Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 49 ปี Dx. เตียง 7, อาการสำคัญนำส่ง Refer…

- - - - เกิดจากการสูญเสียเลือดหรือน้ำออกจากร่างกาย ทำให้สานน้ำและอิเล็กโทรไลต์ไม่สมดุล และการไหลเวียนเลือดไม่เพียงพอ ซื่งการเสียเลือดมีทั้งเสียเลือดภายนอกและภายใน
        
        ภายนอก
        
        เสียเลือด เช่น การบาดเจ็บ อาเจียนเป็นเลือด คลอดบุตร
        
        เสียพลาสมา เช่น แผลไฟไหม้
        
        เสียน้ำออกจากร่างกาย เช่น ความผิดปกติของฮอร์โมน ภาวะวิกฤตของต่อมหมวกไต เบาหวานที่มี osmotic diuresis
        
        ภายใน
        
        เสียเลือดภายใน เช่น ตับแตก ม้ามแตก มีการฉีกขาดของหลอดเลือดใหญ่ในร่างกาย
        
        เสียน้ำเข้าไปในลำไส้ (fluid leak into the intestinal)
        
        เสียน้ำเข้าไปในส่วนที่สามของร่างกาย (third space) เช่น ascites peritonitiss
      - พยาธิสรีรภาพ
        
        ปริมาณในระบบไหลเวียนลดลง จะทำให้ปริมาณเลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจ (venous return) ลดลง ปริมาฯเลือดที่หัวใจบีบออกแต่ละครั้ง (stroke volume) ลดลง มีผลให้ Cardiac output ลดลงทำให้การไหลเวียนเลือดและการกำซาบของเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
      - ระดับความรุนแรงของการช็อคจากการเสียเลือด
        
        ระดับที่ 1
        
        มีการสูญเสียเลือดร้อยละ 15 ของปริมาณเลือดไหลเวียนทั้งหมด หรือ 750 ml. การสูญเสียเลือดในระดับนี้ร่างกายสามารถปรับชดเชยรักษาปริมาณ cardiac output ไว้ได้ ผู้ป่วยจะไม่แสดงอาการผิดปกติ ถ้าการชดเชยปริมาณเลือดที่สูญเสียไปได้ทัน การให้สารน้ำทดแทน : crystalloid
        
        ระดับที่ 2
        
        มีการสูญเสียเลือดร้อยละ 15-30 ของปริมาณเลือดไหลเวียนทั้งหมด หรือ 750-1500 ml. กระสับกระส่าย ความดัยโลหิตยังคงปกติ แต่ pulse pressure แคบ หัวใจเต้นเร็ว 100-120 bpm RR ปกติ capillary refill > 3 sec. การให้สารน้ำทดแทน : crystalloid
        
        ระดับที่ 3
        
        มีการสูญเสียเลือดร้อยละ 30-40 ของปริมาณเลือดที่ไหลเวียนทั้งหมด หรือ 1500-2000 ml. ผู้ป่วยจะกระสับกระส่าย สับสน ความดันโลหิตต่ำ Pulse pressure แคบ HR > 120 bpm หายใจเร็ว 30-40 bpm ปัสสาวะออกน้อย 5-15 ml/cm. เมื่อเกิดภาวะช็อกจะทำให้มีผลกระทบต่ออวัยวะต่างๆ การให้สารน้ำทดแทน : crystalloidและเลือด
        
        ต่อมหมวกไต : มีการกระตุ้นต่อมหมวกไตส่วนเมดัลลา (medulla) ทำให้หลั่งสารแคทิโคลามิีนส์ และส่งสัญญาณไปที่ระบบประสาทซิมพาเทติกไปกระตุ้นการทำงานของหัวใจโดยตรง
        
        หัวใจ : บีบตัวแรงและถี่ แต่ปริมาตรเลือดออกจากหัวใจลดลง ชีพจรจึงเต้นเร็วและเบา
        
        ปอด : หายใจเร็วขึ้น (tachypnea) เพื่อเพิ่มออกซิเจนมากขึ้น แต่จะไม่สามารถชดเชยได้
        
        เลือด : การไหลเวียนของเลือดลดลง จึงไหลผ่านไตน้อยและเกิดการหดตัวของหลอดเลือดจากการกระตุ้นของซิมพาเทติก มีการหลั่งเรนิน ออกมาสร้างสารแองจิโอเทนซิน 1 และแองจิโอเทนซิน 2 ไปกระตุ้นเอนโดสเตอโรน และต่อมใต้สมอง จึงหลั่งฮอร์โมน ADH เพื่อเพิ่มการดูดกลับของโซเดียมและน้ำเพื่อเพิ่มปริมาตรเลือด นอกจากนี้แองจิโอเทนซินยังทำให้หลอดเลือดโคโรนารีและหลอดเลือดแดงเล็กในสมองหดตัว จึงทำให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมองลดลง
        
