Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยชายไทย เตียง8 อายุ66ปี DX.Pneumonia with Respiratory failure,…

- - - - ดูดซึมเข้าสู่เนื้อเยื่อปอด
        
        Hemoglobin จับกับสาร
        
        การพา O2 ลดลง
        
        O2 sat drop
        
        ระคายเคืองเนื้อเยื่อปอด
        
        ปอดบวม
  - - - ผ่านทางเดินหายใจ
        
        ทำลายเยื่อบุหายใจหลอดลมส่วนปลาย+ถุงลม
        
        ถุงลมโป่งพอง จำนวนลดลง
        
        ประสิทธิภาพลดลง
  - - - ทำให้ความยืดหยุ่นปอดลดลง
        
        การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนลดลง
        
        O2ในเลือดลดลง
  - - - การขับเสมหะจากร่างกายบกพร่องไป
        
        เสมหะคั่งค้างในปอด
        
        ติดเชื้อ
        
        1.มีไข้ T 40.5 องศาเซลเซียส วันที่ 19 /04/66
        2.หายใจเหนื่อย
        3.chill
        4.Sputum C/S Nurmerous Acinetobacter baumannii
        5.WBC สูง 14.12 10^3/uL ค่าปกติ 4.50-11.30 10S3/ul
        
        การแลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลมลดลง
        
        O2 sat drop
  - - - ยาฆ่าแมลงกลุ่ม Botanical and pyrethroid insection
        
        หายใจเข้าไปเกิดความระคายเคือง
        
        ความเข้มข้นสูงจะไปทำลายเยื่อบุทางเดินหายใจ
    - - ฝุ่น
        
        ระคายเคืองที่ปอด
        
        ปอดเกิดพังผืดเรื้อรัง
        
        ประสิทธิภาพการทำงานน้อยลง
        
        การแลกเปลี่ยนก๊าซไม่มีประสิทธิภาพ
  - - - ถุงลมโป่งพอง
        
        หลอดลมตีบแคบ บวม ผนังหนาตัว
        
        มีภาวะระคายเคืองที่ผนัง
        
        สร้างเมือก
        
        กำจัดเชื้อโรค/สิ่งแปลกปลอม
        
        มีเสมหะมากเรื้อรัง
        
        1 more item...
        
        ภายในเนื้อปอดถุงลมถูกทำลาย
        
        พื้นที่การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
        
        O2sat drop
- - - - ปากแห้ง ริมฝีปากแห้ง เหงือกซีดเล็กน้อย
      - ช่องท้อง ไม่มีรอยโรค ไม่มีท้องมาน ไม่พบก้อนกดเจ็บ
      - การคำนวนความต้องการพลังงาน
        
        BEE
        
        เพศชาย:BEE=66.47+[13.7 x น้ำหนักตัว(kg)]+[1.85 x ส่วนสูง(cm) -(6.76 x อายุ)
        = 66.47 + [13.75 x 70]+ [1.85 x 178]-[6.76 x 66 ]
        =66.47+ 962.+329.3-446.16
        =911 .61 กิโลแคลอรี่/วัน
        
        TEE
        
        TEE = BEE x Stress factor x Activity
        = 911.61 x 1.10 x 1.2
        =1,203.32 กิโลแคลอรี่/วัน
        
        พลังงานที่ผู้ป่วยได้รับจริง
        
        BD DM(1:1) 300 ml+น้ำ 50 ml x 4 feed
        300 x 1 = 300 กิโลแคลลอรี่/มื้อ
        4 มื้อ จะได้พลังงาน 300 x 4 = 1,200 กิโลแคลอรี่/วัน
      - การฟัง Active bowel sound 10ครั้ง
        การเคาะ/การคลำ: Nortenderness คลำไม่พบตับโต ม้ามโต
  - - - การมองเห็น:ผู้ป่วยสามารถมองเห็นได้ตามปกติ
      - ความสามารถในการอ่าน:ไม่สามารถประเมินได้เนื่องจากผู้ป่วย On ET-Tube
      - การได้ยิน:เมื่องเรียกผู้ป่วยมีการตออบสนองด้วยการลืมตา
      - การรับรู้การสัมผัส:ตื่นลืมตาแแและรู้สึกตัวเมื่อมีการสัมผัส
      - การพูด:ผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารด้วยคำพูดได้เเนื่องจากผู้ป่วย On ET-Tube
      - ความสามารถในการเขียน:ผู้ป่วยไม่สามารถเขียนได้เนื่องจากโรคสมองเสื่อม
      - ความสามารถในการแสดงท่าทาง:ผู้ป่วยสามารถแสดงท่าทางการกัด ET-Tube ไดด้เมื่อไม่ต้องการให้Suction
  - - - ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเนื่องจากมีช่องทางเปิดระหว่างร่างกายกับสิ่งแวดล้อม
        
