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Le système de protection sociale en santé, Réaliser par : ALOUI Ayoub …

- - - - selon
        trois filières
        
        Filière privée de soins
        
        L’assuré social ayant opté pour cette filière doit obligatoirement recourir
        au médecin de famille conventionné----->référer le patient si besoin,
        aux spécialistes ou à l’hospitalisation
        
        Le paiement
        est en tiers payant avec une participation de 30% du patient
        
        L’assuré social n’est pas toutefois tenu de passer par le médecin de famille pour les pathologies se rapportant à la gynécologie –y compris l’obstétrique–, à l’ophtalmologie, à la pédiatrie, à la médecine dentaire ainsi que pour les maladies de longue durée et chroniques pour lesquelles le patient a l’accord préalable de la CNAM.
        
        Filière système de remboursement des frais
        
        L’assuré social peut choisir de recourir aux structures privées mais aussi publiques. Il doit procéder au paiement de la totalité des frais de soins qui lui sont dispensés par le médecin conventionné du secteur privé pour se faire rembourser ensuite par la caisse
        
        Le remboursement est préalablement défini selon un plafond annuel pour les maladies ordinaires (environ 70% pour un montant de 200 DT par personne et par an) alors qu’il est intégral pour les maladies chroniques (APCI).
        
        L’hospitalisation dans le secteur public est possible avec le
        paiement d’un ticket modérateur.
        
        Filière publique-+++++
        
        L’affilié peut bénéficier des soins nécessaires dans les structures sanitaires du MS
        ainsi que d’autres structures conventionnées avec la CNAM
        
        Les prestations sont l’objet d’un tiers payant avec un
        ticket modérateur et plafonné
        
        Les affiliés sont exonérés du tiers-payant lorsqu’ils reçoivent des soins en rapport avec les maladies lourdes ou chroniques ou si les frais annuels dépassent un plafond du ticket modérateur
    - - (partir de l’annuaire statistique de la CNSS et le document de la CNRPS 2010)
  - - - Gratuité des Soins
        
        La population pauvre bénéficie de la gratuité totale des soins dans toutes les structures publiques sur présentation d’une carte de soins gratuits, valable pour une durée de 5 ans et validée annuellement par les services du MAS
        
        familles cibles du programme: d’aide permanente (PNAFN) + les enfants sans soutien familial.
      - Tarifs Réduits
        
        population vulnérable non éligible
        à la CNSS
        
        La population est couverte par un régime de « ticket modérateur » dans les structures publiques sur présentation d’une carte donnant droit à ce régime, valable pour 5 ans et validée annuellement
        
        un timbre pour
        validation correspondant à une cotisation annuelle fixe de 10 DT
        
        ticket modérateur que les assurés sociaux (20% du tarif complet) à chaque contact (ambulatoire ou hospitalisation) avec les structures publiques de santé
        
        En cas d’hospitalisation, le plafond à payer par le bénéficiaire pour les examens complémentaires est fixé à 30 DT par hospitalisation.