        ระดับที่ 4
        
        มีการสูญเสียเลือดร้อยละ > 40% ของปริมาณเลือดที่ไหลเวียนทั้งหมด หรือ >2000 ml. ผู้ป่วยจะสับสนมากหรือไม่รู้สึกตัว ความดันโลหิตต่ำ Pulse pressure แคบ HR > 140 bpm หายใจเร็ว >40 bpm ปัสสาวะไม่ออก การให้สารน้ำทดแทน : crystalloid และเลือด
        
        case ในวันที่ 20/04/66 มีการสูญเสียเลือด >2000 ml. ผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย หัวใจเต้นเร็ว HR = 138 (20/4/66) หายใจหอบถี่ RR = 26 (20/4/66) ความดันโลหิตต่ำ BP = 84/58 (65) เพิ่ม Levophed (8:250) iv drip 30 ml/hr. หลังจากเพิ่มตอน 12:00 BP=85/50 (ุ65) เพิ่ม Levophed (8:250) iv drip 40 ml/hr. ปัสสาวะไม่ออกออก(20/4/66) ) load Acetar 300 ml. iv
      - Case ผู้ป่วยก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยอาเจียนเป็นเลือดสดออก 1 กระโถน หลังจากได้รับการผ่าตัดครั้งที่ 1 explore lap to pyloroduodenotomy to exam + sengstaken blackemore tube insertion. Bleedออกจาก NG และ SB tube แผลซึมบริเวณแผลผ่าตัดหน้าท้อง และมีการสูญเสียเลือดในทางเดินอาหารส่วนต้น Esophageal varices มีการฉีกขาดของหลอดเลือด และ
    - - มีความซับซ้อนแตกต่างจากช็อคชนิดอื่น ทำให้หลอดเลือดมีความต้านทานลง จึงเกิดการขยายตัวของหลอดเลือด ทำให้ช่องว่างภายในเลือด ส่งผลให้ปริมาตรของเหลวไม่เพียงพอ
        
        ช็อกจากการแพ้ (anaphylactic shock)
        
        เมื่อร่างกายได้รับสารที่เปรียบเสมือน antigen จะกระตุ้นให้มีการสร้าง antibody และ immunoglobuline ส่วนใหญ่เป็น lg E ที่ mast cell ทำให้มีการหลั่งสารเคมี mediators ออกมา ทำให้หลอดเลือดขยายตัว permeability เพิ่มขึ้น สารน้ำซึมออกจากหลอดเลือดฝอย หลอดลมหดเกร็ง หลอดเลือดหดตัว เดชกิดปฏิกิริยาการอักเสบบริเวณผิวหนัง เกิดผื่นคัน
        
        ปฏิกิริของร่างกายต่อการแพ้ที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน
        
        อาการแสดงทางคลินิก
        
        ผิวหนังมีผื่นแดงเป็นลมพิษ
        
        หายใจลำบาก เสียงหายใจมี wheezing และมี cyanosis มีการบวมบริเวณกล่องเสียง ทำให้เสียวแหบ และหายใจมีเสียง stridor
        
        ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่ายร่วมกับหัวใจเต้นเร็วและหายใจเร็วและหายใจเร็วขึ้น
        
        4.อาจมีอาเจียน ท้องเสีย เป็นตะคริว ปวดท้อง
        
        5.กลั้นปัสสาวะไม่ได้
        
        ช็อกจากภาวะติดเชื้อ (septic shock)
        
        สาเหตุ
        
        เชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิด septic shock มีทั้งแกรมบวก และแกรมลบ พบมากที่สุด คือ Escherichia coli และเชื้อแกรมลบอื่นๆ ได้แก่ klebsiella pneumoniae, enterobacter genes, serratia marcescens, psuedomonase aeruginosa และ Proteus spec เชื้อกรัมบวกที่ทำให้เกิดช็อก คือ staphylococcus aureus
        
        เชื้อรา ไวรัส และโพรโทชัวสาม รถทำให้ช็อกได้แต่มีอุบัติการณ์น้อยที่ติดเชื้อและทำให้เกิดช็อกได้บ่อย ๆ คือ การติดเชื้อที่ปอด ช่องท้อง และระบบทางเดินปัสสาวะผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อ septic shock ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า 1 ปี อายุมากกว่า 65 ปี
        
        ได้รับการผ่าตัดมีการสอดใส่อุปกรณ์ต่างๆ เข้าในร่างกาย
        
        ผู้ป่วยที่มีแผลไฟไหมั
        
        ระบบภูมิต้านทานบกพร่องได้รับยากดภูมิต้านทาน เคมีบำบัด ผู้ป่วย septic shock อย่างรุนแรงมีอัตราตายได้ประมาณร้อยละ 28-80
        
        3.โรคเรื้อรังและมีภาวะทุพโภชนา
        
        พยาธิสภาพ
        
        เมื่อเกิดการอีกเสบจากการติดเชื้อ สารพิษจากเชื้อจะกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์ เม็ดเลือดขาวชนิดต่างๆ ทำให้มีการหลั่งสาร ซึ่งจะเพิ่ม permeability ของหลอดเลือดฝอย ทำให้การไหลเวียนเลือดลดลง BP ต่ำ HRต่ำ เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนการกำซาบลดลงทำให้สมองขาด ออกซิเจน
        
        ช็อกจากระบบประสาท (neurogenic shock)
        
        เกิดจากไขสันหลังได้รับบาดเจ็บ กระทบกระเทือนด้านจิตใจ อารมณ์อย่างรุนแรง เช่น ความเครียด ความวิตกกังวล ความกลัว ทำให้สูญเสียการควบคุมระบบประสาทอัตโนมัติ
        
        เกิดจากการกระตุ้นประสาท vagus การทำงานของ parasympathetic เพิ่มมากขึ้น
        
        ส่งผลให้มีการขยายตัวของหลอดเลือดทั่วร่างกาย (หลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงขยาย) หลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว
        
