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Estágio VIII, Tuberculose, Bacterias mais comuns, HIV-AIDS, Lombalgia,…
Estágio VIII
Dermatologia
Ortopedia
Infectologia
Tuberculose
Tratamento: Esquema RIPE
Rifampicina
queda RFG, síndrome gripal
Isoniazida
Faz neuropatia, repor B6
Pirazinamida
Faz crise gotosa, acompanhar ác urico
Etambutol
Risco neurite óptica, não usar crianças <10a
Caso novo
2 meses RIPE, 4 meses RI
Fazer BAAR mensal
Meníngea/Osteoarticular
2 meses RIPE, 10 meses RI
Corticoide se meníngea
Efeitos adversos: hepatotóxicas (RIP), renais (RIMfampicina), neuropatia por isoniazida (repor B6),
Interromper RIPE se icterício, aumento TGO/TGP; Fazer Esquema CEL (Capreomicina, Etambutol e Levofloxacino
TB latente
Se PPD+: Isoniazida 9 meses (270 doses) ou Rifampicina 6 meses (120 doses) para idosos e crianças
Reativada: TB pós primária
Fazer Prova tuberculínea (PPD); BCG não altera prova
Controle
Notificação compulsória
Buscar contactantes (Se Clínica e/ou Rx, investigar TRM-TB/Pontuação)
Se latente, fazer PPD (5mm de enduração); Repetir em 8 semanas (Janela imunológica?)
Pulmonar
Tosse > 3 semanas, febre, sudorese noturna, emagrecimento; Rx com cavitação em lobos superiores
Teste rápido (também fala sensibilidade rifampicina) para diagnóstico; Baciloscopia (BAAR) mensal para acompanhamento ou Cultura (Se paubacilar/infante: escore pontuação/ Prova Tuberculínica)
Extrapulmonar
Pleural: exsudato com mononucleares, queda glicose, ADA>40; Biópsia pulmonar
Meníngea: Subaguda, afeta pares cranianos; LCR com aumento de proteinas, queda glicose, presença de polimorfonucleares
TB primária
Ocorre na primoinfecção, comum em crianças, apresentando adenopatia hilar unilateral na forma paubacilifera
Infecciosa causada por uma micobactéria: Bacilo de Koch (aeróbia Gram positiva); Forma Granuloma caseoso e 90% das vezes doença não acontece
Bacterias mais comuns
Trato respiratório
Superior
Pneumoniae, Influenzae, catarrhalis, pyogenes
Inferior
Comunidade
Pneumoniae, influenzae, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia
Hospitalar
K. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, S. aureus
Boca
Peptococos, actinomyces
Pele/Partes moles
S aureus, S. pyogenes, S. epidermitis
Urinário
E. coli, Proteus, Kleibsiella, Enterococos, Staph saprophyticus
Osso
S. aureus, S. epidermitis, Streptococci, gonorrhoeae
Meninges
S. pneumoniae, meningitis, influenza, grupo B, E. coli, Listeria
Abdome
E. coli, Proteus; Kleibsiella, Enterococos, Bacterioides
HIV-AIDS
História Natural
Fase aguda
Infecção Primária
Início de Janela imunológica (Resposta imune ausente: Queda abrupta CD4, Carga viral elevada)
Síndrome Retroviral Aguda (SRA)
Síndrome "Mononucleose-like" (Febre alta, rash cutâneo, linfonodomegalia generalizada +2 cadeias por +3 meses)
Após 10 dias: Dosar Carga Viral (PCR HIV)
Manifestação da queda de CD4 (1000 -> 300)
Fase latente
Soroconversão
Após 1-3 meses, ocorre fim da Janela imunológica (sorologia se torna positiva)
Set point: Marcador de prognóstico; Divide controladores de elite e progressores lentos)
Latência
Até 10 anos, queda média de 50 CD4/ano
Assintomático (Ou Adenomegalia persistente 3m)
Após 1 mês: ELISA anti-HIV
Fase crônica
Imunodeficiência Adquirida (AIDS)
Morte em 1-3 anos sem tratamento
Manifestações precoces:
Após 10 anos: CD4<200 OU Doença definidora e HIV+
Doenças definidoras
Fungos
Candidíase (Esôfago/via aérea), Pneumocistose, Histoplasmose
TB extrapulmonar
TB pleural, osteoarticular, meníngea
Vírus
