Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดในระยะตั้งครรภ์ - Coggle Diagram

- - - - สาเหตุที่จริงยังไม่ทราบแน่ชัด
      - ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง
        
        ได้รับการกระตุ้นให้ตกไข่
        
        อายุของสตรีตั้งครรภ์
        
        ภาวะทุกโภชนาการ
        
        เคนมีประวัติเป็นครรภ์ไข่ปลาอุก
    - - Complete hydatidiform mole (CHM) ลักษณะเป็นถุงน้ำใสๆทั้งหมด
      - Partail hydatidiform mole (PHM) เป็นถุงน้ำใสๆบางส่วน
    - - ตรวจร่างกาย ตรวจครรภ์ :Ut: S > D นุ่ม ไม่พบส่วนของทารก FHS : -ve PV:Ut : s > D นุ่ม Cx. ตึงแข็ง
      - ตรวจทางห้องปฏิบัติการ hCG จะสูงกว่าปกติ
      - ซักประวัติ ประจำเดือน ขาด BI/Vg มีถุงน้ำออกมา
      - ตรวจพิเศษ US : พบถุงน้ำ ลักษณะ snow storm
    - - เม็ดโมลหลุดออกมาทางช่องคลอด
      - ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
      - เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
      - อาการแพ้ท้องรุนแรง
      - U/S wu snow stom pattern
    - - 1.สิ้นสุดการตั้งครรภ์ suction curettage + ให้ oxytocin , Hysterectomy
      - 2.ติดตาม hCG ระวัง chroriocacinoma
        
        -ทุก 1-2 สัปดาห์ จนให้ผลลบ ติดต่อกัน 2 สัปดาห์
        
        -ทุกเดือนเป็นเวลา 6 เดือน
        
        -ทุก 2 เดือน จนครบ 6 เดือน หรือ 1 ปี
        
        -ค่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ อาจงดตรวจเมื่อครบ 1 ปี
        
        ตรวจร่างกาย x-ray ปอด
        
        ตรวจอวัยวะสืบพันธุ์ภายใน/ภายนอก
      - 3.คุมกำเนิดอย่างเคร่งครัด อย่างน้อย 1 ปี
        : Oral pill
      - 4.รายที่เสี่ยงเป็นมะเร็งเนื้อรก : ยาเคมีบำบัด
    - - 2.แนะนำให้ผู้ป่วยตั้งครรภ์ภายหลังการ ตรวจ hCG ให้ผลลบติดต่อกันเป็นเวลา อย่างน้อย 6 เดือน
      - 1.แนะนำให้มาตรวจร่างกายตามนัด ความสำคัญเพราะครรภ์ไข่ปลาอุกมี โอกาสกลายเป็นมะเร็งได้ ติดตามอย่าง ใกล้ชิดเป็นระยะเวลา 1 ปี
      - 3.ขูดมดลูก (suction curettage)
  - - - เยื่อบุมดลูกไปเจริญบริเวณท่อนำไข่
      - มีความผิดปกติของฮอร์โมน ซึ่งมีผลขัดขวางการเคลื่อนของไข่ผ่านท่อนำไข่ การใส่ห่วงอนามัย การกระตุ้นให้เกิดการตกไข่เพื่อรักษาภาวะมีบุตรยาก
      - ท่อนำไข่ที่ผิดปกติแต่กำเนิด ยาว ตีบ/เป็นแอ่ง มีแผลเป็นภายหลังการท่อนำไข่
      - การอักเสบของท่อนำไข่ มีพังผืดยืด/เนื้องอกกด ท่องอพับ
    - - ไม่มีการแตกของที่ฝังตัว
        
        มีอาการแสดงของการตั้งครรภ์
        
        พบ HCG ในเลือดและปัสสาวะ
        
        มีปวดท้องน้อย/ปวดท่วง
      - มีการแจกของบริเวณที่ฝังตัว
        
        ปวดร้าวที่ไหล่- ต้นคอ/แน่นท้อง
        
        Bleeding/ Vg , spotting Cullen’s sign มีอาการแสดงของการช็อก
        
        เจ็บปวดและเกร็งหน้าท้อง เมื่อ PV โยก Cx จะเจ็บมาก
    - - 1.ซักประวัติ
        
        ประจำเดือนขาด , BI/Vg , ปวดท้องน้อย กดเจ็บ แน่นท้อง ปวดร้าวไปที่ไหล่-ต้นคอ
      - 2.ตรวจร่างกาย
        
        กดเจ็บบริเวณท้องน้อย+BI/V , ขนาดมดลูกใหญ่ขึ้น กดเจ็บ , PV:Cx ปิด posterior fornix โปร่งยืน โยกจะเจ็บปวด
      - 3.ตรวจทางห้องปฎิบัติการ
        