        การตอบสนองของ baroreceptor ถูกขัดขวาง และการสูญเสียการควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย
        
        ทำให้การปรับชดเชย โดยการกระตุ้นให้หัวใจเต้นเร็วขึ้น ทำให้ cardiac output ลดลง ความดันโลหิตต่ำ ออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง และการกำซาบเนื้อเยื่อไม่มีประสิทธิภาพ
        
        ทำให้มีเลือดคั่งค้างอยู่ในหลอดเลือด เปรียบเสมือนเลือกไหลเวียนในร่างกายลดลง หัวใจเต้นช้า ทำให้ Cardiac output ลดลง ความดันโลหิตต่ำลงและออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง
        
        สาเหตุ
        
        การบาดเจ็บของไขสันหลังส่วนบนถัดจากกระดูกสันหลังส่วนนอก (thoracic spine)
        
        ภาวะเครียดทางอารมณ์
        
        ได้รับยาทางไขสันหลังในระดับสูง
        
        ปวดอย่างรุนแรง
        
        ได้รับยาเกินขนาด
        
        ได้รับยานอนหลับ
        
        Hypoglycemia
    - - สาเหตุ
        
        การอุดกั้นการไหลของเลือด (obstructive condition) ได้แก่ การมีก้อนเลือดขนาดใหญ่อุดตันหลอดเลือด pulmonary มีน้ำหรือเลือดในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ ทำให้หัวใจถูกบีบรัด และหลอดเลือดใหญ่ของหัวใจถูกกดจากลมอัดแน่นในช่องปอด (tension pneumothorax) ทำให้เลือดดำไหลกลับไม่ได้และเลือดอออกจากหัวใจไม่สะดวก
        
        สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ โรคของลิ้นหัวใจที่ทำให้ช่องลิ้นหัวใจมีขนาดเล็กลง เลือดผ่านเข้าออกได้น้อย หรือลิ้นหัวใจรั่ว เช่น aortic stenosis, mitral regurgitation, myocardial aneurysm และการเต้นของหัวใจผิดจังหวะ
        
        การสูญเสียประสิทธิภาพในการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจที่พบบ่อย คือ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (myocardial infarction) การอักเสบของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocarditis) กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรง (cardiomyopathy)
      - พยาธิสภาพ
        
        เมื่อสูญเสียประสิทธิภาพในการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจปริมาณเลือดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง ความดันดลหิตลดลง เลือดและออกซิเจน ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อต่างๆ ไม่เพียงพอ เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน ปริมาณ leatate , pyruvate ในเลือดสูงขึ้น เกิดภาวะ metabolic acidosis ทำให้การบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลงไปอีก หลอดเลือดหดรัดตัว ทำให้เลือดในหัวใจห้องล่างคั่ง ความดันห้องหัวใจบนซ้ายและในปอดสูงขึ้น การแลกเปลี่ยนก๊าซที่ถุงลมเสียไป ออกซิเจนในเลือดลดลง การกำซาบเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ เซลล์และเนื้อเยื่อตาย ทำให้ความสามารถในการบีบตัวของหัวใจลดลง
    - - ความดันโลหิต systolic จะต่ำกว่า 80 mmHg และ pulse pressure แคบ แต่ในรายที่มีโรคความดันโลหิตสูงอยู่ก่อน ถ้า systolic ต่ำกว่า 100 mmHg แสดงว่า อยู่ในภาวะช็อกอย่างรุนแรง ทั้งนี้เนื่องจากเลือดสูบฉีดออกจากหัวใจลดลง
        
        ผู้ป่วยมีความดันโลหิตต่ำ 83/56(65)
      - ชีพจร เต้นเร็วกว่า 100 ครั้ง/นาที เนื่องจากอยู่ในภาวะชดเชย ถ้าระบบชดเชยสูญเสียไป จะทำให้ชีพจรเต้นช้าลงเนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวลดลง
        
        ผู้ป่วยมีชีพจร 146 ครั้ง/นาที
      - เสียงหัวใจ: เสียงหัวใจผิดปกติในผู้ป่วยที่มี cardiogenic shock เช่น เสียงบ่นในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจหรือพัลซัสพาราดอกซัส เช่น ชีพจรจะเงียบลงขณะหายใจ (สมมติว่า BP: 10 mmHg) เนื่องจากการหายใจเกิน ซึ่งพบได้บ่อยในการบีบรัดหัวใจ
      - หลอดเลือดดำที่คอ หากหลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง แสดงว่าในภาวะช็อกจากสิ่งกีดขวาง จะเกิดภาวะช็อกจากหัวใจ (cardiogenic shock) cardiac tamponade, tension pneumothorax
      - การไหลกลับของเลือดในเส้นเลือดฝอย (capillary refill) เป็นการประเมิน เกี่ยวกับระบบหัวใจว่ายังรักษาระดับการไหลเวียนของเนื้อเยื่อได้เพียงพอหรือไม่โดยการกดที่เล็บมือแล้วคลายออก ในคนปกติ เล็บจะกลายเป็นสีแดงหลังจากกดและปล่อย 1-2 วินาที ในผู้ป่วยช็อก การเติมเส้นเลือดฝอยจะล่าช้ากว่า 2 วินาที
        
        capillary refill >2sec
      - การวัดความดันเลือดดำส่วนกลาง (CVP) ซึ่งปกติ มีน้ำประมาณ 5-12 ซม. ในภาวะ hypovolemic shock, CVP ต่ำ, h cardiogenic shock, CVP สูงขึ้น
        
