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兒障—語言障礙類型及疾病, 評估標準出自the diagnostic and statistical manual of mental…

- - - - 輕微的語言問題不影響日常生活溝通
    - - 敘事能力不佳
    - - 無口語產出
        
        一般到12歲没發展出口語，可能終身沒口語。
- - - - 與大腦處理認知、語言學習活動的缺失有關
        
        特定型語言障礙(specific language impairment, SLI)
        
        智能障礙(Intellectual Disability, mental retardation (ID/MR)
        
        自閉症(autism)
        
        後天性腦創傷(head injury)
        
        注意力不足過動缺陷症（attention-deficithyperactivity disorder, ADHD)
    - - 感官動作系統的障礙影響語言接受與表達
        
        視覺障礙
        
        肢體障礙
        
        腦性麻痹CP
        
        聽覺障礙
    - - 虐待
      - 忽視
  - - - 字首+dys/ia
      - 暗示可能有神經生理上的損傷
      - 無法傳達患者真正的語言問題
  - - - 符合特殊教育定義的障礙問題，大多會影響兒童語言能力的發展
      - 因障礙兒童本身整體性的發展缺陷而使家長、教師注意其附帶的語言或溝通問題
    - - 雖然可以理解不同障礙兒童的語言特徵
      - 但可能因刻板印象忽略個別的語言困難
    - - 定義
        
        本法所稱身心障礙，指因生理或心理之障礙，經專業評估及鑑定具學習特殊需求，須特殊教育及相關服務措施之協助者
      - 共十二種
  - - - 語意障礙
      - 音韻障礙
      - 語法障礙
      - 語用障礙
    - - 語言訊息在工作記憶中立即處理的問題(在短期記憶中短程保留的問題)
        
        五六歲測試聽三個指令並馬上執行，就是測工作記憶的能力
        
        CDIIT嬰幼兒綜合能力發展測驗
      - 語言訊息分類、意義連結、儲存的問題
        
        影響詞彙量
      - 語言訊息分辨-辨識的問題
        
        聽不懂
      - 語言訊息搜尋、提取的問題
        
        提取不好會說不出來
      - 語言訊息注意、選取能力的困難
        
        沒聽到沒注意到
- - - - DSM-5
        
        D 在確診學習障礙之前，要先排除聽力或視覺問題以及其他神經心理障礙，還要確認沒有心理困難，以及語言指令是足夠和適合的。
        
        C 參考發病的年齡。一般是學齡會發作，也有少部分在青少年時期發作
        
        B 學業能力大幅度的低於5歲兒童的應有水準，導致學習、職能和日常生活的能力缺陷，這種缺陷要經過測量和評估確認。
        
        Ａ即使提供明確的目標和指令，還是產生六種學習障礙裡面，其中一種的症狀，而且持續6個月以上。
      - 台灣
        
        身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法第10條
        
        鑑定標準
        
        三、聽覺理解、口語表達、識字、閱讀理解、書寫、數學運算等學習表現有顯著困難，且經確定一般教育所提供之介入，仍難有效改善。
        
        二、個人內在能力有顯著差異。
        
        一、智力正常或在正常程度以上
        
        :green_cross:其障礙並非因感官、智能、情緒等障礙因素或文化刺激不足、教學不當等環境因素所直接造成之結果
        
        :check:統稱神經心理功能異常而顯現出注意、記憶、理解、知覺、知覺動作、推理等能力有問題在聽、說、讀、寫或算等學習上有顯著困難者；
    - - :keyboard:處理程序因素
        
        這些學習問題在青春期和成年期持續存在
        
        搜尋與存取定義
        
        有效的學習者透過使用有效的策略來監控和組織學習，積極地處理，解釋和統整訊息。有LD兒童經常存取失敗或無法使用適合的策略。
        
        LD兒童可以沿著其他訊息篩選出訊息。所以要改變和他的溝通形式
        
        在規則的選取或重複呈現的表現中比心智年齡相符的TD同儕做得更差
        
        意義連結與儲存
        
        無法使用確鑿的策略或存取確鑿的訊息
        
        較低的準確性和較慢的提取與記憶的存儲有關
        
        較晚增長詞彙知識，使得語意網絡-詞彙間的相關性和組織受影響
        
        選擇與注意
        
        LD患兒的選擇性注意力(attentional selectivity)較差，注意力集中在不適當或不重要的刺激上
        
        有LD的孩子對刺激的層面難以明確了解。
        
        訊息處理時不佳的注意力和區辨力也導致訊息組織不良。的確組織了訊息，但利用太無效率
        
        分辨與辨識
        
        不佳的區辨技巧也可能反映出工作記憶的不足
      - 👫社會因素
        
        許多孩子都有不好的自我形象(self-images)
        