        Urine pregnancy , serum hCG : + ve ,Hb , Hct ลดลง
      - 4.ตรวจพิเศษ
        
        U/S : ไม่พบ gestational sac /ไม่พบทารกในโพรงมดลูก
    - - ผ่าตัด
      - ให้ยา methotrexate ทางกล้ามเนื้อ หรือตำแหน่งที่ฝั่งตัว
    - - อธิบาย
        
        ประเมินอาการปวด v/s bleeding/Vg, s&s shock,IV, IO เจาะBl.gr, Hct, ให้เลือด /ยา methotrexate ตาม Rx
      - เตรียมผ่าตัด
        
        ร่างกาย จิตใจ กฎหมาย
      - แนะนำ FP
        
        ทำหมัน คุมกำเนิดแบบชั่วคราว ถุงยางอนามัย+ปรึกษาแพทย์ก่อนการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปเพราะมีโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรคได้
  - - - จากสตรีตั้งครรภ์
        
        อายุมากกว่า 35 ปี
        
        เคยแท้ง
        
        ขูดมดลูก
        
        สูบบุหรี่ ดื่มสุรา
        
        ติดเชื้อ
      - จากทารก
        
        แท้งจากโครโมโซมผิดปกติ เช่น autosomal trisomy
        
        แท้งที่ในโพรงมดลูกไม่มีตัวอ่อน
        
        การติดเชื้อที่รกหรือทารก
    - - ทำแท้ง
        
        Therapeutic abortion >> ทำแท้งเพื่อการรักษา
        
        คุกคามต่อชีวิต/สุขถาพ
        
        ถูกข่มขืน กระทำชำเรา
        
        ทารกพิการรุนเเรง
        
        Criminal / illegel abortion >> ทำแท้งที่ผิดกฎหมาย
        
        ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ / การลักลอบทำแท้ง
      - แท้งเอง
        
        Threatened abortion >> แท้งคุกคาม
        
        อาจตั้งครรภ์ต่อได้/แท้ง
        
        มีเลือดออก Vg ไม่มาก,นานเป็น wk. ,ปวดท้องน้อย ,มดลูกนุ่ม+Cx ปิด ,size ~ date
        
        Inevitable abortion >> แท้งหลีกเลี่ยงไม่ได้
        
        ไม่สามารถตั้งครรภ์ต่อได้
        
        มีเลือดออก Vg ไม่มาก, ปวดท้องน้อย ,มดลูกหดรัดตัว ,Cx เปิดขยาย ,!ลาจมีการแตกของถุงน้ำคร่ำ
        
        Incomplete abortion >> แท้งไม่ครบ
        
        แท้งไม่สมบูรณ์ ม่ส่วนของทารกค้างในโพรงมดลูก
        
        มีเลือดออกVgมาก , ปวดท้องน้อยมาก, ปากมดลูกเปิด ,เห็นบางส่วนของทารก size<date
        
        Complete abortion >> แท้งครบ
        
        แท้งที่ตัวทารก รก เยื่อหุ้มรกออกมาหมด
        
        ชิ้นเนื้อหลุดออกมา+ปวดท้องน้อยมาก เลือดออก Vg, Cx ปิด ,size<date
        
        Missed abortion >> แท้งค้าง
        
        ทารกเสียชีวิต แต่ยังไม่ถูกขับออกมา ค้างในโพรวมดลูกอย่างน้อย 4-8 Wk.
        
        มีเลือดออก Vg เล็กน้อย, D/C สีน้ำตาล ขนาดมดลูกไม่เพิ่มตาม GA , อาการแพ้ท้องหายไป , ไม่รู้สึกทารกดิ้น , Cx ปิด
        
        Habitual abortion >> แท้งเป็นอาจิณ
        
        แท้งเองติดต่อกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
    - - การตรวจร่างกาย
        
        ตรวจครรภ์ ดูขนาดมดลูก-GA ตรวจภายใน-สิ้นส่วนทารก
      - ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Pregnancy test, Hb, Hct
      - การซักประวัติ
        
        การขาดประจำเดือน - การตั้งครรภ์ ,Bleeding/ Vg , ชิ้นส่วนทารก-รก - เยื่อหุ้ม, อาการปวดท้องน้อย, การทำแท้ง
      - การตรวจพิเศษ
    - - Complete abortion เพื่อ ให้มั่นใจว่าไม่มีส่วนของทารก-รก ค้างอยู่ รักษาตามอาการ , ให้ยาบำรุง
      - Miss abortion ให้การตั้งครรภ์สิ้นโดยเร็วโดยใช้ Oxytocin IV drip
        หรือ Misoprostal เหน็บ, ระวังความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
      - Incomplete abortion เพื่อให้เกิดการแท้งครบ,ยา ergotamine, Sponge forceps คีบออก + ขูดมดลูก
      - Habitual abortion รักษาตามสาเหตุ...เย็บผูกปากมดลูก (incompetence cervix)
      - Inevitable abortion เพื่อให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดโดยเร็ว,Oxytocin IV drip, vacuum aspiration
      - Septic abortion ให้ยา ABO + ขูดมดลูก + ตัดมดลูก
      - Threatened abortion เพื่อให้เลือดหยุด, Rest, งดทำงานร่วมเพศ, ให้ยานอนหลับ,ยาแก้ปวด, U/S
    - - แท้งคุกคามและแท้งเป็นอาจิน
        