CMV disseminada (fora de Baço, Fígado e linfonodo), vírus JC
Neoplasia
CA cervical invasivo, Sarcoma de Kaposi, Linfoma não-hodgkin
Parasitas
Neurotoxoplasmose, Chagas agudizada
Diagnóstico
<1 ano e meio
2 Carga viral+ (PCR RNA)
+1 ano e meio (18m)
Resposta imune: Teste rápido (TR) ou Imunoensaio (IE/ELISA)
Campanha: TR1 e TR2 (Diferentes fabricantes)
Tradicional: IE 1 + IE 2 + Carga viral
Casos específicos
IE/TR - (Repetir 30 dias, Janela imunológica)
Testes discordantes: Western Blot ou Imunoblot
Tratamento
Terapia anti retro viral (TARV): TDF+3TC+DTG
TARV
Medicações
Inibidores da Transcriptase Reversa
Tenofovir (TDF), Lamivudina (3TC), Efavirenz (EVF) e Zidovudina (AZT) - Entricitabina (FTC)
EFV demonstrou resistência e sonolência/neuropsiquiatricos
Inibidores da Integrase
Dolutegravir (DTG), Raltegravir (RAL)
Inibidores da Protease
Atazanavir com ritonavir (ATV/r), Lopinavir com ritonavir (LPV/r)
Esquemas
Tratamento
População geral (+TB/Gestante)
3TC+TDF+DTG
TDF: TENnefrotoxicidade, perda massa óssea
DTG: Cefaleia (Se substituição, EFV)
Alternativos
Profilaxias
Profilaxia pós exposição (PEP)
Tempo: Até 72h (ideal 2h),
Teste rápido: Se fonte + e exposto - (ou desconhecido), TARV por 28 dias
3TC+TDF+DTG
Profilaxia pré exposição (PrEP)
Indicações (Grupos de risco): Homossexuais, Transexuais, Profissional do sexo, Casais sorodiscordantes
TDF+FTC (Uso diário e ininterrupto)
Doenças Oportunistas
Respiratório
Pneumocistose
Fungo: pneumocystis jirovecii
Dispneia clinicamente indistinguível da TB (ausculta normal)
Hipoxemia com alcalose respiratória, LDH>500 (elevado)
Rx: Infiltrado intersticial bilateral (Tende a bases, sem adenopatia hilar ou derrame pleural)
Diagnóstico: Escarro com coloração por prata/PCR, tratamento empírico
Tto: Smx + Tmp por 21 dias (Se pO2 70, Corticoide)
Profilaxia: Se CD4<200 ou Candida oral/febre >2s
Tuberculose
Se CD4<350 -> Padrão Miliar
TB pulmonar: RIPE
Se primodiagnóstico, iniciar TARV 2 semanas após RIPE
Dobrar dose do DTG até 15 dias após RIPE
Neurológico
Meningite
Neurocriptococose
Fungo cryptococcus
Clínica: Febre focal, HIC sem sinais focais, paralisia VI par
Diagnóstico: LCR (Monocelular, hiperproteica, hipoglicose); Tinta nanquim (+)/Cultura/Antígeno
Tto: Anfotericina B + Flucitosina (Punção de alívio)
Encefalite
Neurotoxoplasmose
Sinais focais com febre e convulsão
Clínica e imagem (Abcesso captante em cápsula): Realce anelar
Tto: Sulfadiazina e Pirimetamina + Ácido folínico (B9)
Profilaxia se IgG toxo e CD4<100
Linfoma primário
Se não melhora em 14 dias
Relação EBV
CD4 <50, PCR EBV LCR
RM: lesão única -> Biópsia
Tto: Radioterapia paliativa
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP)
Vírus JC, sinais focais ao longo de meses
RM: hiperdensidade substância branca em T2
Tto: TARV (DTG boa penetração)
Introdução
Microbiologia
RNA retrovírus (HIV-1 BR/Mundo, HIV-2 Áfr); Grupo M, subtipos: B (brasil/eua), C mundo (Outros: Gp MNOP, Subtipos A->K)
Alvo: T CD4 (Infecções e Neoplasias oportunistas)
Proteínas de entrada: Glicop120 e 41-CCR5
Acompanhamento
Clínico, Carga Viral, Linfócito TCD4 (Repetir 3-6 meses), Vacinação
Lombalgia
Etiologia
Mecânica (melhora repouso, piora movimento), degenerativa, inflamatória, neoplásica, músculo-esquelético
Maioria miofascial (85%) por esforços, peso, condicionamento inadequado, desvios posturais,
Lig. interespinhoso, apófises articulares, articulação sacro-ilíaca, hérnia de disco comprime nervo
Investigar
Discogênica
Maior parte, microrrupturas discal e alterações da matriz/placas.
