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Recomendaciones referentes al manejo de lesiones de caries:
Cuando se generan las lesiones de caries es porque a existido ya el inicio metabólico en la biopelícula. Las caries como tal se definen como la secuela de este mismo proceso. Las caries de deben manejar por el paciente ya que de el depende su dieta, higiene bucal y ser expuesto al flúor. Una vez que ya existe una lesión el profesional debe interferir y analizar ciertos aspectos para tomar manos en el asunto. Primero hay que observar si es una carie activa o inactiva, y también la etapa, extensión, y profundidad de la lesión. Es importante reconocer estos aspectos para así saber como tratar al paciente y realizar las mejores decisiones. Se necesita educar a los pacientes ya que ellos son los responsables de mantener una cavidad bucal sana en casa.
Diagnostico De Las lesiones de caries:
Se realiza una inspección táctil-visual en la cual la cavidad se encuentra iluminada y seca. Esta es la mayor manera de detectar el estadio de la boca de un paciente nuevo y también permite ya dar inicio a un buen plan de tratamiento y diagnostico. Se recomienda utilizar un sistema mundialmente conocido para diagnosticar las caries como el ICDAS para aumentar la confianza del profesional y también para que exista un acuerdo mundial con respecto a este tema.
Lesiones en esmalte: Cuando la película bacteriana no sufre ninguna desorganización por dos semanas ya se pueden observar signos de desmineralización en las piezas dentales. A las tres semanas ya se presenta un esmalte mas opaco. Esto se debe que el biopelícula genera microporosidades en el esmalte. Clínicamente se ve una mancha blanca y no se a roto la capa superficial por lo que no hay la presencia de una cavidad. Es complicado el diagnostico de caries en tan temprana etapa ya que por lo general se confunden por mal formaciones del esmalte. Ahora hay una alta demanda en saber diagnosticar este tipo de caries para realizar un tratamiento con anticipación y evitar que estas lleguen a generar un daño mayor.
Lesiones de sombreado en dentina: Estas son una sombre gris, azul o marrón que se ve desde el esmalte pero que se origina en la dentina. Los profesionales suelen desconfiar en este diagnostico ya que comprometen la dentina superficial en el caso de que no haya una afección, también es difícil confirmar esto en una radiografía. En niños no es muy usual pero si es importante tenerlo en mente ya que puede generar condiciones mas graves.
Lesiones Cavitadas en dentina: La dentina se cavita como reacción natural a una carie que no fue tratada a tiempo. Si esta activa esta se vera blanda, amarilla y húmeda mientras que si es inactiva se la vera mas oscura y de textura endurecida.
Después de realizar estos diagnósticos clínicos se debe hacer una radiografía. La evaluación radiográfica es un elemento complementario a este tipo de diagnostico que se recomienda realizar en todas las circunstancias. Si no hay como realizar esto se puede hacer una prueba de transiluminación que también ayudara a detectar caries.
Control de la Enfermedad:
El control de la enfermedad se enfoca en algo poblacional (factores que todos están expuestos) e individual (factores que afectan a una persona especifica)
Los factores poblacionales consisten el dieta, o consumo de vicios, la OMS espera poder solucionar esto por medio de la mejoría de educación y viviendas. De esta manera existirá un mayor control sobre las cares dentales y otras enfermedades comunes como la obesidad.
El control de la enfermedad en un individuo inicia tras la realización de un tratamiento odontológico. Se debe evaluar el estado de las piezas del paciente, en el caso de presentar caries activas se debe interferir para detener el proceso de desmineralización. Ahí se empieza a trabajar con los hábitos del paciente para tener resultados de larga duración. Se debe recalcar que colocar suplementos minerales y realizar limpiezas no solo se realiza en pacientes afectados pero también en los sanos para que así mantengan la vitalidad de su cavidad bucal.
