Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การช่วยคลอดท่าก้น (Breech delivery), 87EDECCE-C2CF-4161-BF6D-FFE56D568B71,…
การช่วยคลอดท่าก้น (Breech delivery)
สาเหตุของการตั้งครรภ์ท่าก้น
สาเหตุด้านมารดา
มีสิ่งขีดขวางการเข้าสู่ช่องเชิงกรานของศีรษะของทารก
ศีรษะทารกไม่สัมพันธ์กับช่องเชิงกราน
รกเกาะต่ำ
มีก้อนในอุ้งเชิงกราน
หนังหน้าท้องหย่อนยาน
มดลูกมีลักษณะผิดปกติ
มีผนังกั้นมดลูก
มีมดลูก 2 อัน
ครรภ์แฝด / ครรภ์แฝดน้ำ
สาเหตุของทารก
ทารกคลอดก่อนกําหนด
ทารกมีความผิดปกติ
ทารกไม่มีสมอง
ทารกหัวบาตร
กลไกท่าคลอดทางก้น
กลไกการคลอดสะโพก
1.2 Internal anterior rotation เมื่อส่วนนำของทารกเคลื่อนต่ำลงมาถึง mid และ pelvic outet จะกว้างกว่า A-P diameter ของ pelvic inlet และเส้นผ่าศูนย์กลางในแนวขวาง transverse diameter) ของ mid plane และ pelvic outlet จะแคบกว่าของ pelvic inlet จึงทำให้ เกิดการหมุน เมื่อหมุนเสร็จสะโพกหน้าของทารกจะมายันที่ใต้กระดูกหัวหน่าว
1.3 Lateral flexion ภายหลังจากที่สะโพกหน้าของทารกมายันที่ใต้กระดูกหัวหน่าวแล้ว ของช่องทางคลอด และผ่านผีเย็บออกมา จากนั้นสะโพกหน้าก็จะคลอดตามออกมา ทารกจะมี Iateral flexion ของลำตัว และสะโพกหลังจะค่อย ๆ ถูกดันให้คลอดออกมาตามทางโค้ง
1.1 Engagement เกิดขึ้นเมื่อการเจ็บครรภ์ ส่วนที่กว้างที่สุดของส่วนนำของทารก คือ intertrochanteric diameter ผ่านเข้าสู่ pelvic inletในแนวเฉียง (oblique) หรือแนวขวาง(tranverse)โดยสะโพกหน้าจะอยู่ต่ำกว่าสะโพกหลัง
1.4 External rotation เป็นการที่สะโพกหน้าหมุนกลับไปที่เดิม
กลไกการคลอดไหล่
2.1 Engagement ไหล่จะเข้าสู่ช่องเชิงกรานโดยใช้bisacromial diameter เข้าสู่ pelvic inlet ในแนวเฉียงหรือแนวขวาง โดยไหล่หน้าจะ อยู่ต่ำกว่าไหล่หลัง
2.2 Internal anterior rotation เมื่อไหล่เคลื่อนต่ำลงมาจนถึง mid plane แล้วจะหมุนเอาbisacromial diameter ให้เข้ามาอยู่ในแนวหน้าหลังโดยเอาไหล่หน้ามายันใต้กระดูกหัวหน่าว จากนั้นไหล่หลังจะคลอดออกมาก่อนและไหล่หน้าจะคลอดตามออกมา !