        CVP=7-16
      - การวัดความดันหลอดเลือดแดงปอดขณะใส่บอลลูน เรียกว่า pulmonary catheter wedge pressure (PCWP) เป็นวิธีหนึ่งที่ใช้กันมากที่สุดในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกเพื่อประเมินสมรรถภาพหัวใจและพิจารณาให้สารน้ำ Sufficient เป็นวิธีการที่มีความเสี่ยง (invasive technique) แต่ส่วนใหญ่จะใช้ในห้องผ่าตัดและหอผู้ป่วยหนัก ซึ่งต้องเชื่อมต่อกับเครื่องตรวจวัด EKG เพื่อประเมินความสมดุลของของเหลวในร่างกาย ความสามารถของร่างกายในการสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจ ความดันปกติ PCWP = 6-12 มม.ปรอท
        
        ค่าความดันหลอดเลือดแดงปอดขณะใส่บอลลูน = 80/50(60)
      - ประเมินการหายใจ ผู้ป่วยมีอาการหายใจเร็วเนื่องจากการเผาผลาญของร่างกายสูง
        
        ผู้ป่วยมีการหายใจเร็ว RR=30
      - ประเมินระดับความรู้สึกตัว เนื่องจากการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง ทำให้ออกซิเจนไปเลี้ยงเซลล์สมองไม่เพียงพอ ในระยะแรกผู้ป่วยจะกระสับกระส่าย ต่อมาเมื่อสมองขาดเลือดไปเลี้ยงก็จะมีอาการมึนงง เซื่องซึม และหมดสติไปในที่สุด
        
        ในระยะแรกผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย
      - ผิวหนัง การประเมินภาวะโลหิตจาง อุณหภูมิผิวหนังเย็น ความยืดหยุ่นของผิวหนังไม่ดี ริมฝีปากซีด เล็บมือและเล็บเท้าอาจเปลี่ยนเป็นสีน้ำเงินเนื่องจากการหดตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย 2.11 ประเมินปัสสาวะโดยวัดปริมาณปัสสาวะทุกๆ 1 ชั่วโมง (ควรได้อย่างน้อย 30 ซีซี/ชม. หรือ 0.5 ซีซี/กก./ชม.) .) ซึ่งปัสสาวะออกลดลงเนื่องจากหัวใจลดลง ส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงไตลดลง ภาวะช็อกอย่างรุนแรงอาจนำไปสู่ภาวะไตวายเฉียบพลันได้ นอกจากนี้ควรตรวจวัดค่าความถ่วงจำเพาะหรือออสโมลาริตีของปัสสาวะเนื่องจากผู้ป่วยช็อกปัสสาวะมีความเข้มข้นมาก เพราะไตต้องชดเชยน้ำในร่างกายมาก
        
        ผู้ป่วยมีปลายมือปลายเท้าเย็น ปัสสาวะออกน้อย
    - - 1.ภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน Acute respiratory distress syndrome (ARDS) มีการพร่องออกซิเจนอย่างรุนแรง ไม่สามารถแก้ไขการพร่องออกซิเจนด้วยการให้ออกซิเจนด้วยวิธีธรรมดา ความยืดหยุ่นของปอดลดลง และมีภาวะน้ำท่วมปอด พบได้บ่อยในผู้ป่วย septic shock เกิดจากหลอดเลือดฝอยในปอด มี permeability เพิ่มขึ้น โปรตีนและน้ำจะรั่วเข้าถุงลมปอด ทำให้การเเลกเปลี่ยนก๊าซเสียไป มีอาการหายใจลำบาก ต้องออกแรงในการหายใจลำบากต้องออกแรงในการหายใจมาก หายใจเร็ว หอบเหนื่อย และมีภาวะพร่องออกซิเจน
        
        ผู้ป่วยมีภาวะการหายใจเหนื่อย หายใจเร็วตื้น On PCV mode Capillary filling time 3 sec ABG: PH 7.40 PaCO2 29 PaO2 65 HCO3 18 BE-56 แปลผล mild hypoxemia, respiratory alkalosis completely compensation by metabolic acidosis. (20/4/66)
      - 3.(disseminated intravascular coagulation: DIC) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบใน septic shock ทำให้มีการเกิดลิ่มเลือดเล็กๆ ในระบบไหลเวียนโลหิตฝอย เกิดภาวะขาดเกล็ดเลือด fibrinogen และขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือด นำไปสู่ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ทำให้มีเลือดออกผิดปกติในอวัยวะต่างๆ ได้แก่ ปัสสาวะเป็นเลือด ไอเป็นเลือด และมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร จุดจ้ำเลือดที่ผิวหนัง
        
        ตรวจร่างกายมีจุดจ้ำเลือดบริเวณแขน ขณะดูดเสมหะ เสมหะมีเลือดปน สีแดงสด หลังจาก off sang nasal packing มีเลือดซึม มี content ออกจากสาย NG มีลักษณะเป็นสีแดงสด
      - 4.ภาวะล้มเหลวของหลายระบบ multiple organ failure เป็นภาวะแทนรกซ้อนที่อันตรายต่อชีวิต โดยเฉพาะใน septic shock อัตราการตายจากภาวะนี้สูงสูงถึงร้อยละ 40-100 ขึ้นกับจำนวนอวัยวะที่ล้มเหลว เกิดเนื่องจากในภาวะช็อก ทำให้การไหลเวียนเลือด และการส่งออกซิเจน แก่เซลล์ต่างๆ เสียไป ทำให้การทำหน้าที่ของอวัยวะต่างๆ ล้มเหลวตามมา
        