Manejo de las lesiones:
El manejo de las lesiones se calcifican en diferentes categorías. Estas son la estrategia no invasiva (no se remueve tejido), estrategia micro invasiva (Eliminación de la estructura mineral de un tejido dental) y estrategia invasiva (remoción mecánica del tejido dental). También hay estrategias mixtas como la técnica de Hall y Control No Restaurados de la Caries.
Estrategia invasiva: Se recalca que es un procedimiento restaurativo que elimina una carie cuando el paciente no puede hacerlo solo. También tiene como prioridad proteger a la pulpa y restablecer la integridad del diente para evitar perder la pieza. Antes de utilizar esta estrategia se debe analizar el estadio de la carie y diente para así hacer una decisión propia, también hay que observar si ya hay cavitación de la pieza ya que esto podría sugerir que la biopelícula ya progreso.
Aunque la lesión este ya cavitada se debe evaluar si aun se puede controlar los factores etiológicos. sin realizar una restauración. Si el paciente aun puede cepillar para así obtener una carie inactiva se debe recomendar hacerlo. Se debe motivar al paciente y a la familia para tener buenos resultados.
Una vez controlada la carie activa se debe considerar algunos factores. Estos son la cantidad de tejido perdido, la estética del paciente, si hay sensibilidad de la pulpa. En casos de pacientes pediátricos se debe juzgar el tiempo que la pieza estará en la cavidad. Para las superficies proximales de estos pacientes se debe realizar una radiografía. La radiolúcidas de la lesión determinara si hay o no cavidad. En el caso que este en el esmalte no y si ya esta por el medio de la pieza hay la posibilidad de que haya cavidad. Si esta cavitado se debe hacer un proceso restaurador ya que a estos pacientes se les dificulta mantener un buen lavado en esa zona.
En las caras oclusales de pacientes adultos y pediátricos si se recomienda una restauración se la cavidad es de 3-5 mm. Si hay cavidades menores se puede colocar un sellante como estrategia micro invasiva. Si no se sabe que hacer se puede re evaluar la situación.
Este tipo de estrategias se deben conocer ya que guían el tratamiento una vez analizada la situación del paciente. También se realiza una radiografía para poder fomentar el diagnostico. Hay que decidir sabiamente en la elección del tratamiento ya que siempre es mejor realizar trabajos mas conservadores para no dañar tanto el tejido. Se debe mantener un conocimiento en la higiene del paciente para así fomentar mejores hábitos. En el caso de pacientes jóvenes que sea difícil mantener una pieza vital en boca se debe comunicar a los padres o representantes legales
Opción de Tratamiento:
Lesión en esmalte: El tratamiento de estas lesiones se pueden enfocar en el control de la enfermedad del paciente. Se puede ser manejadas de manera no invasivas y de micro invasivas. También hay alternativas por dependen de como se adapta el paciente. Una de estas puede ser la colocación de Diamino Fluoruro de Plata la cual es una opción económica y detendrá la carie pero va a teñir el esmalte afectando la estética de la pieza. Si la carie esta inactiva no se debe realizar ningún tipo de intervención.
Lesiones Sombreadas en dentina: Si radiográficamente esta lección a progresado y esta afectando la dentina la decisión del tratamiento se basa en la profundidad de las cavidades interproximales. Se la sombra esta en la mitad externa de la resina se puede optar por un sellado o colocar resina fluida. Si la sombra esta en la mitad interna de la dentina ya se debe realizar una restauración para así evitar fracturas o empeoramientos del tejido. En estos casos no se puede saber si hay carie activa o inactiva por lo que se recomienda siempre realizar algún tipo de intervención y se debe pensar que la lesión puede progresar.