กลไกการคลอดศรีษะ
3.1 Engagement โดย Sagittal suture จะเข้าสู่pelvic inletในแนวเฉียงหรือขวาง ในทิศทางที่ตรงกันข้ามกับก้นและไหล่ คือ หากท่ารกอยู่ในท่า RSA ไหล่และก้นจะเข้าสู่อุ้งเชิงกรานในแนว right oblique ส่วนศีรษะทารกจะเข้าสู่อุ้งเชิงกรานในแนว left oblique :
3.2 internal anterior rotation เมื่อศีรษะทารกเคลื่อนลงมาบริเวณ mid plane หรือต่ำกว่าจะเกิดการหมุนโดย occiput จะหมุนจากแนวเฉียงมาเป็นแนวหน้าหลัง โดย subocciput จะยันใต้กระดูกหัวหน่าวเพื่อให้ส่วนคาง ปาก จมูก หน้าผาก และ anterior fontanelle คลอดผ่านช่องทางคลอดออก
ภาวะแทรกซ้อน
มารดา
1.การติดเชื้อ อาจเนื่องมาจากถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดเป็นเวลานานการใช้เครื่องมือช่วยคลอดหรือการเจ็บครรภ์คลอดนานกว่าปกติ
การฉีกขาดของช่องทางคลอด
การตกเลือดหลังคลอด
ทารก
1.กระดูกหักและข้อเคลื่อน เช่น การหักของกระดูกไหปลาร้า กระดูกแขนขา กระดูกซี่โครง การเคลื่อนของข้อสะโพกและไหล่ มักเกิดจากการทำคลอดที่ไม่ถูกต้องและขาดความระมัดระวัง
2.อันตรายต่ออวัยวะภายในช่องท้อง เช่น ตับแตก ม้ามแตก มักเกิดจากผู้ทําคลอดจับทารกบริเวณหน้าท้องและกดบริเวณตับและม้ามแรงเกินไปขณะทําคลอด
3 .เลือดออกในสมอง เกิดจากการดึงทารกที่รุนแรงหรือดึงศีรษะออกมาเร็วเกินไปจนมีการฉีกขาดของเยื่อหุ้มสมอง หรือหลอดเลือดในสมอง
4 .ทารกขาดออกซิเจน ซึ่งอาจเกิดจากสายสะดือถูกกดทับเชิงกรานเมื่อก้นทารกคลอดการติดขัดของศีรษะอยู่นาน ทารกหายใจขณะที่ศีรษะยังไม่คลอดทำให้ลำไส้สำลักน้ำคร่ำ หรือเนื้อก้นทารกคลอดแล้วมดลูกลดขนาดลงทำให้รกลอกตัวและทารกขาดออกซิเจน
ความหมาย และชนิดของท่าก้น
ความหมาย
ทารกในครรภ์ใช้ก้นเป็นส่วนนำ (Breech presentation) เป็นการตั้งครรภ์ที่ทารกใช้ก้นเป็นส่วนนำแทนศีรษะ ทำให้เกิดการคลอดยากและมีภาวะแทรกซ้อนต่อทั้งมารดาและทารก
ชนิดของท่าก้น แบ่งออกได้เป็น 2 แบบ
ท่าก้นชนิดสมบูรณ์ (Complete breech หรือ double breech)
ทารกจะอยู่ในท่างอ สะโพกและงอเข่าทั้งสองข้างหรืออยู่ในท่าขัดสมาธิ มือกอดอกและก้นเป็นส่วนนําลงมาในอุ้งเชิงกราน
ท่าก้นชนิดไม่สมบูรณ์ (incomplete breech or extended breech ) เป็นท่าก้นที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของขาอยู่ต่ำกว่ากระดูกก้นกบ (sacrum) แบ่งเป็นตามส่วนต่างดังนี้
2.1 Frank breech or extended breech
เป็นท่าก้นที่ทารกใช้ก้นเป็นส่วนนำ โดยทารกจะงอที่สะโพก ส่วนขาและเข่าเหยียดตรงแนบกับหน้าท้อง พาดบริเวณกน้าอกขนานไปกับลำตัวทารก
2.2 Single footling
ท่าก้นที่มีเท้ายื่นออกมาข้างเดียว
2.3 Double footling
ท่าก้นที่มีเท้ายื่นออกมาทั้งสองข้าง
2.4 Knee presentation
ท่าก้นที่มีเข่างอพับลงมาก่อน
อาการและการแสดง
หญิงตั้งครรภ์ให้ประวัติว่า ทารกดิ้นเอาส่วนขาหรือเท้าไปสัมผัสกับมดลูกส่วนล่างบางครั้ง สัมผัสได้ส่วนของทารกที่ไม่เรียบ
การตรวจทางหน้าท้อง
fundal grip เมื่อคลำยอดมดลูกจะได้ก้อนกลมแข็ง เรียบคล้ายศีรษะ และมี ballotment ชัดเจน
umbillical grip คลำได้แผ่นเรียบคล้ายหลังด้านใดด้านหนึ่ง ข้างลำตัวหญิงตั้งครรภ์
pawlik's grip จะพบส่วนของทารกที่มีลักษณะนุ่ม ไม่เรียบ บริเวณทางเข้าเชิงกราน คลำไม่พบร่องคอทารก