        ABG: PaO2 65 แปลผล mild hypoxemia การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงไต ปัสสาวะน้อยลง อัตราการกรองของไตลดลงมีของเสียคั่ง ระบบทางเดินหายใจล้มเหลว หัวใจได้รับเลือดน้อยลง
      - 2.ไตวายเฉียบพลัน (acute renal failure) ในภาวะช็อกจะมีการหดรัดตัวของหลอดเลือด ทำให้เลือดไปเลี้ยงไตน้อยลง ไตจะสามารถทนต่อภาวะขาดเลือดได้นาน 15-20 นาที หากมีภาวะช็อกที่รุนแรงเป็นเวลานาน ทำให้เกิด acute tubular necrosis (ATN) จะทำให้creatinine clearance ลดลง มีโซเดียมในปัสสาวะสูงขึ้น ความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะจะต่ำ serum osmolarrity ต่ำ และระดับ BUN ,Cr สูงขึ้น ปัสสาวะน้อยลง
        
        eGFR 10.484 H (24/4/66)
        
        Cr 5.81 L (24/4/66)
        
        Bun 59 H (24/4/66)
        
        Albumin 2.1 L (24/4/66)
        
        CPK 1063 H (24/4/66)
        
        ปัสสาวะออกน้อยกว่าปกติ
        
        I/O = 10771/210 (20/4/66)
        
        I/O = 9751/3235 (21/4/66)
  - - - 1.1 Ringer’s solution หรือ Hartmann’s solution ประกอบด้วย 0.9% ของsodium chloride ในน้ำ Potassium และ calcium ซึ่งเป็น isotonic ใช้สำหรับทดแทนการสูญเสียเลือดและน้ำ
        
        ข้อเสีย คือ ทำให้เกิด chloride ในเลือดสูงและเกิด metabolic acidosis
      - 1.2 Lactate ringer’s solusion เป็นสารอิเล็กโทรไลต์ ที่มีส่วนประกอบคือ 0.9% ของ sodium, chloride, potassium and lactate จำนวนของ chloride ค่อนข้างน้อยทำให้เกิด bicarbornate ขึ้นในร่างกาย และป้องกันภาวะ metabolic acidosis
        
        5% D/NSS 1/2 (0.45% sodium chloride in water) เป็น hypotonic solution ประกอบด้วย 77 mEq ของ sodium และ chloride จำนวนเท่ากัน เป็นสารน้ำที่ใช้เพิ่มปริมาตรของพลาสมา และลดความหนืดหรือความเข้มข้นของเลือด
        
        5% D/W ประกอบด้วย 50 g ของน้ำตาล dextrose ในน้ำ 1 L (2 cal/L) เป็นส่วนที่ป้องกัน การแตกของเม็ดเลือดแดง เป็นสารน้ำที่เป็น hypotonic เพราะส่วนที่เป็นน้ำตาลจะถูกเผาผลาญจึงเหลือส่วนที่เป็นน้ำอิสระอยู่ในกระแสเลือด
      - 1.3. Acetate ringer
        
        ประกอบไปด้วยเกลือแร่หลายชนิด ได้แก่ โซเดียม โพแทสเซียม แคลเซียม คลอไรด์ อะซแตท ที่นำมาละลายในน้ำกลั่น และผ่านกระบวนการอบไอน้ำทำให้ปราศจากเชื้อ (Sterilization)
        
