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Cardiopatías congénitas - Coggle Diagram

- - - - Según su localización pueden ser
        
        Membranosa (también conocida como perimembranosa o subaórtica): es la más frecuente de todas las CIV, representando el 75% de los casos. Se encuentra ubicada debajo de la válvula aórtica y detrás de la valva septal de la tricúspide, y a menudo se extiende hacia el septo de entrada
        
        Supracristal: se localiza en la parte superior y anterior del septo de salida, justo debajo de las válvulas de los troncos arteriales. A diferencia de otras formas de CIV, esta variante no suele cerrar espontáneamente y representa alrededor del 5-7% de todos los casos de CIV
        
        Musculares: 15% de todas las CIV. Se ubican en la zona muscular del septo, en la zona central o apical, y pueden ser múltiples. En muchos casos, estas CIV musculares tienden a cerrarse de forma espontánea
        
        Del septo de entrada (o tipo canal AV): representa el 5% de todas las CIV y se encuentra en una posición posterior y superior, cerca del anillo tricuspídeo. A menudo, se asocia con una comunicación interauricular (CIA) como parte del canal AV
      - Según su tamaño
        
        pequeñas, moderadas y grandes
        
        Se expresa el tamaño del defecto en relación con el anillo aórtico. De esta manera, las CIV grandes son equivalentes en tamaño al anillo aórtico o son mayores, las medianas tienen un tamaño que va desde 1/3 a 2/3 del anillo aórtico, y las pequeñas son inferiores a 1/3 del anillo aórtico
    - - Tratamiento médico
        
        Indicado en lactantes con síntomas de insuficiencia cardíaca y retraso en el crecimiento
        
        Los objetivos del tratamiento son mejorar los síntomas, normalizar el peso y prevenir las infecciones respiratorias. Para ello, estos niños necesitan consumir más calorías (más de 150 kcal/kg/día), debido al aumento de la demanda metabólica
        
        Se logra añadiendo a su dieta preparaciones de carbohidratos y/o triglicéridos, pero no se recomienda restringir la ingesta de líquidos. Debido a la dificultad respiratoria, a veces se requiere la alimentación por sonda nasogástrica nocturna o continua
      - Tratamiento farmacológico
        
        Los diuréticos actúan reduciendo la precarga en la insuficiencia cardiaca. La furosemida, administrada oralmente en dosis de 1-3 mg/kg/día en 1-3 tomas, es uno de los diuréticos más utilizados. Además, la espironolactona, que se administra por vía oral en dosis de 2-3 mg/kg/día, puede ser útil para reducir la pérdida de potasio
        
        Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como el captopril o enalapril se usan para disminuir la poscarga. Al reducir la resistencia vascular sistémica, disminuye el cortocircuito izquierda-derecha
        
        Sin embargo, al utilizar la espironolactona junto con los IECA, es necesario controlar el potasio para evitar el riesgo de hiperpotasemia. La dosis inicial de enalapril es de 0,1 mg/kg/24 h, administrada en dos dosis y aumentando progresivamente hasta 0,5 mg/24 h. La dosis de captopril es de 0,1 mg/kg/dosis, cada 8-12 horas, hasta 0,5-1 mg/kg/dosis
        
        La digoxina puede ser útil cuando se necesita un aumento de la contractilidad cardiaca, pero su uso es controvertido en presencia de una función ventricular normal. Se podría considerar en casos donde los síntomas no mejoran con el tratamiento convencional y cuando no es posible realizar una cirugía
      - Tratamiento quirúrgico
        
        La reparación directa del defecto es la opción preferida en la mayoría de centros para el tratamiento de la CIV. El banding de la arteria pulmonar se reserva para casos críticos con CIV múltiples o para lactantes muy pequeños en los que no se puede realizar una corrección completa
        
        Indicaciones para el tratamiento quirúrgico
        
        Lactantes menores de 6 meses (menores de 3 meses si tienen trisomía 21) que presenten insuficiencia cardíaca no controlada médicamente y hipertensión pulmonar
        
        Niños menores de 12 meses con un flujo sanguíneo pulmonar/flujo sanguíneo sistémico (QP/QS) mayor a 2/1 y sin resistencia pulmonar elevada
        
        Niños mayores asintomáticos con presión pulmonar normal y un QP/QS mayor a 2/1
        
        CIV membranosas y subpulmonares, independientemente del tamaño, que presenten insuficiencia aórtica
        
