Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
DESNUTRIÇÃO, MARASMO X KWASHIORKOR
Alteração crescimento (peso e altura) …
DESNUTRIÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
DESNUTRIÇÃO PRIMÁRIA: A desnutrição ambiental/comportamental (por desequilíbrio entre a demanda e a oferta de nutrientes
- Causada por pobreza, subemprego, educação precária, falta de apoio familiar, más condiçoes ambientais, família desestruturada
DESNUTRIÇÃO SECUNDÁRIA: A desnutrição é secundária a uma doença/injúria (ex: associada a cardiopatias congênitas, doença celíaca ou síndrome da imunodeficiência adquirida)
CLÍNICA
MARASMO
- marasmus= consumido
- Desnutrição energético-proteíca equilibrada
- Pode ocorrer em qualquer idade
- Sendo mais frequente em crianças menores de 12 meses
- Clínica é constituída pela perda da massa muscular e gordura subcutânea
- Paciente geralmente apresenta:
- distensão abdominal (pela hipotonia muscular)
- irritabilidade
- anorexia ou sinais de fome
- Apatia
- Perda da bola gordurosa de Bichat
- Fáceis senil
- Fontanela anterior deprimida
- Olhos fundos e vivo
- Perda da elasticidade cutânea
- Diarreia crônica
- Atraso global no desenvolvimento neuropsicomotor
- Aparência de homem velho e pequeno
- Cabelo normal
- Perda marcante de massa muscular e peso
KWASHIORKOR
- Ocorre no paciente acima de 2 anos de idade
- Desnutrição predominantemente proteica
- Maior taxa de letalidade que outras formas clínicas de desnutrição
- Presença de acúmulo de líquido no espaço extracelular levando ao edema bilateral e ascendente, podendo ser caracterizado por cruzes
- Dermatose
- Lesões hipo e hiperpigmentadas
- Pode ou não ter úlceras na pele
- Despigmentação do cabelo (parece luzes), como também mudança da textura, brilho e listas brancas horizontais (Sinal da bandeira)
- Irritabilidade
- Apatia
- Perda do apetite
- Diarreia está geralmente presente, com maior prevalência que os pacientes desnutridos não edematosos
- A redução da produção de betalipoproteína leva a uma insuficiência no transporte de gordura, resultando em esteatose hepática e hepatomegalia
- Anemia leve
- Hepatomegalia
- Problema de saúde pública global
- Acomete principalmente crianças menores de 5 anos
- Paciente subnutrido possui 9,4 x mais chance de morrer comparado com uma criança eutrófica
- Maior prevalência Ásia e África
- Dieta de baixa qualidade e quantidade
- Subnutrição: vulnerabilidade e doenças e mortes prematuras
- Precário conhecimento da mães sobre os cuidados com a criança pequena e o fraco vínculo mãe-filho
- Déficit cognitivo do paciente desnutrido tem consequências duradouras --> redução da produtividade e amplificação do ciclo da pobreza
BRASIL
- Mortalidade por desnutrição em menores de 5 anos teve queda nas últimas décadas
- 2002-2013 houve redução de 82% da fome geral
- 2014 a ONU tira BR do Mapa da fome - indica que menos de 5% da população geral em pobreza extrema)
- Atualmente BR pode retornar ao Mapa da fome, com piora na pandemia
- Aumento da pobreza e da fome no BR
- Regressão das políticas sociais = diminuição aos serviços essenciais básicos (educação, saúde e saneamento)
PRINCIPAIS FATORES ATRIBUIDOS À REDUÇÃO DA DESNUTRIÇÃO INFANTIL
- 25% ao aumento da escolaridade materna
- 22% ao crescimento do poder aquisitivo das famílias
- 12% à expansão da assistência à saúde
- 4% à melhoria nas condições de saneamento
DEFINIÇÃO
- Desbalanço entre as necessidades de nutrientes e a ingestão, que resulta em déficit cumulativo de energia, proteínas e/ou micronutrientes que pode negativamente afetar o crescimento, o desenvolvimento e outros desfechos relevantes
FISIOPATOLOGIA
- Complexa desordem entre múltiplos sistemas orgânicos (imuno, endócrino, nervoso, gastro, renal...)