        ที่ใช้เหมือน Ringer lactate (ใช้ acetate เป็น source ของ bicarbonate แทน lactate โดย lactate จะไปเปลี่ยนเป็น bicarbonate ที่ตับ ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาโรคตับ อาจทำให้มีการคั่งของ lactate ในเลือดได้) ส่วน acetate จะไปเปลี่ยนเป็น bicarbonate ที่กล้ามเนื้อ ดังนั้นในผู้ป่วยโรคตับอาจใช้เป็น acetate แทน lactate ได้ ใน medicine ที่ผู้ป่วยมีปัญหา shock อยู่ blood flow ที่ไปที่ตับ และกล้ามเนื้อลดลง อาจทำให้ไม่สามารถเปลี่ยน lactate และ acetate เป็น bicarbonate ได้ นอกจากนี้ภาวะ ที่มี acetate สูงในเลือดมีฤทธิ์เป็น Vasodilator ซึ่งอาจทำให้ความดันต่ำลงอีก
    - - 2.1 สารน้ำ 25% albumin จะเพิ่มปริมาณน้ำในหลอดเลือดโดยดึงน้ำจากเนื้อเยื่อรอบๆ ถ้าให้ 25% albumin จะเพิ่มปริมาณน้ำในหลอดเลือดโดยดึงน้ำจากเนื้อเยื่อรอบๆ ถ้าให้ 25% albumin จำนวน 100 ml. จะทำให้ปริมาณน้ำในเลือดเพิ่มขึ้น 400-500 ml.
      - 2.2 Dextran เป็น colloid ที่สังเคราะห์ขึ้น มีทั้ง dextran-40 และ dextran-70 แต่มีข้อเสียคือ ทำให้เกิดอาการแพ้และกระตุ้น mast cell ให้หลั่ง histamine ทำให้ตรวจหากลุ่มเลือดได้ยากหลังจากให้สารน้ำชนิดนี้
      - 2.3 Hetastarch เป็น colloid ที่สังเคราะห์ มีน้ำหนัก โมเลกุลสูงมากที่สุด มากถึง 450,000 Da มี plasma half-life นานถึง 17 วัน แต่มีข้อเสียคือ ทำให้ระดับ amylase ในเลือดสูง เกิด osmotic diuresis มีเลือดออกผิดปกติ
      - ข้อดี : ของการนำ colloid มาใช้ในการกู้ชีวิต เพราะเป็นการเพิ่มปริมาณสารน้ำในหลอดเลือดได้เร็วกว่า crystalloid และเชื่อว่าช่วยลดการบวมของเซลล์ต่างๆ เช่น เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ และลด pulmonary edema ด้วย
    - - Packed red cell (PRC) Hct 70-80%
        ส่วนประกอบ : Red cells ~ 105-200 ml,WBC ,Platelets Reduced Plasma
        ข้อบ่งใช้ : เพิ่ม red cell mass ผู้ป่วยมีความต้องการ Oxygen
      - Single Donor Platelet concentrate (SDP) ส่วนประกอบ : Platelet > 3.5 10^11ตัว WBC < 1 10^6 ตัว ข้อบ่งใช้: ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกเนื่องจากเกล็ดต่ำ , ผู้ป่วยที่สร้างแอนติบอดีต่อ WBC หรือ Platelets
      - Fresh frozen plasma (FFP) ส่วนประกอบ : Plasma 150-330 ml all Coagulation factors ,ไม่มี Platelets
- - - - เลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น 1 กระโถนก่อนมา
      - หัวใจเต้นเร็ว HR = 138 (20/4/66)
      - หายใจหอบถี่ RR = 26 (20/4/66)
      - ปลายมือเท้าซีดเย็น
      - ปัสสาวะออกน้อย 40 cc/เวร (20/4/66)
      - On jackson patch drain ออก 500 (20/4/66)
      - Retrained sengstaken blackemore tube ออก 300 (20/4/66)
      - Retrained NG with intermittent suction ออก 200 (20/4/66)
    - - ประเมินสัญญาณชีพทุก 30 นาที รวมทั้งประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ hypovolemic shock ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัว ที่เปลี่ยนแปลง อาการกระสับกระส่าย เหงื่อออก ตัวเย็น ถ้าชีพจรมากกว่า 120 ครั้ง/นาที หายใจมากกว่า 30 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิต <90/60 มิลลิเมตรปรอท รายงานแพทย์ทราบ เพื่อให้การรักษาทันที
      - ดูแลให้ได้รับสารน้ำ Acetar 1000 ml IV 140 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
      - ดูแลให้ได้รับยา Levophed 8 mg + D5W 100 ml via c-line 3-30 ml/hr และสังเกตอาการข้างเคียง เช่น Bradycardia, cardiac arrhythmia, peripheral ischemia (digital) Anxiety, transient headache, Skin necrosis (with extravasation) Dyspnea
      - ดูแลให้ได้รับยา Dormicum 90 mg + NSS 90 ml IV drip 10 ml/hr และสังเกตอาการข้างเคียง เช่น การกดการหายใจ , ความดันโลหิตต่ำ, cardiac arrest เป็นต้น
      - ดูแลให้ได้รับยา Fentanyl 1000 mcg + NSS 100 ml IV drip 2-20 ml/hr และสังเกตอาการข้างเคียง เช่น อาการแน่นหน้าอก BP drop หัวใจเต้นผิดจังหวะ หยุดหายใจ ท้องอืด urine ออกน้อย เป็นต้น
      - ดูแลให้ได้รับยา transmin 500 mg IV q 6 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์ และสังเกตอาการข้างเคียง เช่น หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ หายใจลำบาก
      - ดูแลให้ได้รับยา Adrenaline 10 amp + NSS 100 ml IV drip 5-40 ml/hr ตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียง เช่น หัวใจเต้นผิดปกติ (arrhythmias), รูม่านตาขยายผิดปกติ ไตวาย, metabolic acidosis, ความดันโลหิตสูง, หยุดหายใจ, หน้าแดง ผิวแดง, ชัก, cerebral hemorrhag เป็นต้น
      - ดูแลการได้รับเลือด Pack red cell 2 unit drip in 3 hr. และการสังเกตผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นเช่น อาการแพ้เลือด ไข้ หนาวสั่นแน่นหน้าอก หายใจลำบาก ผื่นคันทั่วร่างกาย
