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CASO 09 - Doenças orificiais - Coggle Diagram
CASO 09 - Doenças orificiais
3 MESES DE SANGRAMENTO INTESTINAL INFERIOR
INDOLOR
DESCARTA:
FISSURA ANAL
SANGUE VIVO
SEM DOR ABDOMINAL, MUDANÇA DO HÁBITO INTESTINAL OU HISTÓRICO FAMILIAR
DESCARTA:
CROHN
DOENÇA ULCCERATIVA
CA COLORRETAL
HEMORROIDAS INTERNAS?
FATORES DE RISCO?
NÃO
HEMORROIDAS
FISIOPATOLOGIA
SÓ VIRA PATOLÓGICO NA PRESENÇA DE SINTOMAS
DILATAÇÃO FISIOLÓGICA DOS VASOS ANAIS
POR :
ESFORÇO ANAL REPETITIVO E PROLONGADO
AUMENTO DA PRESSÃO INTRA-ABIDOMINAL
SE O REVESTIMENTO FRAGILIZADO SE ROMPER PODE SANGRAR
SANGUE VIVO EM PAPEL HIGIÊNICO OU VASO SANITÁRIO
SE FORES EXTERNAS PODEM CAUSAR:
PRURIDO
SENSAÇÃO DE LIMPEZA INSUFICIENTE
CLASSIFICAÇÃO:
EXTERNAS:
DISTALMENTE DA LINHA DENTADA
COBERTAS POR ANODERMA AFETADO OU PELE
INTERNAS:
PROXIMALMENTE DA LINHA DENTADA
COBERTAS POR EPITELIO TRANSICIONAL
GRAU 1 - LIMITADA AO CANAL ANAL (INTERNAMENTE)
GRAU 2 - SAI DO CANAL ANAL, MAS VOLTA SE NÃO HÁ ESFORÇO
GRAU 3 - SAI DO CANAL ANAL E VOLTA COM PRESSÃO MANUAL
GRAU 4 - SAI DO CANAL ANAL E NÃO VOLTA
ETIOLOGIA:
Primária
Esforço excessivo em decorrência da constipação ou diarreia crônica. O esforço repetitivo ou prolongado provoca estresse inferior nos coxins hemorroidários vasculares, causando o rompimento dos elementos de tecido o de suporte, com alongamento subsequente, dilatação e ingurgitamento dos tecidos hemorroidários
Secundária:
Aumento da pressão intra-abdominal pode ser provocado por gestação ou ascite; a presença de lesões com efeito de massa dentro da pelve pode provocar, ao mesmo tempo, uma diminuição no retorno vascular e um aumento no ingurgitamento vascular anal.
FATORES DE RISCO
Idade entre 45-65 anos
Constipação
Gestação ou lesão pélvica com efeito de massa
Insuficiência hepática
Ascite
COMPLICAÇÕES
Sepse pélvica
Incontinência fecal
Encarceramento
Trombose
Estenose anal
anemia em decorrência do sangramento
contínuo/excessivo
TRATAMENTO
hemorroidas internas
com prolapso grau 3
hemorroidectomia cirúrgica
hemorroidas grau 1
modificações alimentares e de estilo de
vida
corticosteroides tópicos
hemorroidas internas
com prolapso grau 2
ligadura elástica ou escleroterapia
ou fotocoagulação com infravermelho
ou ligadura arteria da hemorroida ou
hemorroidopexia por grampeamento
hemorroidas internas,externas ou mistas externas e internas grau 4
ligadura elástica
Quadro clínico
Sangramento vermelho vivo e indolor ou uma protusão no reto, frequentemente após defecação, são achados característicos
sangramento vermelho vivo associado a defecação ou ao esforço ao defecar
constipação
dor/desconforto perianal
incontinência fecal
prurido anal
lesão perianal palpável dolorosa
massa anal
DEFINIÇÃO
Coxins hemorroidários são estruturas anatômicas normais localizadas dentro do canal anal
geralmente ocupando as posições lateral esquerda, anterior direita e posterior
À medida que aumentam, podem sair do
canal anal, provocando os sintomas.