        El procedimiento de elección para corregir la CIV es el cierre del defecto bajo circulación extracorpórea, el cual puede realizarse con un parche de dacron o mediante sutura directa. Para acceder al sitio del defecto, se ingresa a través de la aurícula derecha y se trabaja a través de la válvula tricúspide sin abrir la pared ventricular. Este método es seguro y efectivo en la mayoría de los casos de CIV
  - - - CIA ostium secundum: Es el tipo más frecuente de CIA, representando alrededor del 70% de todos los casos. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres y hay un riesgo de recurrencia familiar del 7-10%. Este tipo de CIA se localiza en la región de la fosa oval en la parte central del septo. A veces, se puede presentar junto con una CIA seno venoso y también puede asociarse con el prolapso de la válvula mitral
      - La CIA seno venoso representa el 10% de las CIA y puede ser de dos tipos:
        
        Tipo superior: se localiza en el septo interauricular por debajo del orificio de la vena cava superior y se asocia a drenaje venoso pulmonar anómalo parcial.
        
        Tipo inferior: se encuentra cerca de la vena cava inferior.
      - CIA ostium primum: se localiza en la base del septo interauricular debido a la falta de unión del septum primum con los cojines endocárdicos. Casi siempre se asocia con anomalías en las válvulas AV
    - - La presión en la aurícula izquierda (AI) es ligeramente superior a la de la derecha (AD) si la CIA es pequeña, lo que causa un paso de sangre continuo de izquierda a derecha. En cambio, si la CIA es grande, las presiones en ambas aurículas son iguales y el grado de cortocircuito dependerá de la compliance del VD comparada con la del VI. Así se establece un flujo de sangre de AI-AD-VD-circulación pulmonar y, posteriormente, de nuevo a la AI, lo que causa un aumento del flujo pulmonar
    - - La CIA aislada suele ser asintomática durante la infancia y su diagnóstico se basa generalmente en la presencia de un soplo o un desdoblamiento fijo del segundo ruido cardiaco. Sin embargo, en lactantes con una CIA grande, pueden aparecer síntomas como retraso en el crecimiento y bronquitis de repetición, así como síntomas de insuficiencia cardíaca
      - El soplo que se ausculta es eyectivo pulmonar debido al aumento del flujo sanguíneo hacia los pulmones, y se detecta en el segundo espacio intercostal sin frémito
        
        Es importante distinguirlo del soplo de la estenosis pulmonar valvular leve a moderada, que suele ser más rudo y de mayor intensidad. Además, puede haber un desdoblamiento fijo del segundo ruido cardiaco que no varía con la respiración
    - - ECG: en una CIA grande, además del patrón de rsR' en V1, también puede haber signos de sobrecarga de cavidades izquierdas como la presencia de una onda P ancha y alta en las derivaciones II, III y aVF, debido a la dilatación de la aurícula izquierda. También se puede observar un eje eléctrico derecho debido a la hipertrofia del ventrículo derecho
      - En caso de una CIA grande, la radiografía de tórax puede revelar una cardiomegalia con aumento del borde derecho de la silueta cardiaca que corresponde a la aurícula derecha. También puede haber una prominencia del tronco de la arteria pulmonar y un aumento de la vascularización pulmonar
      - El ecocardiograma-Doppler es el método de elección para el diagnóstico de la CIA. Proporciona información anatómica, como el tamaño y la localización del defecto, así como información funcional, como el grado de dilatación del VD, el movimiento septal y la presión pulmonar. El plano subcostal es el más útil para el diagnóstico
    - - La CIA puede cerrar espontáneamente si es inferior a 8 mm, con una tasa de cierre que puede llegar al 70-80% antes de los 18 meses. Si es más grande o persiste después de los 18 meses, difícilmente se cerrará. Si se deja una CIA sin cerrar, podría dar lugar a hipertensión pulmonar (HTP) y taquiarritmias, como la fibrilación auricular, a partir de la tercera década de la vida
      - El cierre de la CIA está indicado en
        
        Cuando hay un cortocircuito significativo con un cociente QP/QS > 1,5 entre los 3-5 años de edad
        