        1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย
        
        ดูแลให้สายสวนปัสสาวะและถุงใส่ปัสสาวะอยู่ในระบบปิดตลอดเวลา ต้องไม่ให้มีรอยแตก
        
        ดูแลให้ถุงปัสสาวะอยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะตลอดเวลาและถุงห้ามสัมผัสกับพื้นรวมถึงเมื่อมีการถ่ายปัสสาวะออกจากถุงห้ามให้ปลายท่อสัมผัสกับปากขวดหรือภาชนะที่รองรับปัสสาวะเด็ดขาด
        
        ดูแลให้ปัสสาวะไหลดี โดยระวังไม่ให้สายสวนปัสสาวะ บิด พับงอ และบีบรีดสายสวนเป็นระยะ ๆ
        
        5.เทน้ำปัสสาวะทิ้งเมื่อมีปริมาณราว 1,000 cc หรือทุก ๆ 3 ชั่วโมง
        
        ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์และรูเปิดของท่อปัสสาวะอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
        
        7.เปลี่ยน Foley catheter และ urine bag ทุก 2-4 สัปดาห์
        
        8.สังเกตอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
    - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ดูแลกิจวัตรประจำวันให้แก่ผู้ป่วย ร่างกายสะอาด ไม่มีสิ่งสกปรกหรือกลิ่นเหม็น
        
        2.แนะนำญาติดูแลออกกำลังกายเคลื่อนไหวร่างกายให้แก่ผู้ป่วย
        
        3.จัดท่านอนและพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชม
        
        4.ดูแลความสะอาดองร่างกายผู้ป่วยหลังขับถ่าย
        
        5.ยกไม้กกั้นเตียงขค้นทุกครั้งหลังให้การพยาบาล
        
        6.ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมรอบเตียงให้สะอาด และสะดวกแก่การใช้งาน
        
        7.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหาร DM(1:1) 300 ml+น้ำ 50 ml x 4 feed ตามแผนการรักษาของแพทย์
  - - - ระบบหายใจ
        
        การเคาะ
        เคาะปอดได้ยินเสียง RESONANCE
        
        การคลำ
        Tactile fremitus ไม่สามารถประเมินได้ เนื่อจากผู้ป่วย On ET-Tube
        หลอดลมอยู่ตรงกลางคอ
        
        การดู
        ผู้ป่วยไม่มีปลายมือ ปลายเท้าซีด On. ETT-Tube No.8 mask 22 On PCV mode Pi 16, PEEP 5 ,FiO2 0.4,RR=16, Ti=1.0
        การหายใจสัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ รูปร่างของทรวงอกปกติ สมมาตรกัน
        
        การฟัง
        ฟังปอดพบเสียง Clear
        
        EKG
        
        SPECIMEN : Sputum culture 23/04/66
        พบ Numeseruos Acinetobacter
        วันที่ 24/04/66 พบ Moderate leukocyte,Numerous Gram negative bacilli (coccobacilli),Numerous Gram positive Bacilli (small)
      - ระบบหัวใจและหลอดเลือด
        
        ฟังเสียงหัวใจ S1S2 normal no murmur no cadiomegary PR 78/min ชีพจรเต้นสม่ำเสมอ
        no deep vein thrombosis
    - - 23/04/66 O2Sat=99%
        24/04/66 O22Sat=98%
        25/04/66 O2Sat=100%
        26/0466 ก่อน off Tube O2Sat=98% หลัง Off Tube O2Sat=96%
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
        การแลกเปลี่ยนก๊าซไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากมีการติดเชื้อที่ปอด
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินสัญญาณชีพและระดับความรู้สึกตัวทุก 4 ชั่วโมง
        
