DKA with Repiratory failure with AOC
Repiratory failure
DKA
พยาธิ
AOC
พยาธิ
อาการและอาการแสดง
- ระบบหายใจ : หายใจหอบเร็วหรือหายใจช้า
- สัญญาณชีพ : ชีพจรเต้นเร็ว หรือช้าลงหากมีอาการรุนแรง ความดันโลหิตสูง หรือต่ำหากมีอาการรุนแรง
- ความรู้สึกตัวและอาการทางระบบประสาท : ปวดศีรษะ พูดไม่ชัด ซึมหรือหมดสติ ตรวจพบ Papilledema
- อาการอื่นๆ : เหงื่อออกหน้าแดง มือสั่น
- การทำหน้าที่ของปอดผิดปกติ ได้แก่ Asthma , Emphysema , COPD , Pneumonia , Pneumothorax , Hemothorax , ARDs , Cystic fibrosis
- Cardiac function : Pulmonary edema , cerebrovascular accident , Arrhythmia , Congestive heart failure , Valve pathology
- สาเหตุอื่น เช่น ภาวะอ่อนล้าเนื่องจากการหายใจเร็วเป็นเวลานานในภาวะ Metabolic acidosis , ภาวะพิษจากยา เช่น Morphine , Benzodiazepine ซึ่งกดการหายใจ และการบาดเจ็บสมอง ไขสันหลัง
เกิดจากการระบายอากาศลดลง (Hypoventilation) ทำให้มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ (Hypercapnia) ทำให้เกิด Respiratory acidosis , เพิ่มส่วนที่เสียไปของอากาศที่หายใจเข้าปอด (Dead space) เกิด (V/Q) mismatch และการกำซาบออกซิเจนในเลือดลดลง เกิดภาวะพร่องออกซิเจน และมีการคั่งของ CO2 อย่างรุนแรง (CO2 nacrosis)
Diabetic Ketoacidosis (DKA)
ภาวะเลือดเป็นกรดจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง เกิดจากการที่ร่างกายมีภาวะขาดอินซูลินอย่างรุนแรงร่วมกับการมีฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ต้านอินซูลิน ได้แก่ Glucagon , Catecholamine , Cortisol , Growth , hormone มากเกินไป
แนวทางการรักษา
สาเหตุ
- ภาวะที่ร่างกายมีการผลิตคาร์บอนไดออกไซด์เพิ่มข้ึน ได้แก่ การมีไข้ (hyperthermia) การสั่น (shivering) หรือในผู้ป่วยบาดทะยักท่ีมีการเพิ่มของ muscle tone
- ภาวะท่ีมีการระบายอากาศลดลง (hypoventilation) เช่น neuromuscular weakness, drug-induced respiratory depression, obesity hypoventilation syndrome, hypothyroid ภาวะที่ทำให้เกิดการล้าของกล้ามเน้ือที่ใช้ในการหายใจ (respiratory muscle fatique)
- การมีภาวะสูญเปล่าในการแลกเปลี่ยนก๊าซกับหลอดเลือด (dead space) เช่น ภาวะ upper airway obstruction หรือโรคถุงลมโป่งพอง (chronic obstructive airway disease)
การวินิจฉัย
อาศัยประวัติจากอาการและอาการแสดง , ค่า ABG และวัดสมรรถภาพของปอด , การวัดระดับออกซิเจน Oximetry , Chest X-ray : Bilateral airspace infiltrates
แนวทางการรักษา
- การให้ออกซิเจน ให้ระดับของออกซิเจนในเลือด เท่ากับร้อยละ 94-98% โดยเลือกวิธีการให้ออกซิเจนเหมาะสม
- การรักษาเบื้องต้น ได้แก่ การเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง (Airway : A) ดูแลการหายใจ (Breathing : B) และระบบไหลเวียนโลหิต (Circulation : C) เป็นการรักษาที่ต้องทำอย่างเร่งด่วน
- การรักษาโรค หรือภาวะที่เป็นสาเหตุของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน เช่น Antibiotic , Bronchodilator แก้ไขภาวะหลอดลมหดเกร็ง