        En niños con CIA y gran afectación hemodinámica se cerrará antes de los 3 años
      - Hay dos opciones de cierre para la CIA: 1) el cierre quirúrgico, que implica suturar el defecto o colocar un parche de pericardio bajo circulación extracorpórea o mediante cirugía mínimamente invasiva; y 2) el cierre mediante cateterismo cardiaco intervencionista, que implica colocar un dispositivo para cerrar la CIA
  - - - Después del nacimiento, el DA se cierra primero de forma funcional, mediante la contracción de la íntima, y luego de forma definitiva, lo que suele ocurrir entre los 20-30 días de vida, formando el ligamento arterioso. El término PDA se refiere a la persistencia del ductus más allá del periodo neonatal en recién nacidos a término
    - - Si el ductus es grande, se produce un cortocircuito de izquierda-derecha durante todo el ciclo cardíaco, lo que puede generar un aumento de volumen y presión en aurícula izquierda y VI, produciendo una insuficiencia cardíaca izquierda con edema pulmonar. En estos casos, el flujo pulmonar excesivo puede impedir la regresión normal de la capa muscular de las arterias pulmonares, lo que puede provocar hipertensión pulmonar por enfermedad vascular pulmonar
    - - Ductus pequeño (<3 mm): lo que conlleva a un aumento leve del flujo pulmonar. En este caso, se puede auscultar un soplo sistólico o continuo en el segundo espacio intercostal izquierdo, en la región infraclavicular izquierda, que suele aparecer cuando las resistencias vasculares pulmonares disminuyen. Por lo general, el niño no presenta síntomas y suele ser derivado por la presencia de un soplo
      - Ductus moderado (entre 3-6 mm): Debido al cortocircuito izquierda-derecha más importante, puede haber síntomas como taquipnea, dificultades de alimentación y retraso en el aumento de peso. Se ausculta un soplo sistólico o continuo sistólico-diastólico (conocido como soplo en maquinaria) en el segundo espacio intercostal izquierdo, y puede haber un frémito. Los ruidos cardíacos suelen estar enmascarados por el soplo. Es importante la palpación de los pulsos, que suelen ser "saltones" debido a la amplia presión arterial diferencial, con valores diastólicos bajos debido al robo hacia la arteria pulmona
      - Un ductus grande (>6 mm) puede causar una sobrecarga de las cavidades izquierdas, lo que resulta en síntomas de insuficiencia cardíaca izquierda. Los lactantes con un gran cortocircuito también pueden desarrollar edema pulmonar, lo que causa taquipnea, tiraje, dificultades para alimentarse e infecciones respiratorias frecuentes. A la auscultación, se puede escuchar un soplo sistólico en el foco pulmonar. El precordio puede estar activo y los pulsos pueden ser saltones con una presión arterial diastólica baja
    - - En el ECG se observa un crecimiento del VI con ondas R prominentes, Q profundas y alteraciones de la repolarización
      - En el ecocardiograma-Doppler se puede detectar el flujo del ductus, desde la aorta a la arteria pulmonar, y se puede apreciar el tamaño y la repercusión sobre las cavidades izquierdas
      - En la radiografía de tórax, se puede observar cardiomegalia a expensas del VI con hiperaflujo pulmonar
    - - El tratamiento del PDA sintomático consiste en el cierre del conducto, y este se realizará tan pronto como se haga el diagnóstico. Si el paciente presenta signos de insuficiencia cardíaca, se puede intentar inicialmente el tratamiento médico
      - El cierre se puede llevar a cabo mediante cateterismo intervencionista, que implica la colocación de un dispositivo (como un coil o un Amplatzer), que suele ser la técnica preferida en la mayoría de los centros. En general, los coils se utilizan en ductus pequeños (<4 mm) y los amplatzer en los de >4 mm
      - El cierre quirúrgico se reserva para pacientes menores de 8 kg con ductus grandes y signos de insuficiencia cardíaca
  - - - Malformación que obstruye la salida del flujo del ventrículo izquierdo y tiene una incidencia del 3-6% en la infancia. La causa más frecuente es la válvula bicúspide, que afecta al 1-2% de la población y se asocia con endocarditis e insuficiencia aórtica. En adultos jóvenes, puede presentarse con dilatación aórtica y riesgo de disección aórtica. También se asocia a otras obstrucciones izquierdas como la CºAº, la E. subaórtica y las anomalías de la válvula mitral
      - Fisiopatología
        
        El gasto cardiaco y la presión sistémica se mantienen por el aumento de presión sistólica del VI, pero puede haber una reducción relativa del flujo coronario debido a la hipertrofia del VI, lo que puede causar isquemia durante el ejercicio
      - Clínica
        