Dor difusa, mal definida e insidiosa. Piora com flexão e alivia com extensão
Facetária
Articulações zigoapofisárias da coluna, muito acometida por osteoartrite
Radicular
Irradiada da coluna pro membro inferior, em queimação de acordo com o dermátomo
Hérnia discal
Manifestação da doença degenerativa discal (L4-L5 e L5-S1 mais comuns)
Estenose do canal vertebral
Inflamações repetidas provocam dor, rigidez, redução da amplitude de movimento
Deformidade do adulto
Escoliose degenerativa ou idiopática do adulto
Associada a outros processos, como estenose do recesso lateral e foraminal, espondilolisteses, hérnias discais, osteoporose, hipolordose ou cifose.
Tratamento
Iniciar com MEV
Farmacológico: Opioide fraco (Codeína e tramadol) em mono ou combinar com Diclofenaco, coxibe, nimesulida, meloxicam (idoso), naproxeno (jovem)
Não-farmacológico: Repouso, massagem, fisioterapia, RPG, crioterapia
Cirúrgico: Descompressão hérnia, colocação de haste
Diagnóstico
Exame físico
Inspeção estática e dinâmica, palpação e testes. Exame neurológico lombar (L2 flexão quadril, L3 extensão joelho L4 dorsiflexão/reflexo patelar L5 extensão joelho S1 extensão plantar/aquileu)
Teste de Adams (Escoliose; abaixar mãos pés), Teste de Lasegue (ciatalgia dos 30-70º; dor à elevação da perna extendida) Teste de Bragard (Lasegue sensibilizado: dorsiflexão no ângulo de desaparecimento da dor, indica isquiotibiais)
Exames Complementares
Radiografia simples (inicial), TC (hérnia de disco, estenose da medula, mieloma
múltiplo, avaliação de órgãos retroperitoneais), RNM (tumor, mielopatias), Cintilografia óssea, laboratoriais
Fatores de Risco
Sedentarismo, Obesidade, Postura, Psíquico
Segunda maior queixa (após cefaleia): Dor região T10 (umbilical) - Diferente lombociatalgia (dor lombar e trajeto ciático)
Osteoartrose
Tratamento
Diminuir dor e incapacidade, impedir progressão
Não farmacológico: Perda de peso, corrigir postura (RPG), fisioterapia, palmilhas,
Farmacológico: Analgésicos (tópicos ou orais), ácido hialurônico, colágenos, glicosamina e condroitina
Injeção intrarticular: Corticoide local, hialuronato, plasma rico em plaquetas (PRP)
Cirúrgico
Artroscopia
Se dor constante em repouso, refratário, boa função articular, síndrome do impacto no quadril
Tira osteófito, melhora impacto
Osteostomia
Secção do osso, corrige deformidade
Se limitação funcional, paciente jovem
Artroplastia
Substitui articulação por prótese
Limitação funcional, pacientes idosos (vida útil prótese 10-15 anos)
Diagnóstico
Anamnese
Dor e rigidez, piora no frio, crepitações, rigidez, deformidades e limitações
Exame Físico
mobilidade, atrofia, edema, deformidades, crepitações, sinais flogísticos, testes; Nódulos de Bouchard e Heberden
Exame complementar
Raio X (diminuição espaço articular, osteófitos marginais, cistos subcondrais, desalinhamento, esclerose), TC? RM (necrose cabeça do femur)
Laboratoriais inespecíficos, sem alteração inflamatória, auto-anticorpos negativos, liquido sinovial com alta viscosidade, ausencia de cristais, cultura negativa
Doença crônica da articulação que altera cartilagem (Comum homens 65), Pode ser secundária por trauma. Perda de água, estresse articular, cartilagem regeneração ruim. Quadril, Joelho e coluna
Processo degenerativo cartilaginoso das articulações
Diferencial Inflamatório (piora repouso, melhora movimentação); Na artralgia mecânica piora movimentação, melhora repouso. Rigidez < 30 min
Eczemas
Dermatite seborreica
Associação com Malassezia (fungo) e alterações da dinâmica epidérmica
Lesões maculopapulosas, eritematosas ou amareladas recobertas por escamas
Ptiriase capis (caspa) é fase inicial formando coroa seborreica. Eritema e descamação do ouvido externo. Manifestações petaloides no tronco.