        LD兒童的語言和互動困難肯定會影響孩子的發展
      - :tiger:生物因素
        
        左半球語言處理區域以及這些區域與視覺皮層之間
        
        可能與這些遺傳變化和語言處理缺陷有關
        
        MRI研究顯示，有失讀症的兒童與TD兒童相比，在閱讀時大腦左側枕顳區表現出較低的活動，並且Wernicke區域和與運動相關的額葉區域的活動增加，意表這些區域的代償性使用
        
        使用神經興奮劑，如Ritalin，可提升一些過動症兒童的注意力，進一步指出是生物學基礎上的問題
        
        失讀症(dyslexia)的遺傳原因，可能涉及多達七條染色體
        
        難產／早產的家庭,家庭史有學習障礙
        
        有人提出是連接中腦和額葉皮層的神經路徑發生故障。這個大腦區域是負責注意力，監管和規劃的
        
        患有失讀症(dyslexia)的父母的孩子，尤其是那些較慢說話(late talking)的孩子，語言障礙的風險更高
    - - 明確病理
        
        需要依據個人歷史、學校報告以及心理評量的臨床結果，綜合研判
        
        閱讀障礙：SLI的前身
        
        書書障礙
        
        數學障礙
      - 學習障礙會伴隨一些內在缺陷（感官缺陷，智力障礙或情緒障礙）也可能伴隨外在影響，但學習障礙和它們沒有直接因果關係
      - 臺灣的規定
        
        一般6歲以後入學才會評估，通常要到國小四年級才能確認是學習障礙。
        
        學習障礙不一定是全科障礙，可能在特定學科零分才叫學習障礙。
      - 自我行為調節，社會感知，社會互動的能力也會有缺失，但這些能力的缺失不代表學習障礙。
      - 可能源自中樞神經系統的缺失，而且會持續一生
      - 聽說讀寫理性思考和數學能力學習的明顯缺陷
    - - 理解(Comprehension
        
        Wh問題混淆不清
        
        •接受性詞彙相似於正常發展的同儕
        
        看起來相似的字母和聽起來相似的字會混淆
        
        •對於處理印刷訊息(printed information)的策略不佳
      - 句法(Syntax)/構詞(morphology)
        
        否定和被動結構、相關子句、縮略形式("is not"“isn't" )和形容詞組成有困難。
        
        •動詞時態、所有格和代名詞有困難
        
        能夠重複句子，但通常會簡化句子，顯示學習不同的句子形式有困難
        
        冠詞（a/an/the）混淆不清
      - 音韻(phonology)
        
        語音發聲不一致，特別是隨著複雜性增加時
      - 語意(semantics)
        
        比喻性語言和雙關(dual definition)有問題
        
        搜尋詞彙和定義有問題
        
        關係詞/連結詞有困難（比較-Good/Better、空間、時間）
      - 語用(pragmatics)
        
        輪流說話些微有問題
        
        難以起始或維持對話
        
        少佔據對話的主導角色
  - - - 華語
        
        在各方面發展正常，但語言發展遲緩或出現缺陷者；其語言問題並非源自於智能缺陷、感官缺陷、嚴重的情緒/行為問題、腦傷或環境因素，這些兒童常被稱為特定型語言障礙（SLI）
        