        EAº crítica del RN puede ser severa y presentarse con ICC y shock cardiogénico en la 1ª semana de vida cuando se cierra el ductus, por la incapacidad del VI para mantener el gasto sistémico. Los pulsos son débiles en las cuatro extremidades
        
        EAº del RN/lactante: se presenta con la aparición de un soplo sistólico rudo eyectivo en el borde paraesternal izquierdo y que irradia hacia el cuello, a veces se ausculta un click de apertura valvular. La función cardiaca está conservada y no tienen síntomas. Suele aumentar durante los primeros 6 meses, por lo que precisan controles muy periódicos
        
        EAº del niño mayor se presenta comúnmente sin síntomas, aunque con gradientes importantes podrían presentar fatiga, dolor anginoso o síncope con el esfuerzo. La auscultación detecta el click y el soplo rudo, y en ocasiones un soplo diastólico de insuficiencia Aº, y puede detectarse un frémito en región supraesternal. Es importante diagnosticar una bicúspide Aº, dado su carácter familiar y la tendencia a presentar insuficiencia Aº y dilatación de la raíz A°
      - Diagnóstico
        
        ECG: en los casos leves, el ECG es normal. En obstrucciones más severas, puede haber hipertrofia del VI y trastornos de repolarización, que se manifiestan como alteraciones de la onda T y ST.
        
        Ecocardiograma-Doppler: se utiliza para evaluar la morfología de la válvula, el grado de severidad y la presencia de insuficiencia aórtica. Con el Doppler se puede valorar el gradiente máximo y medio de presión transvalvular y clasificar las estenosis. Para EAº leve, el gradiente máximo es <40 mmHg y el gradiente medio es <20 mmHg; para EAº moderada, el gradiente máximo es de 40-60 mmHg y el gradiente medio es de 25-40 mmHg; para EAº severa, el gradiente máximo es >60 mmHg y el gradiente medio es >45 mmHg.
        
        Prueba de esfuerzo: puede estar indicada en la EAº de grado moderado en jóvenes que desean hacer ejercicio y están asintomáticos, para evaluar si se presenta hipotensión o signos de isquemia durante el ejercicio.
        
        Cateterismo: se realiza antes de la valvuloplastia. Existe una buena correlación entre el gradiente obtenido mediante cateterismo y el gradiente medio estimado por Doppler.
    - - La coartación de la aorta (CA) es una afección en la que hay una obstrucción en la aorta descendente en la confluencia del istmo aórtico y el ductus arterioso, lo que provoca una disminución en el flujo sanguíneo aórtico. A veces, esta obstrucción puede ir acompañada de un segmento hipoplásico
      - La coartación de aorta es causada comúnmente por una hipertrofia de la capa media en la zona posterior de la aorta, lo que resulta en una protusión hacia la luz, en una zona cercana al cierre del ductus arterioso, razón por la cual se le denomina yuxtaductal
      - Esta condición tiene una incidencia del 6-8% de todas las cardiopatías congénitas, siendo dos veces más frecuente en hombres que en mujeres y es común en el Síndrome de Turner
      - Clínica y formas de presentación
        
        CºAº neonatal: suele ser severa, puede asociarse a una hipoplasia del istmo Aº y un gran ductus con flujo de derecha a izquierda hacia la Aº descendente. Cuando el ductus se hace restrictivo, el RN puede presentar signos de shock, oliguria, acidosis y distrés respiratorio, pueden no palparse los pulsos o haber asimetría entre los axilares y femorales. Es importante palpar al mismo tiempo el pulso femoral y el axilar.
        
        CºAº de presentación a partir de las 3 semanas de vida: suele deberse a la obstrucción aórtica que se genera después del cierre ductal, con crecimiento de tejido ductal hacia la luz Aº. Habrá una diferencia de pulsos y TA entre los miembros superior e inferior, signos de IC con palidez, mala perfusión, ritmo galope y hepatomegalia. Habrá que hacer el diagnóstico diferencial con sepsis o bronquiolitis.
        