Tratamento
Cetoconazol, Itraconazol; Shampoos a base de LCD e outras formulações
Se lactente, primeiros 3 meses
Dermatite atópica
Diagnóstico
Menor
Palidez centro-facial
Prega de Dennie Morgan (dupla prega infrapalpebral)
Sinal de Hertogue (madarose da cauda da sombrancelha por prurido)
Dermatoses crônicas das mãos
Infecções cutâneas repetitidas
Maior
Prurido e cronicidade
Morfotopografia (adulto: flexuras e criança: face, extensoras)
Diferencial
Dermatite seborreica, escabiose (usar Permetrina), Molusco contagioso
Complicações
Infecção secundária, Variceliforme de Kaposi (HSV), Eritrodermia esfoliativa (lesões eritematosas esfoliativas em mais de 80%), Molusco contagioso
Tratamento
Eczema
Corticoide tópico
Avaliar potência, sítio de lesão, estágio e idade (
Inibidores da calcineurina
Tacrolimus e Pimecrolimus
*Corticoide oral
Evitar uso, apenas para controlar eritrodermia esfoliativa
Anti-histamínico
Sintomático, controle prurido (Primeira geração: Dexclorfeniramina)
ATB
Diminuir população estafilos, reorganizar pele
Fototerapia
UVB nb
SIstêmicos
Talidomida, Ciclosporina (disfunção renal/HAS?) e Metotrexato (crianças)
Wet dressing
Camada de corticoide com algodão ortopédico/gesso (3-5d); Resgate de crises
Xerose
Evitar desencadeantes, uso de cremes hidratantes, banho adequado, evitar ambientes quentes, usar filtros, evitar irritantes, reduzir estresse/ácaros/animais
Novas Opções
Dupilumabe (Dupixent)
Anticorpo monoclonal com inibição IL4 e IL13
Uvadacitinibe (Rinvoq)
Inibidor da Janus quinase (JAK)
Introdução
Manifestação dermatológica da atopia; Alterações barreira cutânea e desequilíbrio imunológico (redução de ceramida, com perda de água transepidermica, TEWL (xeratose) e predisposição a agressão, gerando inflamação (eczema). Alteração do microbioma cutâneo (predomínio aureus e aumento comensais, epidermitis)
Associação Asma e rinite alérgica
Dermatite de contato
Alérgica
Fases
Aguda (eritema, vesículas, exsudação e crostas)
Subaguda (eritema, pápulas, escamas e crostas)
Crônica (liquenificação)
Mecanismo imunológico com sensibilização tipo IV; Substâncias típicas
Irritante Primária
Mecanismo não imunológico. Exemplo clássico: Ocupacional e Fralda na primeira infância que poupa dobras
Eritema, descamação, vesículas e bolhas horas após contato
Diferencial: Candidiase tem pápulas satélites
Tratamento
Afastar agente causal. Agudo: Banho ou compressas com permanganato de potássio. Subagudo/Crônico: Corticoide tópico ou injeção lesional
Espongiose (Edema intercelular na epiderme) com prurido; Lesão papulovesicular pruriginosa com xerose e liquenificação. Exudativa flexora na infância e xerose extensora no adulto
Antibióticos
Misto
Beta-lactâmicos
Penicilinas
Derivados da penicilina: Amoxicilina, Ampicilina, Penicilina benzatina, Piperaciclina, Oxacilina (baixo espectro)
Inibem síntese de peptidoglicano
Ampla gama, sífilis, lyme
Cefalosporinas
Gerações
Primeira Geração
Cocos G+, E coli, Kleibsiella
Cefalozina, Cefalexina, Cefalotina
Segunda Geração
Cefaclor, Cefuroxima
Gram -, Haemophilus, Enterobacter, Neisseria, E. coli, Kleibsiella
Terceira Geração
Ceftriaxona
Mais usada e profilaxia cirúrgica
Quarta Geração
Cefepima
Mais hospitalar, Pseudomonas, G+
Carbapenêmicos
Meropenem, Ertapeném
*Clavulanato
Inativador de beta-lactamase (resistente)
Macrolídeo
Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina
Inibe síntese proteica por inibir 50s ribossomal
Estreptococo, Sífilis, Myocplasma, Lyme
Sulfonamidas
Sulfadiazina, Sulfametoxazol+Trimetoprima (TMP-SMX; Bactrim)
Inibição ácido fólico
Quinolonas
Ciprofloxacino, Levofloxacino (resp), Norfloxacino (urinário),