- Associação a deficiência de micronutrientes
- A escassez de nutrientes favorece (hipoglicemia, lipólise, glicólise, glicogenólise, neoglicogênese)
- Sistema imune inato e adaptativo apresenta disfunção da produção e função das células imunes, acarretando aumento da mortalidade por doenças infectocontagiosas
- Órgãos linfoides demostram atrofia e redução da celularidade
- Enteropatias causada pelo déficit alimentar grave (disfunção entérica ambiental) caracteriza-se por inflamação no intestino delgado, achatamento das vilosidades e aumento da permeabilidade intestinal (diminuindo a absorção de nutrientes)
- Dificulta a digestão e a absorção de macro e micronutrientes e compromete a produção de dissacaridades, especialmete a lactase
- Aumento da permeabilidade intestinal tem como consequência a translocação bacteriana e a inflamação sistêmica, que, por sua vez, comprometem o estado nutricional perpetuando o ciclo infecção- desnutrição.
- A disbiose nos pacientes com desnutrição possui etiologia multifatorial, como monotonia alimentar (ingestão do mesmo alimento), inflamação crônica e formação de radicais livres, e a constante contaminação fecal-oral (pela ausência de saneamento básico) contribui para o desequilíbrio da microbiota intestinal
- Alterações anatômicas e bioquímicas leva a um atraso no DNPM e Alterações cognitivas e comportamentais
-
-
ANAMNESE
É IMPORTANTE DAS ÊNFASE:
- aos antecedentes neonatais (prematuridade, crescimento intrauterino restrito)
- Nutricionais (aleitamento materno, se sim, por quanto tempo; identificas na alimentação se há deficiência na qualidade ou quantidade)
- saneamento básico e moradia
- Presença ou não de doenças associadas
DIAGNÓSTICO
- Desnutrição aguda grave no PACIENTE ENTRE 6 E 60 MESES, utiliza-se a curva de crescimento PESO/ESTATURA (P/E)
- CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB) = melhor preditor de mortalidade das medidas antropométricas - e/ou a presença de edema nutricional
- É considerado como desnutrição grave quando: P/E < escore Z- 3, CB < 11,5 cm e/ou edema
- Se o P/E está entre o escore Z-3 e -2 e a CB entre 11,5 cm e 12,5cm, considera-se desnutrição moderada
LACTENTES ATÉ 6 MESES DE IDADE
- utiliza-se as curvas PESO/IDADE = sendo abaixo do escore Z-3 desnutrição grave e entre escore z-3 e Z-2 é desnutrição moderada e ou presença de edema nutricional
- Circunferência do braço não é levado em consideração nessa população
MODERADA
Estatura/ idade: Escore Z -2 até -3
Peso/ Estatura: - 2 até -3
GRAVE
Estatura/Idade: Abaixo de -3 (nanismo grave)
Peso/ Estatura: Abaixo de -3 (emagrecimento grave)
TRATAMENTO
- Desde 1990 a terapia nutricional com alimentos preparados próprios para o seguimento ambulatorial
- O tratamento inicial da desnutrição aguda grave consiste no controle das descompensações metabólicas e fisiológicas (infecção, hipoglicemia, desidratação e hipotermia)
- OMS organiza 10 passos, dividido em 2 fases visando reduzir mortalidade intra-hospitalar
ALIMENTO TERAPÊUTICO PRONTO PARA USO:
- ATPU tem uma composição padronizada altamente calórica que é estabelecida pela OMS
- Os ingredientes são: leite em pó, açúcar, manteiga de amendoim, óleo vegetal, vitaminas e minerais
- Pode ser conservado sem refrigeração por um longo período e é servido sem nenhum preparo
ADMISSÃO HOSPITALAR
- Os critérios utilizados para avaliação da desnutrição complicada são:
- Presença de edema com 3 cruzes
- Falha no teste do apetite
- Falha no tratamento ambulatorial
- algumas complicações clínicas (sepse, hipoglicemia persistente, pneumonia, diarreia com desidratação grave, letargia, xeroftalmia, lesões epiteliais graves e outras causas que cursem com instabilidade clínica)
- A OMS recomenda internação hospitalar de todos os pacientes menores de 6 meses de idade com algum grau de desnutrição em virtude do pior prognóstico nesta faixa etária
TESTE DO APETITE
- Realizado intra-hospitalar com a prova do alimento utilizado no tratamento ambulatorial, por 30 minutos em ambiente que não provoque estresse ao paciente
- Espera-se a aceitação de no mínimo 1/3 da quantidade oferecida, não forçada