        CºAº del niño mayor: suelen ser niños o adolescentes asintomáticos cuyo motivo de consulta ha sido un soplo sistólico o una HTA. A la exploración, hay una asimetría de pulsos y la HTA es en ambos brazos, aunque si la subclavia izquierda es distal a la CºAº, la HTA será solo en el brazo derecho. Una diferencia >20 mmHg es significativa. El soplo sistólico se ausculta en 2º-3º EII y en el área interescapular.
      - Diagnóstico
        
        ECG: En el recién nacido (RN) y en el lactante con CºAº severa se aprecia una hipertrofia ventricular derecha (HVD), mientras que en niños mayores puede ser normal o presentar hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
        
        Rx tórax: En lactantes con CºAº severa y insuficiencia cardiaca se aprecia una cardiomegalia con congestión venosa pulmonar.
        
        Ecocardio-Doppler: Es una técnica muy útil para diagnosticar la zona coartada y la severidad de la lesión. Además, permite valorar la hipoplasia del istmo y con el Doppler continuo se puede estimar el gradiente a través de la CºAº y calcular la aceleración del flujo en la zona coartada. Las obstrucciones severas muestran un patrón de flujo característico con prolongación diastólica.
        
        Angio RMN: Es una técnica recomendable cuando la imagen ecocardiográfica no es concluyente para definir la aorta en todo su trayecto. Permite valorar la localización y la severidad de la lesión, y también permite hacer una reconstrucción tridimensional.
        
        Angio-TAC: Es una técnica de alta calidad que puede obtener las imágenes con menos tiempo, pero con irradiación. Se utiliza cuando la RMN no está disponible o cuando se necesita una imagen de alta resolución en un período corto de tiempo.
    - - La estenosis valvular puede presentarse por una fusión de las comisuras de las valvas de la válvula pulmonar, lo que genera una obstrucción a la eyección del ventrículo derecho. También puede darse una válvula displásica, lo cual es frecuente en el síndrome de Noonan
      - La estenosis supravalvular se localiza en las ramas pulmonares y se asocia a ciertos síndromes como el de Williams, Alagille o Noonan
      - La estenosis infundibular o subvalvular es típica de la tetralogía de Fallot o puede asociarse a comunicaciones interventriculares grandes
      - Clínica
        
        EP ligera: se presenta cuando la obstrucción es leve, los niños no presentan síntomas y se detecta por la aparición de un soplo sistólico de tono rudo en foco pulmonar, precedido de click. En general, la EP ligera no progresa
        
        EP moderada: los pacientes con esta condición pueden presentar síntomas como disnea o dolor torácico con el esfuerzo, y esta condición suele empeorar con la edad. Además, se ausculta un soplo sistólico de mayor intensidad que en la EP leve y el segundo componente del segundo ruido suele estar disminuido debido a la restricción de la movilidad valvular
        
        EP severa: cursa con síntomas y HVD. La EP crítica del RN se presenta con cianosis, hipoxemia y acidosis, lo que constituye una situación de emergencia que requiere la administración de PGE1 para mantener el ductus abierto hasta la realización de una valvuloplastia
      - Diagnóstico
        
        El ECG, que puede mostrar una hipertrofia ventricular derecha (HVD)
        
        La radiografía de tórax, que puede revelar una prominencia del tronco de la arteria pulmonar debido a la dilatación postestenótica
        
        El ecocardiograma con Doppler, que se utiliza para evaluar la válvula, el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y los gradientes de presión a través de la válvula estenótica. Las EP se clasifican según los gradientes de Doppler, que se valoran según el gradiente pico o máximo. La EP se clasifica como leve si el gradiente es <40 mmHg, moderada si está entre 40-60 mmHg y severa si es >60 mmHg
        
        El cateterismo se reserva solo para los casos en los que está indicada la dilatación (valvuloplastia)
      - Tratamiento
        