- การรักษาประคับประคองอื่นๆ เช่น การให้สารน้ำ การดูแลด้านโภชนาการ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบาย ลดความเครียด ความวิตกลดความต้องการใช้ออกซิเจน
การวินิจฉัย
อาการและอาการแสดง
- ไบคาร์บอเนต
- การให้สารน้ำ
- โพแทสเซียม
- การให้อินซูลิน
- สืบค้นเพื่อหาปัจจัยกระตุ้นของภาวะ DKA
- ระดับพลาสมากลูโคสสูงกว่า 300-350 mg/dl อยางไรก็ตามผู้ป่วยบางรายอาจมีระดับพลาสมา กลูโคสไม่สูงมาก หรือสูงกว่าปกติเพียงเล็กน้อย (euglycemic DKA) ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยที่กําลังตั้งครรภ์ ดื่ม แอลกอฮอล์ หรือมีการอดอาหารอย่างมากเป็นเวลานาน เป็นต้น
- ตรวจพบคีโตนในเลือดหรือในปัสสาวะในปริมาณมากปานกลางขึ้นไป เมื่อตรวจวัดปริมาณคีโตน รวมในเลือดโดยตรงมักพบว้าสูงกว่า 5 มิลลิโมล/ลิตร ผู้ป่วย DKA ทุกรายควรตรวจพบคีโตนปริมาณปานกลาง ขึ้นไป ในกรณีที่ตรวจไม่พบคีโตนหรือพบจํานวนเล็กน้อย ซึ่งอาจพบได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดออกซิเจนมากหรือ มีภาวะช็อคร่วมด้วยหรืออาจมีภาวะกรดเมตะบอลิคจากสาเหตุอื่น เช่น ภาวะกรดแลคติคและไตวาย ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยเบาหวาน ในกรณีที่ไม่สามารถวินิจฉัยได้แน่นอนว่าผู้ป่วยมี DKA หรือไม่และตรวจไม่พบสาเหตุ อื่นที่สามารถทําให้เกิดภาวะกรดเมตะบอลิคควรพิจารณาให้การรักษา DKA ไปก่อน
- มีภาวะกรดเมตะบอลิคชนิด anion gap กว้าง และพบระดับซีรัมไบคาร์บอเนต (HCO3-) ต่ำกว่า 15 mEq/ลิตร ค่า pH ในเลือดแดง ตํ่ากว่า 7.3 ค่า anion gap สูงกว่า 12+2 mEq/ลิตร ระดับซีรัม HCO3- และค่า a-pH สามารถนํามาใช้ในการประเมินความรุนแรงของ DKA ได้ โดย DKA ที่มีความรุนแรงน้อยจะมี ซีรัม HCO3- มากกว่า 15-18 mq/ลิตร และ a-pH ประมาณ 7.25-7.3 ที่มีความรุนแรงปานกลางจะมีซีรัม HCO3- 10-15 mq/ลิตร และ a-pH 7.0-7.24 และมีความรุนแรงมากจะมีซีรัม HCO3- ต่ำกว่า 10 mq/ลิตร และ a-pH ต่ำกว่า 7.0
ให้RI > Kถูกดึงกลับเข้าเซลล์ > hypo K
กระหายน้ำมาก (polydipsia)
ถ่ายปัสสาวะบ่อย (polyuria)
อ่อนเพลีย
คลื่นไส้ อาเจียน (Nausea / vomiting)
ปวดท้อง (Abdominal pain)
หายใจเร็ว (Tachypnea) ในรายที่มีภาวะกรดอย่างรุนแรง ถ้าไม่ได้รับการแก้ไข จะมีการหายใจหอบแบบ kussmual breathing (deep respiration)
หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia)
ความดันโลหิตต่ำ (Hypotension)
ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึม หมดสติ
เป็นภาวะฉุกเฉินทางประสาทวิทยา คือ ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
จากน้อยไปมาก Drowsy-stupor-semicoma-coma
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
- เสี่ยงต่อการถอดท่อช่วยหายใจไม่สำเร็จเนื่องจากทางเดินหายใจบวม และมีการติดเชื้อที่ปอด
- มีภาวะ Hypokalemia และ Hypomagnesemia
- เสี่ยงต่อภาวะคีโตนคั่งในร่างกาย เนื่องจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง
- การดูแลตนเองไม่ถูกต้องเนื่องจากบกพร่องความรู้ในการดูแลตนเอง