Inibe enzimas bacterianas (topoisomerase, girase etc)
Aminoglicosídeos
Gentamicina, Neomicina, Estreptomicina
Inibe síntese proteica por inibir 30s ribossomal
Tetraciclinas
Tetraciclina, Doxiciclina
Outros
Cloranfenicol
Metronidazol
Antituberculose (RIPE)
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Gram positivo
Glicopeptídeos
Vancomicina, Teicoplanina
Lincosamidas
Clindamicina
Gram Negativo
Polimixinas
Polimixina B, Colistina
Urinários
Fosfomicina, Nitrofurantoina
Farmacodermias
Clínica
Exantema
Rash cutâneo, Maculopapular simétrica em tronco, mmss
Morbiliforme: Pápulas confluentes com área sadia entremeada (Sarampo/Rubeoliforme)
Escarlatiniforme: Mais homogêneo e difuso
Mecanismo: Vasodilatação (Diferenciar da Petéquia por vitropressão, que é extravazamento)
Mucosa: Enantema
Urticária
Placa eritematosa com centro pálido e pruriginosa, transitória (<24h)
Aguda (<6s); - (alimentos, drogas, insetos)
Crônica (>6s); - sem causa definida
Mucosa: Angioedema
Anafilaxia (Multissistêmica): Quadro cutâneomucoso agudo com alteração sistêmica (Vômito/dor/sibilo/dispneia/hipotensão) -> Prioridade: Adrenalina IM; Fazer volume/antiHist./Broncodilatador (Corticoide se fase tardia)
Eritema Multiforme
Clássica: Lesão em alvo/iris em mãos, pés e face extensora
Etiologia principal: Herpes (HSV), Farmacodermia é secundária
Síndrome de Steven-Johnson (SSJ)
Rash + Lesão mucosa + descolamento da epiderme (Diferencial: Mycoplasma e estafilocócica; SSJ e NET são mais profundas, basal)
-10% superfície corporal
1/2a semana Febre, mialgia; 3a semana descolamento epiderme (Sinal de Nikolsky: Tração)
Tto: Suporte+desbridamento+ciclosporina
DD: Pele escaldada estafilocócica (poupa mucosa)
Necrólise epidérmica tóxica (NET)
+30% superfície corporal com acometimento visceral (+grave)
Síndrome de DRESS
Rash+Eosinofilia+Sinais sistêmicos (Hepático) e linfonodomegalia
Associação típica: Anticonvulsivante/Neuro*
Tto: Suporte/corticoide
Medicações comuns
B
Bactrim (Sulfa)
C
Convulsivantes (anticonv.): Carbamazepina, neurolépticos
A
Amoxicilina, AINE, Alopurinal
Introdução
Todo medicamento pode causar, pode aparecer em até 6 semanas de uso
Mecanismo imune (alérgico) ou não-imune (Ex: Sífilis, bradicinina)
Tratamento
Suspensão medicação, anti-histamínico, se gravidade corticoide
Neoplasias Não Melanocíticas
Malignas
Carcinoma Basocelular
60% dos CA, indolente, sem metástase. Menos agressivo, relação com base do folículo. Acomete 2/3 superior da face
Subtipos
Nódulo-ulcerativo
Mais comum, ulceração central com sangramento fácil. Bordas cilíndricas com teleangectasias arboriformes que ultrapassam o centro da lesão
Esclerodermiforme
Placa difusa, dura, ulceração rara, quase exclusivo da face com alta recidiva
Superficial (Pagetoide)
Lesões múltiplas que fazem crosta. Comum em tronco
Pigmentado
Diferencial Melanoma
Fibroepitelial
Lesão pedunculada, comum no dorso. Diferencial: Melanoma amelanocítico
Metatípico
Carcinoma basoescamoso. Características de espino. Pode fazer metástase
Diagnóstico
Clínica sugestiva + biópsia
Histopatologia: Células basaloides em ilhotas com paliçada periférica e lacunas nas margens
Tratamento
Alto risco
Se >2cm, área crítica (peri-orificiais) e alto risco (esclerodermiforme, microcístico e metatípico)
Cirúrgia Micrográfica de Mohs: Margem mínima e cortes finos
2ª Opção: Exérese com margem 1cm
Baixo risco
Se <2cm, áreas não críticas e histologia não agressiva
Curetagem/Coagulação, Excição com margem 0,5cm
Outras opções
Radioterapia, fotodinâmica, Imiquimod (imuno) e Vismodegib (HEDGEHOG)
Carcinoma Espinocelular
Carcinoma Verrucoso
Variante CEC menos agressivo de evolução lenta e raras metástases.