bilateral inquinal grip เป็นการตรวจส่วนนำของทารกเข้าสู่อุ้งเชิงกรานของส่วนนำ (engagement) จะไม่พบส่วนท้ายทอยและหน้าผากทารก
ในครรภ์ที่ใกล้ครบกำหนดของทารกท่ากัน ตำแหน่งที่ฟังเสียงหัวใจทารกได้ชัดเจน จะอยู่เหนือระดับสะดือของหญิงตั้งครรภ์ขึ้นไป
ตรวจทางช่องคลอด เพื่อประเมินสภาพเชิงกราน ลักษณะปากมดลูก สภาพถุงน้ำ อาจพบส่วนนำที่นุ่ม ไม่เรียบ ซึ่งอาจเป็นเข่า นิ้วเท้า ทวารหนัก หรืออัณฑะของทารกเพศชาย
วิธีการคลอด
การช่วยคลอดทารกท่าก้นทำได้2ทางคือ การช่วยคลอดทางช่องคลอดเเละการผ่าตัดนำทารกออกทางหน้าท้อง
การช่วยคลอดทางช่องคลอดมี3 วิธีคือ Spontaneous delivery,Partial breech delivery เเละ Total breech extraction
1)Spontaneous breech delivery การช่วยเหลือการคลอดท่าก้นด้วยการให้มารดาออกเเรงเบ่งให้ทารกออกมาเอง
2)Partial breech delivery คือการช่วยเหลือการคลอดทารกนเมื่อสะดือทารกพ้นปากช่องคลอดแล้ว
3)Total breech extraction คือ การทําคลอดทารกท่าก้นโดยทําคลอดทั้งตัว ได้แก่ สะโพก ไหล่และศีรษะตามกลไกการคลอด
3.1 ข้อบ่งชี้ด้านมารดา
3.2 ข้อบ่งชี้ด้านทารก
3.2.2 สายสะดือย้อย
3.2.1 เมื่อตรวจพบว่าทารกอยู่ภาวะอันตราย และจําเป็นต้องให้ทารกคลอดทันทีเช่นทารกขาดออกซิเจน เป็นต้น
3.1.1 การเจ็บครรภ์ระยะที่ 2 นานเกินไปหรือกล้ามเนื้อมดลูกไม่หดรัดตัว
3.1.2 เกิดภาวะ hypertensive disorders in pregnancy
3.1.3 โรคแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์หรือศัลยศาสตร์
ซึ่งเป็นนอุปสรรคต่ออการให้แบ่งด้วยตนเอง
3.3 ข้อห้ามในการทํา total breech extraction
3.3.1 ปากมดลูกเปิดไม่หมด เพราะจะทําให้ปากมดลูกฉีกขาด และทําให้เกิดcervical clamp ซึ่งปากมดลูกจะบีบเอาหัวทารกติดอยู่และทําให้ทารกเสียชีวิตได
3.3.2 ขนาดของทารกและช่องเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกัน
จะเกิดอันตรายต่อมารดาและทารก
3.4 ขั้นตอนการทํา total breech extraction
3.4.1 เตรียมผู้คลอดเช่นเดียวกับ spontaneous breech delivery
3.4.2 ให้ยาสลบ
3.4.3 ตัดบริเวณฝีเย็บให้ลึก
3.4.4 ทําคลอดก่อนหรือสะโพก ลําตัว และศีรษะ โดยผู้ทําคลอดต้องทําคลอดทั้งตัวซึ่งขึ้นอยู่กับท่าของทารก
การช่วยคลอดด้วยครีม Piper forcepsa
เพราะคีมมีความยาวเหมาะสม มีด้ามโค้งงอลงทำให้สะดวกต่อการใส่ เวลาสอดเข้าไปจับหัวเด็กจึงไม่บีบหัวเด็ก
การทำ piper forceps extraction จะต้องมีผู้ช่วย คอยช่วยจับข้อเท้าทารกและช่วยยกลำตัวของทารก
ขณะที่ใช้คีมดึงแล้วศีรษะจะค่อยๆคลอดเองโดยผู้ช่วยจับทารกขึ้น
ผู้ทำคลอดจะดูดเมือกในจมูกและปากออกแล้วถอดคีม
การคลอด
การวินิจฉัยทางการพยาบาล
ผู้คลอดขาดความรู้ในการเตรียมตัวและการปฏิบัติตัวขณะคลอดท่าก้น
วัตถุประสงค์การพยาบาล : ผู้คลอดมีความรู้ในการเตรียมตัวและให้ความร่วมมือในการคลอดท่าก้น
กิจกรรการพยาบาล
อธิบายให้ผู้คลอดเข้าใจถึงเหตุผล การช่วยเหลือและวิธีการทำคลอดรวมทั้งการปฏิบัติตนขณะทำคลอด ได้แก่ การเบ่งที่ถูกต้อง การใช้เทคนิคการหายใจเพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนขณะใส่คีมในกรณีที่ช่วยคลอดศีรษะทารกด้วยคีม
อธิบายถึงอาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นได้ขณะทำคลอด เช่น การฉีกขาดของช่องทางคลอด เมื่อรู้สึกเจ็บปวดบริเวณมดลูกอย่างรุนแรง หรือรู้สึกหน้ามืด จะเป็นลม ใจสั่นควรรีบบอกผู้ทําคลอด
ผู้คลอดและทารกอาจได้รับอันตรายในการช่วยคลอดท่าก้น
วัตถุประสงค์การพยาบาล : ผู้คลอดและทารกปลอดภัยจากอันตรายในการช่วยคลอดท่าก้น
กิจกรรมการพยาบาล
1.จัดผู้คลอดโดยให้นอนท่า lithotomy ทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ และให้สารน้ําตามแผนการรักษา
2.จัดเตรียมเครื่องมือและของใช้ให้พร้อม เช่น
ยาที่จำเป็น
เครื่องมือทำคลอด
ผ้าสี่เหลี่ยมปราศจากเชื้ออีก 1 ผืน
3.เตรียมเครื่องมือช่วยหายใจและอุปกรณ์เพื่อช่วยฟื้นคืนชีพทารก พร้อมทั้งตามกุมารแพทย์
4.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกตลอดระยะที่ทำคลอด กระตุ้นและเชียร์เบ่ง และประเมินเสียง FHS ทุกครั้งที่มดลูกคลายตัว
สังเกตวิธีการทำคลอดและให้ความช่วยเหลือผู้ทำคลอดตามความจำเป็น เช่น
สวนปัสสาวะ ตัดฝีเย็บ ป้องกันการฉีกขาดของฝีเย็บ
คล้องตัวทารกไว้ในกรณีที่ช่วย คลอดศีรษะด้วยคีม
จับเวลาตั้งแต่สะโพกคลอดจนกระทั่งศีรษะคลอดเพื่อประเมินช่วงห่างของเวลา ซึ่งไม่ควรเกิน 8-10 นาที )
6.ภายหลังทารกคลอด ประเมิน APGAR Score
ลักษณะทั่วไปของทารกความผิดปกติของร่างกายภายนอก
อาจพบว่าขาของทารกพับขึ้นไปทางหน้าท้องตามท่าที่อยู่ในครรภ์ ก้นและอวัยวะเพศบวมช้ำ
พร้อมทั้งให้การช่วยเหลือและการพยาบาลทารกแรกเกิดต่อไป
7.ดูแลมารดาในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ได้แก่
ประเมิน Blood loss หลังคลอดเนื่องจากการช่วยคลอดท่าก้นและใช้คีมช่วยคลอดศีรษะทารก อาจทำให้มีการฉีกขาดของช่องทางคลอดปากมดลูก หรือมดลูกแตกได้
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา
ประเมินสัญญาณชีพภายหลังคลอดทุก 15 นาที ในช่วง 1 ชั่วโมงแรก และทุก 30 นาทีจนกว่าจะเข้าสู่ภาวะปกติ
ดูแลให้ผู้คลอดสุขสบาย เช่น เช็ดตัว เปลี่ยนเสื้อผ้า ใส่ผ้าอนามัย ห่มผ้า และให้พักผ่อน
อำนวยความสะดวกให้ผู้คลอดได้สัมผัสและโอบกอดบุตรตามความเหมาะสม รวมทั้งเปิดโอกาสให้พูดคุยซักถามเกี่ยวกับบุตรและประสบการณ์การคลอดของตน
1.อาจเกิดภาวะ fetal distress เนื่องจากสายสะดือพลัดต่ำสัมพันธ์กับถุงน้ำคร่ำแตก
กิจกรรมการพยาบาล
หลีกเลี่ยงการตรวจทางช่องคลอด ยกเว้นในกรณีที่จำเป็นซึ่งควรทำด้วยความนุ่มนวลและเมื่อถุงน้ำคร่ำแตกควรตรวจทางช่องคลอดทันที เพื่อประเมินการพลัดต่ำและการกดทับของสายสะดือรวมทั้งประเมินชนิดของท่ากัน
ดูแลให้นอนพักในท่าตะแคงบนเตียงและไม่ลุกเดิน เพราะส่วนนําทารกท่าจะไม่แนบสนิทกับช่องทางคลอด เมื่อมดลูกหดรัดตัวความดันของน้ำคร่ำจากส่วนหลัง (hind water) จะส่งผ่านมายังน้ำคร่ำส่วนหน้า (fore water) ทำให้ความดันของถุงน้ำคร่ำสูงกว่าปกติ ซึ่งอาจทำให้ถุงน้ำคร่ำแตกและอาจมีการพลัดต่ำหรือกดทับสายสะดือ
ประเมินเสียงหัวใจทารกทุก 15- 30 นาที และทันทีที่ถุงน้ำคร่ำแตก
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 30 นาที - 1 ชั่วโมงและกระตุ้นให้ปัสสาวะทุก 2-4 ชั่วโมง
วัตถุประสงค์การพยาบาล: ทารกไม่เกิดภาวะ fetal distress