        表達型的特定型語言障礙（聽覺理解或是口語理解表現在正常範圍）
        
        2.理解＋表達型障礙（聽覺理解或是口語理解的表現，以及口語表達都有問題）
        
        鑑定標準
        
        需通過對話層次的聽力檢查，且近期內無漿液性中耳炎
        
        未出現癲癇、腦性麻痺、腦傷等神經損傷。
        
        在非語文智力或操作量表的得分需在85分或以上（無智能障礙）。
        
        口腔構造正常
        
        在語言測驗上的得分需低於平均數-1.25個標準差，或是百分等級在10以下。
        
        口腔動作功能正常
        
        未出現社會互動問題或是活動有限之現象
    - - 有SLI的小孩👶
        
        聰明健康但就是語言有困難
        
        很難發展詞彙文法和話語能力
        
        在非語言方便的IQ測驗出現高分數
        
        學說話晚
        
        大約3-4歲就出現有限的詞彙和短口語
        
        50-75%有SLI的小孩併發閱讀障礙
    - - 生物因素
        
        🧠腦神經
        
        SLI兒童的左右腦不對稱，語言功能落在不同的區域，分析視覺、空間模式方面更依重大腦右半球。語言處理線性或順序處理，集中在左顳葉
        
        效率低：核磁共振（MRI）顯示，與TD兒童相比，有SLI的兒童表現出不同的腦區激活和協調模式，屬功能效率較低的模式
        
        SLI兒童的語言和學習問題屬神經系統性疾病(neurological disorder)。神經元問題出在包含髓鞘形成延遲、神經衝動過於快速的傳導
        
        有SLI的兒童在負責程序記憶(procedural memory)的神經迴路中存在缺陷
        
        程序記憶涉及學習和執行順序，問題不僅限於語言表達並影響理解
        
        遺傳
        
        SLI的兒童男性佔絕大多數
        
        兄弟姐妹或父母患有這種疾病，孩子有SLI的可能性會增加
        
        出現有SLI病史的家庭中時，語言障礙通常伴有閱讀障礙
        
        在32週或以下的早產嬰兒，有SLI的風險相當大
      - 社會環境因素
        
        SLI兒童和父母的互動的確存在一些差異
      - 程序處理因素
        
        SLI兒童的信息處理過程中，沒有採用使用上下文信息和存儲知識的主動處理策略
        
        與同齡的TD兒童相比，SLI兒童在表達和接收方面，其語言和非語言訊息的處理較慢,反應準確性和速度受限
        
        在快速輪替的對話中，這種權衡導致語音信息的處理和儲存下降，無法快速連配(fast-mapping)和學習新詞，詞彙識別慢且無法有效的理解句子
        
        語法標記部分，特別有困難，例如-ed和複數-s。
        
        SLI的兒童在聲音輪廓(sound contours)和聲音持續時間的敏感度方面表現遠遠低於同齡的TD兒童 嗓音辨識不佳
        
        在非字詞或無意義的單詞的複誦方面有困難。顯示出語音工作記憶中潛在的語言處理缺陷及在同時處理分析非單詞的語音結構編碼（Marton＆Schwartz，2002）的問題
        
        多數兒童的工作記憶（WM）能力都有顯著缺失
    - - 認知歷程過程的缺損🩸
        
        語言訊息在工作記憶中短暫保留並運作處理
        
        認知語言系統中或詞彙庫中語言訊息的分類、意義連結與儲存
        
        語言表達時詞彙搜尋、提取以及詞彙序列化呈現、組織
        
        影響
        
        語言訊息注意、選取能力的困難：無法建立適當的共同交集注意、維持交談的輪替
        
        無法由語言輸入訊息中適當地選取應注意的重要訊息或概念特定型語言障礙-錡寶香
        
        語言訊息的注意、選取，分辨與辨識
      - 🧑‍💻語言訊息在工作記憶中立即處理的問題
        
        工作記憶（working memory）在暫存聽覺語言訊息並加以處理，以利長期記憶裡語言知識建立
        
        工作記憶缺損導致復誦能力受損
      - 🦻聽覺刺激或語音分辨-辨識的問題
        
        基礎聽覺訊息的知覺與區辨上有較大的困難，因此會影響其做進一步的認知處理，如：意義連結、解釋、比較、後設語言分析等
        
        語言內容、形式的學習是來自兒童的語言輸入環境，其聽覺刺激區辨的問題自然會使其無法輕易地由快速消失的話語句子中學習詞彙、語句形式
      - 💾語言訊息分類、意義連結、儲存的問題
        
        切割其所聽到的話語時有時會出現問題，將「騎腳踏車」、「放風箏」當做是一不可分割的單位
        
        影響詞彙戶籍類別概念的建立
      - 🔍語言訊息搜尋、提取的問題
        
        詞彙提取的困難
        
        敘事組織紊亂
    - - 成因
        
        因為語言學習問題不只影響口語的發展，也會影響書面語言的學習，因此乃稱之為語言學習障礙兒童
      - 特徵
        
        標準閱讀障礙中，同時出現識字與口語語言理解問題者，歸類為語言學習障礙
        
        LLD的困難是橫跨口語及書面語言
    - - 很多身心障礙兒童的閱讀問題、寫作問題、口語表達問題或是上課時無法理解聽講內容的問題，很可能都是因為其語言能力的缺陷所引起
      - 語言障礙與學習障礙只是不同時間顯現的問題，重疊之處很多
      - 幼兒時期被診斷出來為特定型語言障礙者，到了青少年階段或成年階段將會成為學習障礙者
- - - - 母體因素
        