Subtipos: Epitelioma, Condiloma, Papilomatose
Pele normal e evolui de Marjolin, Ceratose actínica, leucoplasias e úlceras; Imunodepressão
Área queratótica infiltrada ou nódulo com ulceração (borda vegetante)
Metástases após meses/anos. Raros se evoluidos de ceratose
Diagnóstico
Clínica + biópsia
Histopatologia: células epiteliais atípicas em cordões com tendência a queratinização (pérola córnea)
Classificação de Broders: avalia grau de diferenciação (I-IV a cada 25%)
Tratamento
Cirurgia com margem 0,5-1cm
Benignas
Do epitélio
Nevo epidérmico
Hiperplasia papilomatosa com hiperqueratose e hipergranulose
Transformações para CBC e CEC
Eletrocoag, crioterapia, cirurgia, retinoico
Verrucoso, sebáceo de Jadasson, comedônico, écrino, apócrino, Becker
Nevo comedônico
rara persistente presente ao nascimento,
Folículo piloso preenchido por rolhas córneas
Exérese cirúrgica
Ceratose ceborreica
lesões verrucosas: tumor nevoide (diferencial melanoma)
Sinal de Leser-trelat: aparecimento súbito indicam neoplasia maligna
Papulose nigra: Aspecto torre de Igreja
Das Glândulas Sudoríparas
Siringoma
Pápulas isocrômicas olhos
Cauterização/exérese - recidiva (estético)
Hidrocistoma écrino
Distúrbio do ducto sudoríparo; vesículas que aumentam com o calor
Das glândulas Sebáceas
Nevo de Jadasson
Hiperplasia Sebácea
Pápulas amareladas face (diferencial CBC)
Dos folículos
Ceratoacantoma
Hiperceratose central (crateriforme) muito semelhante CEC
Curetagem/exérse (AP)
Cistos
Cisto Epidérmico
Tumefação com orifício de drenagem. DIferencial cisto sebáceo (mas é 99% epidermoide)
Exérese com cápsula ou punch
Cisto Dermóide
Epitelio escamoso com anexos. Sem drenagem, presente desde o nascimento
Exérese (transf maligna?)
Milium
Pequeno cisto epidermoide branco; Relacionado a Acne com bolhas subepidérmicas
Regressão ou exérese com agulha pequena
Cisto sebáceo
Cisto Pilar
Epidermoide do couro cabeludo. Exérese (avaliar sangramentos?)
Polipoide
Acrocórdon
Pólipo pequeno, macio em região cervical e de dobras. Núcleo fibrovascular
Cauterizar, shaving
Dermatofibroma
Tumor reativo nos MMII; Sinal da covinha (lesão afunda). Exérese
Lipoma
Benigno de células adiposas, assintomático. Exérese ou observação
Vasculares
Angioma rubi
Hemangioma em cereja por malformação capilar. Observar se plana, exérese se couro cabeludo
Granuloma piogênico
Pápula vascular resposta ao trauma, tendência a sangrar (Diferencial: amelanocítico). Comum com roacutan
Pré-cancerosas
Ceratose actínica (senil)
Lesão acastanhada de superfície rugosa que tende ao CEC
5-Fluorouracila tópico
Úlcera de Marjolin
Ùlceras crônicas que tendem ao CEC
Leucoplasias
Placas brancas não destacáveis vegetantes ou ulceradas que tende a CEC
Doença de Bowen
CEC in situ
Eritroplasia de Queyrat se mucosa penis
Neoplasias Melanocíticas
Malignas
Melanoma
Mais maligno. Tem origem nos melanócitos. Evolui de Nevo em 1/3 dos casos: melanocítico juncional, composto ou lentigo maligno. Nevo atípico (Clark) é marcador e precursor
Formas Clínicas
Lentigo maligno
"Melanoma in situ" com crescimento radial. Melhor prognóstico, comum em áreas fotoexpostas e idosos
Extensivo superficial
70% dos melanomas; Lesão arciforme, levemente elevada. Relevo é sinal de preocupação. Dorso de homens, mmii em mulheres
Nodular
Pior prognóstico. 30% melanomas.Nódulo/placa/pólipo com crescimento vertical
Lentiginoso acral
Mais comum em extremidades em negros
Amelanocítico
Pode ser qualquer forma clínica, mas sem melanina
Diagnóstico
ABCDEF (Assimetrico, Borda irregular, cor variada, diâmetro>0,6, evolução rápida (>8mm) e Feio (pinta diferente)
