DKA with Repiratory failure with AOC

Repiratory failure

DKA

พยาธิ

AOC

พยาธิ

อาการและอาการแสดง

  • ระบบหายใจ : หายใจหอบเร็วหรือหายใจช้า
  • สัญญาณชีพ : ชีพจรเต้นเร็ว หรือช้าลงหากมีอาการรุนแรง ความดันโลหิตสูง หรือต่ำหากมีอาการรุนแรง
  • ความรู้สึกตัวและอาการทางระบบประสาท : ปวดศีรษะ พูดไม่ชัด ซึมหรือหมดสติ ตรวจพบ Papilledema
  • อาการอื่นๆ : เหงื่อออกหน้าแดง มือสั่น
  • การทำหน้าที่ของปอดผิดปกติ ได้แก่ Asthma , Emphysema , COPD , Pneumonia , Pneumothorax , Hemothorax , ARDs , Cystic fibrosis
  • Cardiac function : Pulmonary edema , cerebrovascular accident , Arrhythmia , Congestive heart failure , Valve pathology
  • สาเหตุอื่น เช่น ภาวะอ่อนล้าเนื่องจากการหายใจเร็วเป็นเวลานานในภาวะ Metabolic acidosis , ภาวะพิษจากยา เช่น Morphine , Benzodiazepine ซึ่งกดการหายใจ และการบาดเจ็บสมอง ไขสันหลัง

เกิดจากการระบายอากาศลดลง (Hypoventilation) ทำให้มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ (Hypercapnia) ทำให้เกิด Respiratory acidosis , เพิ่มส่วนที่เสียไปของอากาศที่หายใจเข้าปอด (Dead space) เกิด (V/Q) mismatch และการกำซาบออกซิเจนในเลือดลดลง เกิดภาวะพร่องออกซิเจน และมีการคั่งของ CO2 อย่างรุนแรง (CO2 nacrosis)

Diabetic Ketoacidosis (DKA)
ภาวะเลือดเป็นกรดจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง เกิดจากการที่ร่างกายมีภาวะขาดอินซูลินอย่างรุนแรงร่วมกับการมีฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ต้านอินซูลิน ได้แก่ Glucagon , Catecholamine , Cortisol , Growth , hormone มากเกินไป

แนวทางการรักษา

สาเหตุ

  • ภาวะที่ร่างกายมีการผลิตคาร์บอนไดออกไซด์เพิ่มข้ึน ได้แก่ การมีไข้ (hyperthermia) การสั่น (shivering) หรือในผู้ป่วยบาดทะยักท่ีมีการเพิ่มของ muscle tone
  • ภาวะท่ีมีการระบายอากาศลดลง (hypoventilation) เช่น neuromuscular weakness, drug-induced respiratory depression, obesity hypoventilation syndrome, hypothyroid ภาวะที่ทำให้เกิดการล้าของกล้ามเน้ือที่ใช้ในการหายใจ (respiratory muscle fatique)
  • การมีภาวะสูญเปล่าในการแลกเปลี่ยนก๊าซกับหลอดเลือด (dead space) เช่น ภาวะ upper airway obstruction หรือโรคถุงลมโป่งพอง (chronic obstructive airway disease)

การวินิจฉัย

อาศัยประวัติจากอาการและอาการแสดง , ค่า ABG และวัดสมรรถภาพของปอด , การวัดระดับออกซิเจน Oximetry , Chest X-ray : Bilateral airspace infiltrates

แนวทางการรักษา

  • การให้ออกซิเจน ให้ระดับของออกซิเจนในเลือด เท่ากับร้อยละ 94-98% โดยเลือกวิธีการให้ออกซิเจนเหมาะสม
  • การรักษาเบื้องต้น ได้แก่ การเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง (Airway : A) ดูแลการหายใจ (Breathing : B) และระบบไหลเวียนโลหิต (Circulation : C) เป็นการรักษาที่ต้องทำอย่างเร่งด่วน
  • การรักษาโรค หรือภาวะที่เป็นสาเหตุของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน เช่น Antibiotic , Bronchodilator แก้ไขภาวะหลอดลมหดเกร็ง
  • การรักษาประคับประคองอื่นๆ เช่น การให้สารน้ำ การดูแลด้านโภชนาการ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบาย ลดความเครียด ความวิตกลดความต้องการใช้ออกซิเจน

