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Lesão Renal Aguda, EAS - hematúria:
Hemácias eumórficas: Trato urinário…
Lesão Renal Aguda
Definição
- Síndrome caracterizada pela queda abrupta da função renal (de horas ou dias), potencialmente reversível.
- IRA pode ser classificada como oligúria (diurese < 500ml/dia) e não oligúrica (> 500ml/dia).
- A definição, o diagnóstico e o estadiamento da IRA dependem de variáveis que estimam a taxa de filtração glomerular (TFG).
Fisiopatologia
IRA renal
- Há dano tissular renal.
- Afeta o sistema vascular; glomerular; tubular e intersticial.
- A necrose tubular aguda (NTA) corresponde à principal causa de IRA renal intra-hospitalar.
- Necrose tubular aguda (NTA): isquemia secundária a hipoperfusão renal, sepse, toxinas e medicamentos, toxinas endógenas.
- Nefrite intersticial aguda (NIA): medicamentos, doenças autoimunes, pielonefrites, infiltrações.
- Doenças vasculares: vaculites, microangiopáticas, macrovasculares.
- Glomerulopatias: pós-infecciosas, GN membranoproliferativa, GN rapidamente progressivas.
- A maioria dos casos de NTA é precedida por período de IRA pré-renal em que a isquemia ou hipoperfusão não foi corrigida.
- Diurese < 500ml/dia.
- Na urinário > 40 mEq/l.
- FENa > 1%.
- Osmolaridade urinária < 250 mOsm/kg.
- FEUr > 50%.
- Ur/Cr séricas < 20/l.
IRA pós-renal
- A obstrução extrarrenal das vias urinárias em qualquer nível pode levar à IRA pós-renal. Pode ser parcial ou total, uni ou bilateral, que provoca anúria.
- É devido a causas ureterais e pélvicas; causas vesicais; causa uretrais.
- Deve-se corrigir a obstrução para impedir lesões definitivas.
- Pacientes com obstrução completa até 1 semana costumam se recuperar totalmente, após 12 semanas de obstrução, é possível estabelecer quadro irreversível.
- Há uma obstrução entre o meato uretral externo e o trígono vesical ou obstrução ureteral bilateral, ou obstrução ureteral unilateral em paciente com rim único funcionante.
IRA pré-renal
- É uma consequência da hipoperfusão renal, sendo a principal causa de IRA.
- A principal característica é ser reversível, caso o fluxo sanguíneo seja restaurado.
- Ocorre redução do volume intramuscular; do débito cardíaco; do volume arterial efetivo.
- A urina na IRA pré-renal é hiperconcentrada, pobre em sódio e em quantidade reduzida (oligúria).
- Diurese < 500 ml/dia (oligúria).
- Na urinário < 20 mEq/L.
- FENa < 1%.
- Osmolaridade urinária > 500 mOsm/kg.
- FEUr < 35%.
- Ur/Cr séricas > 40/l.
- Sedimento urinário normal.
Diagnóstico
- Suspeitar de IRA quando a diurese diminui.
- Dosagens de Cr e Ur séricas ajudam a confirmar o diagnóstico.
- EAS: na lesão inicial reversível, observa-se elevação da densidade urinária, redução do pH e ausência de elementos celulares e cilindros. Conforme progride, identificam-se proteinúria, hematúria e cilindros.
- Na gasometria arterial, a acidose metabólica com aumento do ânion-gap é frequentemente encontrada.
- Exames de imagem: USG é o padrão-ouro; TC; AngioTC; AngioRM; Cintilografia.
- A biópsia renal precoce é indicada quando suspeita de doença sistêmica, GN aguda, NIA, necrose cortical bilateral ou na ausência de diagnóstico clínico provável.
Classificação
KDIGO
Considera uma elevação da creatinina sérica dentro de 48h ou um declínio na TFG ao longo de 7 dias.
Estágio 2
Aumento da Cr > 2 - 2,9x o basal; ou
Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por > 12h.
Estágio 3
Aumento da Cr > 3x o basal: ou
Cr > 4mg; ou
TSR; ou
Débito urinário < 0,3 ml/kg/h por > 24h ou anúria por 12h.
Estágio 1
Aumento da Cr ≥ 0,3mg; ou
Aumento da Cr > 1,5 - 1,9x o basal; ou
Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por > 6h.
Quadro clínico
- A IRA costuma ser assintomática e manifestações clínicas só aparecem em fase tardia.
- Uremia: náuseas; vômitos; sangramento do TGI; tamponamento pericárdico; dispneia; hipertensão e alterações neurológicas.
- Achados cardiovasculares: hipertensão; congestão pulmonar; edema agudo de pulmão; edema periférico; arritmias; hipotensão; PCR; choque.
- Achados respiratórios: taquipneia e respiração profunda (Kussmaul) devido a acidose.
- Achados neurológicos: relacionados á uremia - confusão mental; sonolência; convulsão; coma. Relacionados à hipocalemia - parestesias periorais; cãibras; confusão; tetania espontânea.
- Achados gastrointestinais: vômitos, HDA, soluços; dor á palpação abdominal.
- Débito urinário: pode haver oligúria (DU < 400ml/24h) ou anúria (DU < 100 ml/24h).
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EAS - hematúria:
- Hemácias eumórficas: Trato urinário baixo.
- Hemácias dismórficas, cilindros hemáticos: Glomerular.
- Sem hemácias: Nefropatia por pigmento, NTA, vasculites.
Esterase leucocitária:
- Leucocitúria + cilindros leucocitários: Pielonefrite.
- Leucocitúria + eosinófilos > 1%: Nefrite intersticial alérgica.
Proteinúria:
- Proteína/creatinina: > 0,21 - solicitar proteinúria de 24h.
- Proteinúria de 24h - glomerulopatia.
Indicações da biópsia:
- Proteinúria nefrótica em adultos; proteinúria não nefrótica em elevação progressiva; IRA de causa indeterminada; DRC de causa indeterminada; doença sistêmica com acometimento renal; DM; transplantados com disfunção do enxerto de causa não urológica.
Alterações do ECG na hipercalemia:
- Onda P achatada.
- Onda T apiculada.
- Complexo QRS alargado.
- Redução do intervalo QT.
- Aumento do intervalo PR.
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