Dermatoscopia com multicomponentes
Se suspeita, biópsia com margem de 2mm para avliar Breslow
Tratamento
Exérese
Quimioterapia e Imunobiológico (Verumafenibe/Ipiliumabe)
Margens
Breslow I
<1 mm, margem de 1cm
Breslow II
<2mm, margem de 1-2 cm
Breslow III
<4mm, margem de 2cm
Breslow IV
Se >4mm, margem de 2cm
In situ
5mm de margem
Benignas
Nevos Melanocíticos
Juncional
Intradérmico
Composto
Outros Nevos
Azul, de Spittz, Melanocítico congênito,
Se necessário, exérese com margem de 2 a 3mm
Pré-Cancerosas
Doenças Infecciosas
Hanseníase
Introdução
Bacilo de Hansen (transmissão aérea), Mycobacterium leprae; alta infectividade e baixa patogenicidade; Alta incubação (2-7 anos)
Alvos: Pele e Nervo (Lesão hipocrômica e perda de sensibilidade)
Célula de Virchow: Macrófago espumoso contaminado
Clínica
Formas (Classificação de Madrid)
Indeterminada
Mácula hipocrômica, sem pelo com baciloscopia -
Tende a ser autolimitada ou evolui para outra forma
Tuberculoide
Se resposta celular, formação de granuloma (HLA-DR2 e DR3)
Poucas lesões: placas eritematoides, bem delimitadas; bacicloscopia -
Virchowiana
Se resposta humoral, (HLA-DQ1)
Muitas lesões, infiltrativa difusa; baciloscopia + (Fáscies leonina)
Dimorfa (Borderline)
Muitas lesões eritematosas variáveis, não classificáveis; baciloscopia +
Dimorfo tuberculoide, dimorfo virchowniana, dimorfo dimorfo
Reação de Mitsuda é semelhante à PPD; + se contato
Diagnóstico
Clínico (1 dos achados)
Lesão dermatológica com perda de sensibilidade (Térmica -> Dolorosa -> Tátil)
Acometimento de nervo periférico (Espessamento, neuropatia)
Baciloscopia (Lóbulos orelhas e cotovelos + lesão)
Tratamento
Operacional (OMS)
Paucibacilar
Se < 5 lesões
Baciloscopia - (Indeterminada e Tuberculoide)
6 doses supervisionadas (RDC) em 9 meses
Multibacilar
Se > 5 lesões
Baciloscopia + (Virchowiana e Dimorfa)
12 doses supervisionadas (RDC) em 12 meses
Antigamente, Paubacilar era com RD e Multi RDC; Atual diferença é apenas tempo (RDC ambos)
Rifampicina+Dapsona+Clofazimina (RDC: Dose mensal e diárias DC)
Gestante e HIV não muda tratamento
Reações Hansênicas
Tipo 1
Por imunidade celular (Na forma tuberculoide); reação reversa
Predinisona (1-2 mg/kg)
Lesão cutânea agudizada, piora da neuropatia
Tipo 2
Por imunidade humoral (Forma Virchowiana); eritema nodoso (imunocomplexos)
Nódulo eritematoso, orquite, glomerulite
Talidomida (modulação imune) - Se mulher fértil, Pentoxifilina
(Não indicam mudança no tratamento)
Contactante
Exame dermatoneurológico
Assintomático: 1 dose BCG
Exceto se 2 cicatrizes BCG
Micoses
Superficiais
Preferencialmente epiderme e anexos
Ceratofitoses
Ptiríase versicolor
Malassezia furfur (em Gl. sebácea)
Máculas confluentes (hipocrômicas em geral) com descamação furfurácea (Sinal de Zireli esticando ou Sinal de Besnier com unha)
Diag clínico ou Luz de Wood
Tto: Antifúngico tópico (Tioconazol, cetoconazol) ou Sulfeto de selênio
Dermatofitoses
Tinea Capitis
FR: imunossupressão
Tto: Griseofulvina (sistêmica)
Tinea Capitis (alopécia focal descamativa em região circular) - Tonsura
Tinea corporalis/cruris
Eritema circinado e descamativo na região inguinal (prurido)
Tto: Tópico com imidazólico, Se resistencia terbinafina
Microsporum, tricophyton; Tinea: Lesão avermelhada de bordas circinadas pruriginosa
Tinea Pedis
Intertigo; Pé de atleta
Tto: tópico (Sistêmico se ungueal)
Onicomicose
Amorolfina (tópico e incomum), Se matriz da unha, sistêmico (Itroconazol)
Candidíase
Subcutâneas
Esporotricose
Sporothrix schenkii (Jardineiros/gatos)
Forma cutaneolinfática: Nódulo ulcerativo + linfangite em rosário
Tto: Itraconazol ou Iodeto de potássio (sistêmico)