        Se recomienda realizar una profilaxis de endocarditis infecciosa en pacientes con estenosis pulmonar. En cuanto a la indicación para realizar una valvuloplastia con catéter balón, se establece cuando el gradiente pico por Doppler es mayor a 60 mmHg
- - - - Las consecuencias hemodinámicas de la tetralogía de Fallot dependen del grado de obstrucción pulmonar. Si la estenosis pulmonar es leve, el flujo de sangre irá de izquierda-derecha a través de la CIV. Sin embargo, si hay una obstrucción significativa en la salida del flujo pulmonar, habrá un flujo predominante de derecha-izquierda a través de la CIV, lo que provocará cianosis
    - - Si la obstrucción pulmonar es severa, habrá una disminución del flujo pulmonar y se presentará en el RN con cianosis severa
      - En caso de una obstrucción moderada, con equilibrio en el flujo sistémico y pulmonar, se presentará con un soplo sistólico de EP en el borde paraesternal alto. A medida que aumenta la obstrucción, el soplo puede desaparecer. Es posible que se produzca un espasmo del infundíbulo pulmonar, que puede dar lugar a crisis hipóxicas en forma de episodios bruscos de cianosis intensa con hiperventilación. Estas crisis suelen ocurrir en el lactante cianótico y en la edad de 2 a 4 meses y se pueden desencadenar con el llanto, la defecación o durante las comidas
      - Si hay una obstrucción mínima pulmonar, se puede presentar con un hiperaflujo pulmonar característico de Fallot rosado
    - - ECG: En el ECG se puede observar una hipertrofia ventricular derecha (HVD) con R prominentes y T positivas en la derivación V1
      - Rx tórax: La radiografía de tórax muestra la forma clásica del corazón en forma de "bota", con una zona cóncava en el tronco de la arteria pulmonar. No hay cardiomegalia y el flujo pulmonar puede estar normal o disminuido
      - Ecocardio-Doppler: El ecocardiograma con Doppler es una herramienta importante para localizar la CIV y el cabalgamiento aórtico, evaluar el grado de estenosis del tracto de salida del ventrículo derecho (VD), medir el tamaño del anillo y las ramas, identificar la presencia de arco aórtico derecho y detectar otras anomalías asociadas
      - Cateterismo cardiaco: El cateterismo cardiaco es útil para identificar la anatomía coronaria y las características periféricas del árbol pulmonar
    - - En recién nacidos con cianosis severa, es necesario administrar PGE1 para mantener el ductus abierto mientras se realiza el tratamiento adecuado. Para tratar las crisis hipóxicas, se recomienda colocar al lactante en brazos y flexionar las rodillas hacia el pecho para aumentar la resistencia vascular periférica, suministrar oxígeno nasal, sedación con morfina IV y bolus de líquidos para mejorar el llenado del VD y el flujo pulmonar
        
        También se pueden administrar beta-bloqueantes, como el propranolol, que relajan el tracto de salida del VD y mejoran el flujo pulmonar. Para el tratamiento preventivo, se sugiere el propranolol oral a una dosis de 1-3 mg/kg/día
      - La cirugía correctora se realiza en la mayoría de los casos a los 3-6 meses de edad para aliviar la obstrucción del tracto de salida del VD en todos sus niveles. Si es posible, se evita el parche transanular para preservar la función de la válvula pulmonar. Si no es posible, se amplía el tracto de salida del VD y se libera la EP mediante un parche transanular
- - - - cianosis
      - taquipnea
      - presencia de soplo
      - alteración de los pulsos
    - - Esto permite planificar el nacimiento en un hospital terciario cuando se prevé que pueda comportar un riesgo para el recién nacido
    - - Antecedentes maternos y familiares que puedan predisponer a la enfermedad
      - El tiempo de aparición de los síntomas y signos es un indicador clave para el tipo de cardiopatía que se puede presentar, siendo las cardiopatías complejas las que se presentan tempranamente en la vida del paciente
    - - Investigar la presencia de cianosis y diferenciarla de la cianosis periférica causada por el frío, la hipovolemia o el shock
      - Se debe considerar una PO2 inferior a 60 mmHg o una saturación menor del 92% al respirar aire ambiente como un indicador de cianosis patológica
      - La auscultación tiene un valor limitado en el recién nacido, ya que puede haber cardiopatías congénitas sin soplos. Por lo tanto, es necesario prestar atención a la frecuencia cardiaca y al ritmo, siendo los límites normales de 80-170 latidos por minuto en el RN y de 80-130 latidos por minuto en los dos primeros años de vida
      - Para descartar una posible coartación aórtica es importante la palpación de los pulsos periféricos simultáneamente. En los recién nacidos y lactantes es más fácil palpar los pulsos axilares que los radiales, y a veces los pulsos pedios son más fáciles de palpar que los pulsos femorales
      - La palpación de un frémito torácico es un signo indicativo de una cardiopatía
      - Hepatomegalia superior a 3 cm probablemente se deba a insuficiencia cardiaca congestiva
      - Una frecuencia respiratoria por encima de 60/m debe alertarnos a descartar una posible cardiopatía