        อธิบาย bed rest ให้ยาระงับปวดหรือยานอนหลับตาม Rx
        
        งด PV, PR , การสวนอุจจาระ
        
        ประเมิน UC, bI/V: เป็นระยะ ...ถ้ามีรายงานแพทย์
        
        ติดตามความก้าวหน้าของการตั้งครรภ์ และสภาวะทารกในครรภ์
        
        ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้านได้แก่ การนอนพัก งดทำงานหนัก งดการมีเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 2 สัปดาห์ การสังเกตอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ การมาตรวจตามนัด
      - การแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ การแท้งไม่ครบ การแท้งครบ และการแท้งค้าง
        
        ดูแลให้ได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ
        
        เจาะเลือดส่งตรวจหาหมู่เลือด ระดับ Hb, Hct และเตรียมเลือด
        
        เตรียมร่างกายจิตใจให้พร้อมต่อการักษา
        
        เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมสำหรับการขูดมดลูก/ผ่าตัด
        
        ประเมิน VIS, BI/Vg, UC, pain
        
        ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
        
        แนะนำการทำความสะอาดร่างกาย และอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
        
        สังเกตและบันทึกอาการเจ็บปวดบริเวณท้องน้อย คลื่นไส้อาเจียน กดเจ็บ
        
        ที่หน้าท้อง ลักษณะ จำนวน สี กลิ่นของสิ่งขับหลั่งที่ออกทางช่องคลอด
        
        เก็บชิ้นเนื้อและสิ่งขับหถั่งต่างๆ ส่งตรวจตามแผนการรักษา
      - การแท้งติดเชื้อ
        
        ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้ได้รับการขูดมดลูกตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้ได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ
        
        แนะนำการทำความสะอาดร่างกาย และอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
        
        สังเกตและบันทึกอาการเจ็บปวดบริเวณท้องน้อย คลื่นไส้อาเจียน กดเจ็บที่หน้าท้อง
        
        ลักษณะ จำนวน สี กลิ่นของสิ่งขับหลั่งที่ออกทางช่องคลอด
        
        เก็บชิ้นเนื้อและสิ่งขับหลั่งต่างๆส่งตรวจตามแผนการรักษา
- - - - แนะนำก่อน D/C
        
        ถ้ามี b//Vg ซ้ำ ควรรีบมาพบแพทย์
        
        การพักผ่อน งดทำงานหนัก งดSEX รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ งดการดื่มชา/ กาแฟแอลกอฮอล์ งดการสูบบุหรี่หรือการใช้สารเสพติด
      - เตรียมผ่าตัด
        
        ร่างกาย-จิตใจ-กฎหมาย เลือด สถานที่ อุปกรณ์ CPR, Dr
      - Observe
        
        VIS, S&S shock
        
        UC/ FHS
        
        bleeding/Vg,
      - no PV, PR, SSE
      - GM, Hb, Hct
      - NPO+IV
      - นอนท่า semi-Fowler/ตะแคงซ้าย
      - อธิบาย แผนการรักษา
    - - แบบประคับประคอง
        
        มี UCให้ Telatonic agent + steroid durg
        
        ซีด ให้ Fe/ BI. Transfusion
        
        Rest, on IV, ดู bleeding, NPO,O2,Bl.gr
        
        รายที่ตั้งครรภ์ไม่ครบกำหนด เลือดออกทางช่องคลอดไม่รุนแรง
      - ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง
        