- Alterado pode indicar alguma alteração metabólica ou uma infecção grave, levando a anorexia
-
TERAPIA NUTRICIONAL
Consiste em duas fases, porém sua progressão deve ser feita de forma cautelosa para evitar alterações metabólicas que levem ao risco de morte
FASE 1 - ESTABILIZAÇÃO
- A nutrição desse paciente deve ser feita com pequenas e frequentes porções com baixa osmolaridade e baixo teor de lactose, com ALTA TAXA CALÓRIA DIÁRIA de aproximadamente 100 kcal/kg, de preferência VO e restrição hídrica de 130 mL/kg/dia
- Essa fase pode durar de 1 a 7 dias, podendo ser mais longa no paciente desnutrido edematoso
- Estabilização do quadro clínico, a redução do edema e o retorno do apetite, inicia-se a transição para a fase de reabilitação, com o objetivo de garantir a tolerância do maior aporte calórico
FASE 2 - REABILITAÇÃO
- OBJETIVO: promover o ganho ponderal e catch-up do crescimento, promover estímulo físico e emocional, orientar a mãe/cuidador e preparar para alta
- Manter a taxa calórica de 150 kcal/kg/dia, oferta hídrica de 150 a 200 mL/kg/dia e proteica
- Pode ser utilizado preparado artesanal contendo 100 kcal e 2,9 g de proteína/ 100 ml ou fórmula infantil com menor teor de lactose
- Podem ser utilizados módulos de carboidratos e lipídios para aumentar a densidade energética das fórmulas infantis
- Manter oferta de micronutrientes como iniciado na fase 1 e acrescentar o ferro
- O ganho de peso considerado bom é de 10g/kg/dia, moderado quando entre 5 e 10g/kg/dia e insuficiente se < 5g/kg/dia (nesta situação rever a terapia nutricional
- Critérios de alta hospitalar:
- Ganho de peso consecutivo por 3 dias ou mais
- Não apresentar edema
- Aceitar bem a alimentação oferecida
- Ter completado esquema de antibióticos
- Recebido suplementação de micronutrientes
- Assegurar que a mãe/cuidador tenha condições de cuidar da criança em casa
- Acompanhamento ambulatorial tem por objetivo prosseguir na orientação e monitorar o crescimento e o desenvolvimento
INDICAÇÃO DE REPOSIÇÃO DE VITAMINAS E MINERAIS
Iniciar no primeiro dia de internação
- Ácido fólico
- Polivitaminas
- Ferro = iniciada na fase de reabilitação
- Zinco
- Cobre
- Selênio
- Vitamina A
EXAMES ÚTEIS PARA O TRATAMENTO
- Hemograma
- Glicose
- Exame e cultura de urina
- Exame de fezes
- Exames de cultura: hemo copro, urucultura e nasofaringe
- Proteínas séricas
- Eletrólitos
FASE I - INICIAL/ESTABILIZAÇÃO
Esta fase compreende as ações descritas nos Passos 1 a 7 e objetiva:
- Tratar os problemas que ocasionem risco de morte
- Corrigir as deficiências nutricionais específicas
- Reverter as anormalidades metabólicas
- Iniciar alimentação
FASE II - REABILITAÇÃO
Estas ações estão descritas nos Passos 8 e 9 e objetivam:
- Dar a alimentação intensiva para assegurar o crescimento rápido visando recuperar grande parte do peso perdido, ainda quando a criança estiver hospitalizada
- Fazer estimulação emocional e física
- Orientar a mãe ou pessoa que cuida da criança para continuar os cuidados em casa
- Realizar a preparação para a alta da criança, incluindo o diagnóstico e o sumário do tratamento para seguimento e marcação de consulta, na contra-referência da alta hospitalar
FASE III- ACOMPANHAMENTO
Compreende as ações descritas no Passo 10 e objetiva
- Após a alta, encaminhar para acompanhamento ambulatorial/centro de recuperação nutricional/ atenção básica / comunicação / família para prevenir recaída e assegurar a continuidade do tratamento
SEGUIR OS PROTOCOLOS DE DESNUTRIÇÃO
MARASMO X KWASHIORKOR
Alteração crescimento (peso e altura) --> M +++ / K +
Atrofia muscular --> M +++ / K +++
Gordura subcutânea --> M ausente / K presente
Edema --> M ausente / K presente
Dermatoses --> M raras / K comum
Alterações de cabelos --> M + / K +++
Hepatomegalia --> M rara / K frequente
Atraso no desenvolvimento --> M ++ / K ++
Atividade física --> M diminuída / K muito diminuída
Diarreia --> M+++ / K +++
Albumina Sérica --> M Normal / K Baixa
Água Corporal --> M Aumentada / K Muito aumentada
Potássio corpórea --> M baixo / K muito baixo
Anemia --> M comum / K muito comum