      - ดูแลการได้รับยา CPM หลังให้เลือด
      - เจาะเลือดส่งตรวจ hematocrit ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะซีดจากการมีเลือดออก
      - บันทึกสารน้าเข้า - ออกทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะสมดุลของสารน้าความรุนแรง ของภาวะเลือดออก
      - สังเกตและบันทึก ลักษณะ สีและจำนวน content จำนวนน้าเข้า - น้ำออก
  - - - ผู้ป่วยจากการสังเกตมีอาการหายใจเร็วตื้น
      - Capillary filling time 3 sec
      - RR = 26 (20/4/66)
      - HR = 138 (20/4/66)
      - SpO2 = 98 (20/4/66)
      - BP = 85/47(60) (20/4/66)
      - Hb 5.8 L (24/4/66)
      - Hct 17.2 L (24/4/66)
      - RBC 1.9 L (24/4/66)
      - ABG: PH 7.40 PaCO2 29 PaO2 65 HCO3 18 BE-56 แปลผล mild hypoxemia, respiratory alkalosis completely compensation by metabolic acidosis. (20/4/66)
    - - สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจถี่เร็ว กระสับกระสาย สับสน มึนงง ซึม ความรู้สึกตัวลดลง หายใจปลายเท้าเขียว ซีด เย็น
      - วัด V/S และSpO2 ทุก 1 ชั่วโมง SpO2 Keep ≥ 95%
      - 3.จัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา เพื่อเพิ่มพื้นที่การขยายของปอดทำให้ได้รับออกซิเจนมากขึ้น
      - ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา Onn ET tube with ventilator mode PCV Pi=15 PEEP=5 RR=14 FiO2=0.6
        และดูแลไม่ให้สายหักพับงอ
      - ดูแลให้การ suction clear air way
      - ติดตามค่า ABG และติดตามค่า Lab เช่น Hb Hct. RBC
  - - - มีการผ่าตัด explore lap to pyloroduodenotomy to exam + sengstaken blackemore tube insertion.
      - Blood lactate = 3.4 (21/4/66)
      - GCS scale = E1VtM5 (21/4/66)
      - RR = 26 (20/4/66)
      - HR = 138 (20/4/66)
      - SpO2 = 98 (20/4/66)
      - BP = 85/47(60) (20/4/66)
      - qSofa score = 3 คะแนน
      - มีแผลเปิดบริเวณหน้าท้อง ยาว 20 เซนติเมตร มีเลือดซูมออกตลอดเวลา
    - - การดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษาอย่างเพียงพอ เพื่อคงไว้ซึ่งระบบไหลเวียนเลือด Acetar 1000 ml IV 140 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
      - การดูแลให้ได้รับยา Levophed 8 mg + D5W 100 ml via c-line 3-30 ml/hr และประเมิน mean arterial pressure (MAP) >= 65 mmHg รวมกับระดับความรู้สึกตัว และสังเกตอาการข้างเคียง เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ปวดหัว หัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - การดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาฆ่าเชื้อ (Antibiotic) ตามแผนการรักษา ceftriaxone 1 g IV drip 2 g ทุก 24 ชั่วโมง และยา meropenem 1 gIV ทุก 12 hr.
      - การเฝ้าระวังภาวะไตวายเฉียบพลันจากการไหลเวียนเลือดที่ลดลง โดยประเมินปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง keep cc/hr
      - การประเมินและติดตามระดับน้ำตาลในเลือดตามแผนการรักษา keep 80-180 mg%
      - ติดตามประเมินหลังให้การพยาบาล อัตราการหายใจ 16-20 ครั้งต่อนาที อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100 ครังต่อนาที ค่าความดันโลหิต systolic > 90 mmHg ค่า MAP >=65 mmHg ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือด >= 95%
      - ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องเช่น ABG (Arterial blood chemistry) เฝ้าระวังภาวะ Metabolic acidosis
      - ประเมิน central venous pressure (CVP) ค่าปกติในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ 15-20 mmHg และติดตาม blood lactate < 2
  - - - Hx.เป็นโรค Cirrhosis
      - Plt 28000 L (24/4/66)
      - INR 1.24 H (24/4/66)
      - APTT 42.2 H (24/4/66)
      - Hb 5.8 L (24/4/66)
      - Hct 17.2 L (24/4/66)
      - RBC 1.9 L (24/4/66)
      - ตรวจร่างกายมีจุดจ้ำเลือดบริเวณแขน
      - ขณะดูดเสมหะ เสมหะมีเลือดปน สีแดงสด
      - มีเลือดซึมบริเวณ nasal packing
    - - สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก เช่น ผิว เยื่อบุตา เล็บซีดลง ชีพจรเร็วมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที ระดับความดันโลหิตต่ำ 90/60 mmHg
      - ดูแลการได้รับเลือด Pack red cell 2 unit drip in 3 hr. และการสังเกตผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นเช่น อาการแพ้เลือด ไข้ หนาวสั่นแน่นหน้าอก หายใจลำบาก ผื่นคันทั่วร่างกาย
      - ดูแลการได้รับ G/M ADP (adenosine diphos- phate) 1 U IV. drip in 2 hr. (Extra dose)
