใส่สายสวนล้างไตทางช่องท้อง 16 วันก่อนมาโรงพยาบาลมารับการรักษาด้วยภาวะติดเชื้อจากการล้างไตทางช่องท้องแบบถาวร
มีโรคประจำตัวเป็น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย
ความหมาย
ภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ได้รับการรักษาด้วยการขจัดของเสียทางเยื่อบุช่องท้องอย่างต่อเนื่อง เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ หรือมีการติดเชื้อของสายสวนที่ใส่ในช่องท้อง ทำให้มีอาการไข้ ปวดท้อง น้ำยาที่ไหลออกจากช่องท้องมีลักษณะขุ่น พบเม็ดเลือดขาวมากกว่า 100 เซลล์ต่อ ลบ.ซม. และนิวโตรฟิลมากกว่าร้อยละ 50 หรือได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์
ภาวะแทรกซ้อน
อาจเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด มีก้อนหนองในท้อง การพบน้ำในช่องท้องหลังถอดสายล้างไตออก การเกิดพังผืดในช่องท้อง และการเสียชีวิตจากการติดเชื้อในช่องท้อง
-
-