การวินิจฉัย

อาการและอาการแสดง

  • ไบคาร์บอเนต
  • การให้สารน้ำ

  • โพแทสเซียม
  • การให้อินซูลิน
  • สืบค้นเพื่อหาปัจจัยกระตุ้นของภาวะ DKA
  • ระดับพลาสมากลูโคสสูงกว่า 300-350 mg/dl อยางไรก็ตามผู้ป่วยบางรายอาจมีระดับพลาสมา กลูโคสไม่สูงมาก หรือสูงกว่าปกติเพียงเล็กน้อย (euglycemic DKA) ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยที่กําลังตั้งครรภ์ ดื่ม แอลกอฮอล์ หรือมีการอดอาหารอย่างมากเป็นเวลานาน เป็นต้น
  • ตรวจพบคีโตนในเลือดหรือในปัสสาวะในปริมาณมากปานกลางขึ้นไป เมื่อตรวจวัดปริมาณคีโตน รวมในเลือดโดยตรงมักพบว้าสูงกว่า 5 มิลลิโมล/ลิตร ผู้ป่วย DKA ทุกรายควรตรวจพบคีโตนปริมาณปานกลาง ขึ้นไป ในกรณีที่ตรวจไม่พบคีโตนหรือพบจํานวนเล็กน้อย ซึ่งอาจพบได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดออกซิเจนมากหรือ มีภาวะช็อคร่วมด้วยหรืออาจมีภาวะกรดเมตะบอลิคจากสาเหตุอื่น เช่น ภาวะกรดแลคติคและไตวาย ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยเบาหวาน ในกรณีที่ไม่สามารถวินิจฉัยได้แน่นอนว่าผู้ป่วยมี DKA หรือไม่และตรวจไม่พบสาเหตุ อื่นที่สามารถทําให้เกิดภาวะกรดเมตะบอลิคควรพิจารณาให้การรักษา DKA ไปก่อน
  • มีภาวะกรดเมตะบอลิคชนิด anion gap กว้าง และพบระดับซีรัมไบคาร์บอเนต (HCO3-) ต่ำกว่า 15 mEq/ลิตร ค่า pH ในเลือดแดง ตํ่ากว่า 7.3 ค่า anion gap สูงกว่า 12+2 mEq/ลิตร ระดับซีรัม HCO3- และค่า a-pH สามารถนํามาใช้ในการประเมินความรุนแรงของ DKA ได้ โดย DKA ที่มีความรุนแรงน้อยจะมี ซีรัม HCO3- มากกว่า 15-18 mq/ลิตร และ a-pH ประมาณ 7.25-7.3 ที่มีความรุนแรงปานกลางจะมีซีรัม HCO3- 10-15 mq/ลิตร และ a-pH 7.0-7.24 และมีความรุนแรงมากจะมีซีรัม HCO3- ต่ำกว่า 10 mq/ลิตร และ a-pH ต่ำกว่า 7.0

ให้RI > Kถูกดึงกลับเข้าเซลล์ > hypo K

กระหายน้ำมาก (polydipsia)

ถ่ายปัสสาวะบ่อย (polyuria)

อ่อนเพลีย

คลื่นไส้ อาเจียน (Nausea / vomiting)

ปวดท้อง (Abdominal pain)

หายใจเร็ว (Tachypnea) ในรายที่มีภาวะกรดอย่างรุนแรง ถ้าไม่ได้รับการแก้ไข จะมีการหายใจหอบแบบ kussmual breathing (deep respiration)

หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia)

ความดันโลหิตต่ำ (Hypotension)

ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึม หมดสติ

เป็นภาวะฉุกเฉินทางประสาทวิทยา คือ ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
จากน้อยไปมาก Drowsy-stupor-semicoma-coma

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล

  1. เสี่ยงต่อการถอดท่อช่วยหายใจไม่สำเร็จเนื่องจากทางเดินหายใจบวม และมีการติดเชื้อที่ปอด
  1. มีภาวะ Hypokalemia และ Hypomagnesemia
  1. เสี่ยงต่อภาวะคีโตนคั่งในร่างกาย เนื่องจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง
  1. การดูแลตนเองไม่ถูกต้องเนื่องจากบกพร่องความรู้ในการดูแลตนเอง