      - FFP (Fresh frozen plasma) IV. drip 60 ml/hr. สังเกตอาการข้างเคียงหลังได้รับ คือ แพ้แบบ anaphylactic เช่น ผื่นแดง คัน ลมพิษ หน้าและปากบวม หายใจมีเสียงหวีด หายใจลำบาก แน่นหน้าอก ปวดศีรษะ
      - ดูแลการได้รับ SDP (Single Donor pletlet) 6 unit vein drip in 3 hr.และสังเกตอาการข้างเคียงของอาการแพ้เลือด
      - ดูแลการได้รับยา CPM (Chlorpheniramine maleate) 1 amp IV. 30 นาทีหลังให้เลือด
      - ดูแลการได้รับ vit k 10 mg. IV. OD สังเกตหลังอาการหลังได้รับ เช่น มีผดผื่นคัน หายใจลำบาก หน้าบวม ปากบวม
      - ดูแลการได้รับ Transmine 500 mg. IV q 6 hr. สังเกตหลังอาการหลังได้รับ เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เลือดจาง ปวดหัว อ่อนเพลีย
      - เน้นการดูแลทำความสะอาดช่องปากและฟันบ่อยๆ แต่นุ่นนวล เพราะผู้ป่วยจะมีเลือดออกตามไรฟันซึ่งจะเป็นส่วนที่เชื้อโรคอาจเข้าไปในร่างกายได้ง่าย
      - สังเกตอาการที่บ่งชี้ว่ามีเลือดออกในสมอง เช่น ปวดศรีษะ อาเจียน กล้ามเนื้ออ่อนแรง ชัก หมดสติ รูม่านตามีปฏิกิริยาต่อแสงไม่เท่ากัน
      - ให้การพยาบาล ทำหัตถการอย่างนุ่มนวล เพื่อป้องกันการบาดเจ็บ
      - ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อติอตาม Platelet call ให้อยู่ในเกณฑ์ 140,000-400,000
  - - - eGFR 10.484 H (24/4/66)
      - Cr 5.81 L (24/4/66)
      - Bun 59 H (24/4/66)
      - Albumin 2.1 L (24/4/66)
      - CPK 1063 H (24/4/66)
      - มือเท้าบวมกดไม่บุ๋ม
      - ปัสสาวะออกน้อยกว่าปกติ
      - I/O = 10771/210 (20/4/66)
      - I/O = 9751/3235 (21/4/66)
    - - ประเมินระดับความรู้กสึกตัว
      - ประเมินอาการและอาการแสดงของของเสียคั่งในร่างกาย เช่น ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หายใจหอบ ความดันโลหิตสูง เพ่ือช่วยในการประเมินความรุนแรงของของเสียคั่งในร่างกายและ รายงานแพทย์ให้การรักษาอย่างเหมาะสม
      - ดูแลให้สารน้า 0.9% NaCl 1,000 ml IV 100 ml/hr. ตามแผนการรักษา
      - ดูแลการได้รับการฟอกไต CRRT และสังเกตอาการข้างเคียงหลังฟอกไต เช่น ความดันโลหิตต่ำ หน่ามืด หัวใจเต้นผิดปกติ แขนบวม เส้นฟอกไตโป่งพอง ติดเชื้อ
      - ดูแลการได้รับ G/M ADP (adenosine diphos- phate) 1 U IV. drip in 2 hr. (Extra dose) เพื่อเพิ่ม Albumin เพิ่มการดูดกลับน้ำ
      - บันทึกปริมาณสารน้ำเข้า-ออก ทุก 1 ชม. เพื่อเป็นการประเมินความสมดุลของน้ำเข้าและน้ำออก 30cc/hr.
      - ติดตามผล lab BUN Cr GFR เพื่อประเมินการทำงานของไตในการกรองของเสีย
  - - - Magnesium in serum = 1.2 (20/4/66)
      - ผู้ป่วยมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร
      - มี content ออกจากสาย NG มีลักษณะเป็นสีแดงสด
    - - ประเมินอาการหรืออาการแสดงของภาวะ hypomagnesemia ได้แก่ กล้ามเนื้ออ่อนแรง (muscle weakness) สั่น (tremors) ชักกระตุก (tetany) กล้ามเนื้อหดตัว (muscle spasms) ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (irreguar heart rate) เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal bleeding) เป็นต้น
      - วัดสัญญาณชีพทุก 30 นาที
      - ดูแลการได้รับยา
        50% MgSO4 4 ml + NSS 100 ml IV drip in 4 hr x 2 day
        สังเกตอาการข้างเคียง เช่น หน้าแดง เหงื่อออก ความดันต่ำ(ให้ยาเร็ว) หัวใจเต้นช้า การหายใจช้า คลื่นไส้อาเจียน กดระบบประสาท
      - ดูแลให้น้ำตาลในเลือดไม่ให้สูงมากเกินไป เพราะmagnesium จะมีการขับออกมาทางปัสสาวะ
      - ติดตามผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ EKG
      - ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Magnesium in serum ค่าปกติ 1.80 - 2.50 mg/dl ถ้าผิดปกติให้รายงานแพทย์
  - - - I/O = 10771/210 (20/4/66)
      - I/O = 9751/3235 (21/4/66)
      - ค่าแลป Potassium สูง (วันที่ 20/4/66 = 7.4 วันที่ 21/4/66 = 6.7)
    - - 1.ประเมินอาการหรืออาการแสดงของภาวะ hyperkalemia ได้แก่ ระดับ ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงไป ซึมลงหรือสับสน,อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง, flaccid paralysis (อัมพาตแบบกล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก คือกล้ามเนื้อจะหดตัวและอ่อนแรงอัมพาตกล้ามเนื้อเกร็ง),ปัสสาวะออกน้อย เป็นต้น
      - 2.ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 30 นาที
      - 3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ 10% Ca gluconate 1 gm IV q 6 hr ตามแผนการรักษา
      - ติดตามการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นระยะๆ รายงานให้แพทย์ รับทราบทันที เมื่อพบสัญญาณผิดปกติ
      - 5.บันทึกสารน้ำเข้า-ออกจากร่างกายทุก 1 ชั่วโมง
      - ติดตามผลการตรวจ electrolyte อย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะค่า potassium พร้อมทั้งรายงานแพทย์เมื่อทราบผลและพบค่าที่ผิดปกติ