        分娩期
        
        缺氧
        
        臍帶繞頸
        
        引發腦神經病變
        
        早產、晚產、或體重過輕等懷孕異常而導致
        
        生產後
        
        組織缺氧性缺血損傷
        
        腦外傷
        
        把嬰兒摔地上撞到頭
        
        去髓鞘疾病
        
        寡突細胞（Oligodendrocyte）受損無法製造髓鞘
        
        中毒性代謝toxic-metaboli（新生兒本身問題）
        
        重金屬中毒
        
        癲癇
        
        嬰兒點頭性痙攣
        
        生產前
        
        代謝問題
        
        苯酮尿症
        
        基因染色體異常
        
        大腦畸形，比如小腦症
        
        子宮病變，比如胎盤疾病
        
        子宮環境感染
        
        新冠
        
        酒精或嗑藥
        
        德國麻疹
      - 社會環境因素
        
        貧困
        
        居住條件差和營養不良
        
        衛生條件差，環境污染
        
        物質剝奪
        
        缺乏醫療
      - 生物因素
        
        遺傳和染色體異常
        
        唐氏症
        
        中度智能障礙
        
        ｘ染色體脆折症（自閉的一種）
    - - 語用／溝通
        
        類似典型兒童發展
        
        澄清技巧與正常發展的兒童無區別
        
        手勢和意圖的發展相似，但發展的比較慢
        
        能夠從手勢推斷出溝通意圖
        
        很少成為對話的主導
      - 語意
        
        缺乏具體詞義。用一個詞表達各種涵義(有限使用詞意單位)
        
        詞彙量增加緩慢
        
        唐氏症的兒童較能自情境脈絡中學習單詞意義
        
        使用語彙多屬具體性的名詞或動詞，對抽象概念理解較慢。很少使用形容詞、助詞、連接詞，最常使用名詞。
      - 理解
        
        句子的回想／工作記憶表現較差
        
        更需要依賴情境脈絡和上下文來提取意義
        
        接受性語言技巧較差，尤其是唐氏症
      - 句法／構詞
        
        類似典型兒童發展
        
        長度－複雜性的句法關係
        
        句子發展的順序
        
        詞素發展順序
        
        不像
        
        句子較短，約維持在一個至兩個詞的長度，且少有複杂句
        
        句子單詞的順序優先與單詞的關係
      - 音韻
        
        規則類似於一般學前兒童
        
        錯誤音比較多
        
        語言障礙評量中，構音超過兩個以上錯誤就算多的
        
        50%以上的智能障礙者有構音異常的問題
    - - 在發展階段（18歲以前）發生的障礙症
      - 缺損領域
        
        概念領域
        
        社會領域
        
        實務領域
      - 功能缺損
        
        智力功能缺損
        
        推論，抽象思考，學業學習的能力缺損
        
        經由臨床評估及個別準則化智力測驗確認
        
        適應功能缺損
        
        個人在獨立與社會責任方面，無法達到發展及社會文化的準則，導致日常活動功能受限。
      - 台灣特殊教育法第三條第一款
        
        智能障礙定義
        
        指個人之智能發展較同年齡者明顯遲緩，表現上有顯著困難，且在學習及生活適應能力表現上有有明顯困難者。
        
        鑑定基準
        
        心智功能明顯低下，或個別智力測驗結果未達平均數負二個標準差
        
        學生在生活自理等能力，及學科領域學習之表現，較同年齡者有顯著困難情形
        
        鑒定及評估一般在幼稚園到小學的階段之間做
    - - 智力測驗
        
        在在臺灣智力測驗祇有心理治療師做的結果被採認
        
        魏氏智力測驗
        
        IQ70分以下是不正常（不含70）
        
        3-6歲
        
        7-12歲
        
        貝萊嬰兒發展量表
        
        2-30個月
      - 適應功能評估
        
        AAMR美國智能障礙協會 Adaptive behavior scale
        
        10個領域有2個有問題就有可能是ID
        
        溝通能力
        
        自我照顧
        
        在家獨立生活
        
        社交技巧
        
        功能性學科技能functional academics
        
        社區功能
        
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        文蘭適應行為量表
    - - ICD-11
    - - 中度
        
        35-55
        
        學齡到18歲
        
        可以發展四年級的學科能力，如果有特別訓練的話
        
        成人階段18歲以上
        
        不需要技巧的職業
        
        學齡前
        
        不會溝通。低社交技巧
      - 重度
        
        20-40
        
        學齡到18歲
        
        可能學會溝通和基本的個人衛生習慣
        
        沒有學科能力
        
        只能學會簡單的生活習慣
        
        成人階段18歲以上
        
        執行個人活動的時候，需要完整的監督
        
        學齡前
        
        缺乏溝通能力和運動能力
      - 輕度
        
        50-70　　（不含70）
        
        學齡前
        
        約佔智能障礙者的80%，通常看起來是正常的
        
        成人階段18歲以上
        
        可學社會和職業技能
        
        學齡到18歲
        
        可以發展出六年級的學科能力
        
        特殊教育是第二選項
      - 極重度
        
        <20
        
        學齡前
        
        知覺動作幾乎沒發展，需要照顧
        
        學齡到18歲
        
        需要人家照顧。訓練很難成。
        
        成人階段18歲以上
        
        運動和溝通功能受限
        
        需要人家照顧
    - - 視覺空間技巧比語言能力和👂力好
      - 🈶聽覺障礙
      - 和自閉症共病
      - 語暢異常構音異常
      - 語言理解優於表達能簡單描述重要事件