        2.ประเมินและสังเกตภาวะพร่องออกซิเจน
        
        3.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
        
        4.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
        
        -ดูดเสมหะด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ
        
        -ระวังน้ำที่ค้าง ในเครื่อวช่วยหายใจไหลเข้าสู่ท่อช่วยหายใจ
        
        -เปลี่ยนท่าผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
        
        5.จัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศาเซลเซียส
        
        6.ประเมินความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
        
        7.ให้ยา Tazocin 4.5 gm.IV q 6 hr. ตามแผนการรักษา
        
        8.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ผล Sputum C/S,Sputum gram stain
      - วันที่ 23 เมษายน 2566 On ventiilator Mode SPONT Pi 14 PEEP 5 Fio2 0.4
        วันที่ 24 เมษายน 2566 On ventilator Mode PCV Pi 18 PEEP 5 FiO2 0.4
        วันที่ 25 เมษายน 2566 On ventilator Mode PCV Pi 16 PEEP 5 FiO2 0.4 RR Ti
  - - - Chest X-ray Infiltation RLL
  - - - 20/04/66 I/O =1000/300 , 1200/300
      - 21/04/66 I/O=3750/1000, 1910/500
      - 22/04/66 I/O= 2000/700, 900/600
      - 24/03/66 I/O=2500/800, 1000/600
      - 25/03/66 I/O= 1620/656,200/100
      - 26/04/66 I/O=2650/1600 , 100/400
      - 23/04/66 I/O=2100/500,1200/400
    - - 19/04/66 Na=160,K=4.2,Cl=128,Cr=5.26,BUN=76,Mg=2.5 eGFR=10.45
      - 20/04/66 Na=161,K=4.7,Cl=128,Cr=4.97,BUN=85, eGFR= 11.24
      - 21/04/66 Na=153,K=4.3,Cl=126,Cr=3.24,BUN=78,eGFR=18.17
      - 22/04/66 Na=158,K=4.3,Cl=127,Cr=2.57,BUN=62,eGFR=10.45
      - 23/04/66 Na=152,K=4.1,Cl=123,Cr=2.51,BUN=55,eGFR=25.67
      - ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจาากมีภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ประเมินอาการของภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ในร่างกายเช่น ใจเต้นเร็ว เหนื่อย อ่อนแรง สับสน
        
        2.ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา 5% DW 1000 ml.IV 120 rate0ml./hr
        
        3.บันทึกปริมาณน้ำเข้าและออกจากร่างกาย
        
        4.ดูแลให้ได้รับ BD DM (1:1) 300 ml.x4feed +น้ำ 50 ml.
        
        5.ดูแลให้ได้รับ free water 200 ml.x3feed ตามแผนการรักษา
        
        6.ดูแลพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชม.
        
        7.ติดตามผลการตรวจทางหห้องปฏิบัติการ ผล electrolyte
- - - - ผู้ป่วยชายไทยวัยผู้ใหญ่ E4VTM1ร่างกายสะอาด on ETT no.8 mark 22 ventilator spont mode PS 14 PEEP 5 FiO2 0.4 ,on NG tube feed BD DM (1:1) 300 ml.+น้ำตาม 50 ml.x4 feed Retain foley’s catheter urine 300 ml. สีเหลือง ใส ไม่มีตะกอน ให้สารน้ำ 5% DW 1000ml. IV rate 120 ml./hr. V/S BP 122/78 mmHg. RR 18 /min PR 78 /min T.38.1 องศาเซลเซียส O2 sat 99 % วินิจฉัยปัจจุบัน Pneumonia with Respiratory failure
      - ตรวจร่างกาย23/04/66
        
        General appearance :Thai male, look confusion,Normal growth E4M1VT
        
        Head : normal shape and size ,normal face ,symmetrical
        
        Eyes: normal eyes movement ,pale conjunctiva, no ictric sclera
        
        Ear : Normal hearing, external ears no mass , no lesion , no inflammation
        
        Mouth : Buccal mucous membrane pale,no cyanois ,Tonsil not enlarge not injected,on endotracheal tube no 8 mark 22.
        
        Abdomen : normal movement,no scar ,soft,no mass,liver and spleen can't palpated ,fluid thrill negative ,no surgical scar ,tenderness ,abdomen pain
        
        Neck : Tracheal in middle, Thyroid gland not enlarge, no stifness of neck , no engorgement of neck vein
        
        Chest: Symmetrical chest wall, normal breathing movement , both lung clear.eual lung expantion,eual breath soundss
        
        Extremities :abnormal movement ,no deformity ,no ccyanosis ,Moter power Grade 2
        
        Heart:regular rthym,normal S1S2,nomurmer
- - - - เก็บ Sputum C/S 23/04/66
        
        Numeseruos Acinetobacter baumannii (เชื้อก่อโรคที่พบได้ในโรงพยาบาล ในชุมชน)
        
        การรักษาทางยา
        
        Ceftriaxone 2 gm.IV 24 hr. (Off วันที่ 21/04/66)
        Azithomycin (250) 2xpo acx5day (Off วันที่ 21/04/66)
        Tazocin 4.5 g IV q 6 hr.
        
        สาเหตุ เช่น แบคทีเรีย(ex. Streptocoocus pneumoniae,Staphyloccoccus aureus, Hemophilusinfuenzae, Klebsiella,Numeseruos Acinetobacter baumannii ) ไวรัส เชื้อรา สารเคมี
      - ผล X ray RLL infilltation. วันที่ 20/04/66
      - Sputum Gram Stain วันที่ 24/04/66
        Moderate Leukocyte
        Numerous Gram Negative Bacilli (Coccobacilli)
        Numerous Gram Positive Bacilli (Small)
- - - - X-ray วันที่ 20 เมษายน 2566 พบ infilltration
      - X-ray วันที่23 เมษายน 2566 พบ infilltration