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子宮良性腫瘤(子宮肌瘤與腺肌症) 臨床精華及處置 - Coggle Diagram
子宮良性腫瘤(子宮肌瘤與腺肌症)
臨床精華及處置
分類
壁間型
漿膜下型
混合型：穿過壁間型
(少見)其他：子宮頸、寄生型肌瘤
黏膜下型
危險因素
未生產過
肥胖
初經較早
家族傾向
種族(黑人、黃種人)
臨床呈現重要表徵
骨盆壓迫與疼痛
可能出現頻尿、背痛、經痛、性交痛
生殖功能異常影響
困難受孕、流早產、胎盤早期剝離、胎位不正、胎兒生長受限
過量或延長的月經出血
典型症狀，出血量與肌瘤大小、位置有關，黏
膜下肌瘤最易出血
其他
擴張子宮頸、出血、疼痛、肌瘤下垂、糜爛
檢查
鴨嘴檢查─排除子宮頸病變
子宮內視鏡檢查─可能發現黏膜下肌瘤或合併其他子宮內膜疾病
內診─針對夠大、不規則硬性腫瘤
超音波掃描─最常使用
磁振造影─較為確實，可分辨肌瘤大小、位置
子宮刮除手術─診斷有無子宮內膜病變
變異型子宮肌瘤
良性組織變異型子宮肌瘤(少見)
epithelioid
很像上皮細胞的組成超過50%
plexiform
上皮細胞呈巢狀或絲狀排列而有廣泛細胞外基質
myxoid
子宮肌瘤含有許多細胞外基質
dissecting (cotyledonoid) leiomyomas
胎盤島樣分葉肌瘤的小腫瘤圍繞於水腫的基質，好像穿入子宮肌層
mitotically active leiomyomas
只有增加細胞分裂數、沒有非典型細胞變化、沒有地理型腫瘤壞死
臨床行為不明的變異型(少見)
細胞型平滑肌瘤
明顯發現與子宮肌肉層的背景有高細胞數目結構
uterine smooth muscle tumors of uncertain malignant potential
類似子宮肉瘤但未符合肉瘤診斷3要件(充足的細胞分裂數≥10/10HPF、明顯的非典型細胞變化、地理型融合性腫瘤細胞壞死島區塊)
非典型平滑肌瘤
腫瘤組織學發現有局部、多病灶、或瀰漫性之中等度以上非典型細胞變化
子宮外的良性子宮變異型疾病(少見)─例如在骨盆靜脈、下腔靜脈、腹腔，甚至於心臟發現，彷彿惡性病轉移
benign metastasizing leiomyoma
子宮外遠處找到單一良性轉移平滑肌瘤結節、尤其在肺部
lymphangioleiomyomatosis
肺部間質有非典型平滑肌肉細胞與囊腫
intravenous leiomyomatosis
靜脈內發現許多良性平滑肌病變
hereditary leio-myomatosis and renal cell carcinoma syndrome
自體顯性遺傳合併有腎細胞癌
leiomyomatosis peritonealis disseminate (disseminated peritoneal leiomyomatosis)
骨盆散佈腹腔存在有多發良性平滑肌病變結節
保守處理原則
介入方式需考慮
呈現症狀及其嚴重性、肌瘤大小、肌瘤位置、病人年齡、生育計劃與產科史等
黏膜下肌瘤有需要懷孕，或是肌瘤大到足以壓迫/阻塞輸尿管導致水腎時
考慮預防性切除
內科治療─沒有周全證據顯示內科治療有症狀肌瘤之有效性
黃體素受體調整劑
使用經驗顯示副作用少、減少經血過多與縮小肌瘤效果良好
抗黃體素
減小肌瘤及經血過多的治療效果不錯
其他藥物
如tranexamic acid可協助減少嚴重異常出血；非類固醇抗炎劑(NSAIDs)可協助減少疼痛
促性腺釋放荷爾蒙競爭劑(GnRHa)
為子宮肌瘤最有效內科治療藥物，很多婦女可以達到無月經、改善貧血，3個月治療可縮小肌瘤35-60%，停止治療子宮肌瘤可能恢復腫大起來。可於手術前使用3~6個月
子宮內黃體素釋放系統(如Mirena，每天釋放levonorgestrel 20mcg、可用5年
可以減少過量月經出血，台灣健保有條件(Hb<10g)同意給付
口服避孕藥
可能減少過量月經出血，或許減少經痛
荷爾蒙治療(雌激素與黃體素)
可能調整異常出血，但是不能治療平滑肌瘤，是否影響肌瘤成長不明
無症狀子宮平滑肌瘤
原則上不治療而追蹤
治療主要目標
有異常出血、疼痛或壓迫等症狀需要解決
肌瘤切除
開腹肌瘤切除
1-4%在肌瘤切除手術中需要轉為子宮切除；12-67%在手術後48小時內發燒；36%在術後沾黏；80%症狀改善。21-34%隨後再手術率
併發症─腸阻塞、腸道受傷、膀胱受傷、懷孕子宮破裂
建議使用預防性抗生素，不建議術前給GnRHa治療(效益不高)。須注意血液的流失
腹腔鏡肌瘤切除
應考慮肌瘤大小(建議小於16周懷孕大者)、位置、多少，技術上可行性
常見併發症─出血、發燒、需要轉為開腹
方式例如傳統開腹手術、腹腔鏡手術與機械手臂協助執行
子宮內視鏡切除─黏膜下肌瘤可能使用
不易執行─大於3cm、多於3棵、子宮大於14-16周懷孕大者
可能併發症─子宮穿孔、充填子宮液體過多而吸收導致低血鈉、或超負荷容積量、出血、子宮內沾黏、感染
不宜施行─腔內肌瘤50%進入子宮肌肉層(即FIGO 2型)、有可能惡性
對於未完成生育婦女、希望保留子宮婦女、不孕與復發性妊娠喪失等的病患可以選擇肌瘤切除， 缺點是有可能肌瘤再發而須再處理。
其他處置方式
介入性放射科的子宮動脈栓塞(子宮肌瘤栓塞)
不宜執行─使用過GnRHa者、黏膜下肌瘤、過大的腺肌症
併發症─發燒、由陰道掉出來肌瘤、失敗率較高
須選擇不需要生育，有症狀婦女
子宮切除
方式─經由腹部、陰道、腹腔鏡、機械手臂協助。包括全子宮切除、次全子宮切除(留下子宮頸)
陰道式子宮切除
手術前可給GnRHa治療以減小子宮大小、給抗生素預防術後感染
併發症─出血、尿路受傷、腸道受傷、不明發燒、膿瘍形成、陰道殘端裂開，瘻管形成、腸阻塞、靜脈栓塞
不是惡性腫瘤、子宮不大(<16周懷孕大小)、沒有嚴重骨盆沾黏者建議採取
適應症─急性出血而其他治療失敗，完成生育婦女又現在或將來有可能其他疾病、子宮或卵巢癌的危險性，以較低侵入性平滑肌瘤的治療失敗，完成生育婦女有顯著症狀、多發的肌瘤、而期望終止症狀
腹腔鏡手術
須給予預防性抗生素
其他併發症─出血、尿路受傷、陰道殘端裂開
手術前評估應注意沒有婦癌、肥胖(增加難度度)、年紀過大(增加麻醉風險)。子宮過大不宜施行