Lesiones Cavitadas en Dentina: Cuando la cavidad no esta suficientemente grande se puede colocar un sellante resinoso. Se debe confirmar con métodos de apoyo para así no realizar la decisión incorrecta. En estos casos hay una gran posibilidad de fallar. Si ya se va a realizar un procedimiento invasivo se debe considerar la actividad, ubicación y dentición de la pieza afectada. Hay una gran diferencia entre la dentición primara y definitiva. Siempre hay que respetar el siclo de vida del diente y depende de eso se puede realizar procedimientos mas o menos invasivos. Otros métodos como la técnica de Hall y control restauradora también es posible en dentina de dientes primaros. Su objetivo es paralizar la lesión que se encuentra en interproximal de un diente. Siempre hay que realizar una evaluación para ver si se opta por un método mas o menos invasivo, siempre es importante remover el tejido cariado.
Diagnostico Pulpar:
La pulpa tiene factores bioactivos que favorecen a la regeneración de la dentina. Mantener viva a la pulpa es necesario ya que da mas soporte al diente, también evita que sea necesario realizar una endodoncia.
Preferir un tratamiento restaurador gira en torno al cuadro de dolor, ausencia de movilidad, alteración de los tejidos blandos, y cambien en la coloración. La radiografía también puede confirmar si la afección de la lesión ya daño la pulpa o no.
Remoción del tejido cariado:
Hay cuatro principios que se deben mantener al momento de remover tejido. El primero es preservar estructura sana sin generar formas de conveniencia. La segunda es garantizar un sellado adecuado en cualquier tejido. La tercera es evitar el dolor evitando métodos doloros. Y la ultima es mantener siempre la salud de la pulpa.
Limite de la remoción: La textura es la guía principal para la remoción de tejido cariado. También se puede guiar por el color (si es uniforme o no). La remoción inicia en las paredes circundantes de la cavidad y se remueve tejido cariado hasta alcanzar pared de dentina dura en los laterales. En cuanto a la pared axial o pulpar se debe acceder con cuidado para no ocasionar ningún accidente.
Los métodos de remoción son varios y consisten de instrumentos manuales, fresas de acero, laser, etc. No hay manera de decir cual es el mejor de estos. Pero para evitar retirar tejido sano se recomiendan utilizar instrumentos rotatorios manuales como la turbina
Remoción completa del tejido cariado: Es un sobretratamiento y en la actualidad ya no se hace.
Remoción selectiva de tejido cariado hasta dentina firme: Cuando hay resistencia de la cucharilla en la pared axial o pulpar. Se mantiene la dentina coriácea en el fondo de la cavidad.
Remoción selectiva de tejido cariado hasta dentina blanda: Es un tratamiento conservador que se realiza en cavidades profundas y su objetivo es evitar un procedimiento endodóntico. Se recomienda en lesiones cercanas a la pulpa pero que no la llegan a afectar. Se debe preservar el tejido cariado en la pared del fondo de la cavidad y se la cubre con un material biocompatible. Es una técnica prometedora y se demuestra éxito frente a la conservación de la vitalidad de la pulpa.
Remoción en dos secciones: Primero se realiza la técnica mencionada anteriormente y después se coloca una provisional con material restaurador adecuado en las paredes sanas de la dentina. Después se retira la provisional y se remueve el tejido cariado hasta dentina firme. Al final se coloca una restauración de alta duración.
Desinfección de la cavidad y uso de material Base:
Desinfectar la cavidad se recomienda para disminuir las bacterias que existen antes de colocar el material restaurador. Esto no tiene evidencia científica y se a observado que las bacterias no reflejan ninguna afección sobre el tejido. La desinfección no representa ningún beneficio para el paciente y no es un paso que esta indicado.
En cuanto al material base si se recomienda hacerlo en especial en cavidades profundas. Esto debido a que da un soporte a la dentina y ayuda a formar dentina terciaria, también puede proteger a la pulpa. La mineralización de la dentina va a depender de la pulpa. En pacientes pediátricos se recomienda la colocación de cemento de hidróxido de calcio para fomentar un éxito total.
En cuanto a la eliminación de bacterias, control de pH y también proteger la pulpa se recomienda usar adhesivos de autograbado.