As hemorroidas internas estão localizadas proximamente à linha dentada no canal anal;
as hemorroidas externas localizam-se distalmente à linha dentada.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
SANGRAMENTO VERMELHO VIVO E INDOLOR OU UMA PROTRUSÃO NO RETO, FREQUENTEMENTE APÓS A DEFECAÇÃO, SÃO ACHADOS CARACTERÍSTICOS DAS HEMORROIDAS INTERNAS SINTOMÁTICAS
DEVE INCLUIR O EXAME FÍSICO ANORRETAL (ABORDADO COM CUIDADO, PRINCIPALMENTE SE A QUEIXA PRINCIPAL FOR DOR). PROLAPSO PODE SE TORNAR VISÍVEL COM MANOBRAS DE FORÇA,
EXAME ANOSCÓPICO E DIGITAL DEVE SER EVITADO APENAS SE O PACIENTE ESTIVER REFERINDO MUITA DOR.
ENDOSCOPIA
É OBRIGATÓRIO EXCLUIR CONDIÇÕES GRAVES OU CONCOMITANTES DO CÓLON E DO RETO, ESPECIALMENTE QUANDO O PACIENTE QUEIXA-SE DE SINTOMAS SUSPEITOS
HÁBITOS INTESTINAIS ALTERADOS
DOR ABDOMINAL
PERDA DE PESO
ANEMIA FERROPRIVA
ENDOSCOPIA FLEXÍVEL (COLONOSCOPIA LIMITADA OU COLONOSCOPIA TOTAL)
LABORATÓRIO
SE HOUVER PREOCUPAÇÃO COM UM SANGRAMENTO RETAL PROLONGADO E SIGNIFICATIVO E SE HOUVER SINAIS DE ANEMIA
FISSURA ANAL
é uma úlcera linear normalmente encontrada na linha média, distal à linha pectínea (linha média posterior)
patogênese - causa multifatorial: passagem de fezes duras e grandes, dieta pobre em fibra, cirurgia anal prévia, trauma e infecção
manifesta-se com dor anal intensa (em decorrência de sua localização, que se estende até a anoderme) associada a defecação e normalmente há sangramento vermelho vivo em pequena quantidade que cessa após evacuação
Tratamento:
aguda (<6 semanas): laxante, anestésico local, dieta laxativa
crônica (>6 semanas): toxina botulínica, bloqueador de canal de cálcio oral, pomada de nitroglicerina, esfincterotomia interna lateral (casos refratários)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Doença de Crohn
sangramento retal assocido à diarreia. História familiar de DII frequente.
Achados endoscópicos: "áreas sem comprometimento" alternadas com áreas de doença
Mais grave no ceco e no cólon direito, sem comprometer o reto
Colite ulcerativa
Sangramento retal associado a diarréia. História familiar de DII.
Achados endoscópicos de inflamação difusa e ulceração nos casos de colite ulcerativa aguda
Câncer colorretal
História de hábitos intrstinais alterados (diarreia e/ou constipação), dor abdominal, perda e peso, anemia ferropriva, pólipos cólicos e HF + sugerem câncer colorretal
Achados endoscópicos de massa, estenose e obstrução. exame de sangue com anemia
Fístula anal
Sangramento comum com história de abscesso prévio, bem como drenagem sanguinolenta/ purulenta intermitente persistente. Visualizada como um ponto de abertura na margem anal adjacente ao canal anal
Prolapso retal
Massa protuberante pelo reto, especialmente ao esforço. Pode estar associado a secreção de muco ou sangue, dor e/ou incontinência fecal
Defecograma pode ajudar a distinguir entre prolapso de mucosa e prolapso retal de espessura completa
Exame sob anestesia pode ser necessário (confirmar e avalair gravidade)