        cesarean section
        
        พิจารณาคลอดทางช่องคลอด : low lying placenta
        
        ในรายที่ตั้งครรภ์ครบกำหนด หรือ รายที่มีเลือดออกทางช่องคลอดมาก
    - - ตรวจพิเศษ
        
        U/S ดูตำแหน่งรก
      - 2.ตรวจร่างกาย
        
        ส่วนนำอยู่สูง ทารกท่าผิดปกติ
        
        ซีด = BI/Vg มดลูกนุ่ม
      - 1.ซักประวัติ
        
        BI/Vg ไม่มีอาการเจ็บครรภ์
    - - เลือดสดออกทางช่องคลอด โดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์ โดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์ (painless bleeding) มดลูกนุ่ม, กดไม่เจ็บ, คลำทารกได้, ฟัง FHS ได้
    - - รกมีใหญ่กว่าปกติ..ครรภ์แฝด, รกของทารกที่เป็น erythroblastosis, รกขนาดใหญ่ผิดปกติ (placenta membranacea)
      - มีความผิดปกติของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงเยื่อบุมดลูก (การอักเสบติดเชื้อ, มีประวัติ D&C, C/S, สูบบุหรี่)
      - การตั้งครรภ์หลายครั้ง
      - สตรีตังครรภ์อายุมาก
    - - Total placenta previa = รกคลุมปิด internal os ทั้งหมด
      - Partial placenta previa = ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
      - Marginal placenta previa = ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
      - 1.Low-lying placenta ของรกยังไม่ถึง internzl os (ห่างประมาณ 2-3 ซม.)
  - - - 3.ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        แยกRBCทารกกับมารดาโดยตรวจน้ำคร่ำ ด้วยวิธี wright stain
      - การตรวจร่างกาย
        น้ำคร่ำมีเลือดปนFHS ผิดปกติ
        PP: ตรวจรก
        PV: ลักษณะคล้ายหลอดเลือดที่เต้นเข้าจังหวะ(synchronous) กับFHS
      - 1.ซักประวัติ
        PROM ลักษณะน้ำคร่ำ การดินของทารก
    - - กรณีที่มีการฉีกขาดของเส้นเลือด สิ้นสุดการตั้งครรภ์โดยด่วน รักษาด้วยวิธีC/S
      - ทารกเสียชีวิต คลอดทางช่องคลอด
      - กรณีที่ถุงน้ำยังไม่แตก ห้ามเจาะถุงน้ำ รักษาโดยC/S
    - - อธิบายแผนการรักษา
        นอนตะแคงซ้าย, on EFM: FHS, ให้ O2, Obs BI/Vg, NPO+IV, IO เตรียมผ่าตัด ร่างกาย-จิตใจ-กฎหมาย เลือด สถานที่ อุปกรณ์ CPR, Dr
    - - Ruptured vasa previa
        ภาวะ vasa previa ที่มีการฉีกขาดของเยื่อหุ้มทารกและเส้นเลือดในบริเวณดังกล่าว
      - Vasa precis เส้นเลือดของสายสะดือหรือของรกทอดผ่านเยื่อหุ้มทารกในส่วนที่อยู่บริเวณปากมดลูกด้านในและอยู่ใต้ส่วนนำของทารก
    - - ก่อนถุงน้ำแตก
        คลำพบเส้นแลือด ที่เต้นเข้ากับจังหวะเสียงหัวใจทารก
      - เมื่อถุงน้ำแตก
        พบว่ามีเลือดออกขณะ/หลังที่ถุงน้ำแตก FHS ผิดปกติ
    - - มีรกน้อยร่วมด้วย
      - ครรภ์แฝด
      - สายสะดือเกาะบนเยื่อหุ้มทารก
  - - - การตรวจทางห้องปฎิบัติการ : beta-hCG สูงกว่า 1,500-2,500 mIU/ml
      - การตรวจร่างกาย
      - การซักประวัติ
      - การตรวจพิเศษ : U/S เห็น gestational sac ร่วมกับ york sac หรือ embryo
    - - การฝังตัว และ เจริญเติบโตของตัวอ่อน ภายนอกมดลูก
    - - เจาะเลือด
      - V/S
      - สังเกตอาการปวดท้อง
      - ประคับประคองด้านจิตใจ
      - แผนการรักษาและการปฏิบัติตน
      - อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพของการตั้งครรภ์นอกมดลูก
    - - ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ไดแก่ เคยผ่าตัดอุ้งเชิงกราน สูบยา สวนล้าง
        ช่องคลอด มีเพศสัมพันธ์ก่อนอายุ 18 ปี
      - ความเสี่ยงปานกลาง ได้แก่ มีบุตรยาก มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ปี มีคู่นอน
        หลายคน อายุมากกว่า 35 ปี
      - ความเสี่ยงสูง ได้แก่ เคยตัดท่อนำไข่ ทำหมัน อุ้งเชิงกรานอักเสบ
    - - ปวดราวที่หัวไหล
      - เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
      - ปวดท้องน้อย ปวดตื้อๆ บิดๆ
      - กดเจ็บบรเงิวณปีกมดลูก (adnexal tenderness) อุ้งเชิงกราน หรือบริเวณ
        หน้าท้อง
      - ขาดประจำเดือน
    - - รักษาแบบประคับประคองและการเฝ้าสังเกตอาการ
      - การรักษาด้วยยา Methotrexate
      - การผ่าตัด