Forma extracutânea/disseminada: Se imunodeprimido. Tto com anfotericina B
Atinge hipoderme (Subcutânea com disseminação linfática)
Profundas/Sistêmicas
Paracocccideomicose
Paracoccidioidis brasiliensis
Forma crônica causa lesões cutaneomucosas + pulmonar
Lesão ulcerada/vegetante -> Estomatite moriforme
DD:
Tto: Itraconazol/Sulfa+Trimetoprim (Bactrin)
Parasitoses
Leishimaniose
Forma tegumentar
Leishimania brasiliansis, amazonensis (forma difusa) etc
Vetor: Flebotomíneo (Lutzomyia); Reservatório: Raposas, cachorros
Clínica: Pápula no local de inoculação que evolui com úlcera indolor de borda elevada em moldura
DD para lesões Ulceradas (PLECT): Paracoco, Leishimaniose, Esporotricose, CEC, Tuberculose
Diagnóstico: Exame direto/cultura(NNN)/sorologia; Reação de Montenegro
Tto: Antimonial pentavalente (Glucantime, cardiotóxico) e Anfotericina B
Acne vulgar
Tratamento
Grau Leve (I e II)
Tópicos: Retinoide + ATB local
Retinoide:impede queratina (Tretionina e adapaleno)
ATB local: Peróxico benzoíla, clincamicina
Grau Grave (III, IV e V)
Sistêmicos: Retinoide + ATB sistêmico (ACO se mulher)
Retinoide VO: Isotretinoina
ATB sistêmico: Tetraciclina
*Retinoide VO é teratogênico, acompanhar TGL e Hepático (Adverso: Secura lábio/ocular)
Clínica
Estágio
Não Inflamatória (I)
Comedão fechado ou aberto (Cravos)
Papulopulostosa (II)
Pápula inflamatória e pústulas
Nódulo-Cística (III)
Nódulo furunculoide, cistos
Conglobata (IV)
Abcessos fistulizantes, cicatrizes queloideanas
Fulminans (V)
Erosões, úlceras, hemorragias
Diagnóstico clínico (regiões típicas: Face, pescoço, tronco, braço)
Introdução
FR: Genética, Androgênios, estresse emocional, resistência insulínica, alimentos (leite, chocolate), medicamentos (corticoide)
Fisiopatologia: Queratina e Sebo obstruem folículo piloso gerando Comedão (Cravo) -> Bactérias (Cultibacterium acnes) geram inflamação e infecção
Tuberculose?
Clínica, Escarro (TRM-TB), Rx
Se 2/3
Esquema RIPE
Se normal; 2 RIPE, 4 RI
Se extrapulmonar; 2 RIPE 10 RI
Se <10 anos; 2 RIP 4 RI
Se hepatotóxico; CEL (Capreo, Etamb, Levofl)
Se multirresistente, ALTEPE (Amicacina, Levo, Terizidona, Etionamida, Pirazina, Etamb); LTE manutenção
Fazer BAAR mensal para acompanhamento
Se <2/3
Diagnósticos Diferenciais
Contactante?
Clínica, Escarro (TRM-TB), Rx
Se 2/3
Se <2/3
TB latente?
Teste Tuberculíneo (PPD)
Se > 5mm
Isoniazida 270 doses 9 meses
Se criança/idoso, Rifampicina 120 doses 6 meses
Se < 5mm
Repetir em 8 semanas
Se +
Se -, Não doente
Doenças Eritematodescamativas
Diagnósticos diferenciais: Dermatofitoses, Dermatite seborreica e Psoríase
Psoríase
Vulgar
Introdução
Forma invertida: Se comorbidade aparece em região flexora (HIV, obesidade)
Fenômeno de Koebner: Surge em área de trauma (Koebner reverso: Melhora em área de trauma)
Curetagem de Brocq: Raspar até sangrar (Sinal da Vela/Sinal da Membrana/Orvalho sanguíneo-Auspitz)
Hiperproliferação com vasodilatação -> Placa eritematodescamativa em região extensora, couro cabeludo
Sistêmicas
Artrite psoriásica, Ceratose subungueal e Unhas em dedal (50%)
Gutata
Forma de gota, associada a faringite estreptocócica; Agudo autolimitada
Pustulosa
Inflamação, estéril, grave
Tratamento
*BB piora lesões e Corticoide não é tratamento
Fototerapia
Acitritina
Metotrexato
Biológica (-imabe)
iFosfodiesterase: Apremilast
Buloses
Pênfigo
Foliáceo
Granulosa (anti-desmogleína 1, autoimune)
Bolhas incomuns (Lesões crostosas, previamente estouradas); Poupa mucosas
Vulgar
Espinhosa (anti-desmogleína 3, autoimune)
Bolhas flácidas (erosão e bife sangrante); acomete mucosas
DD: SSJ/NET (Ocorre tbm Sinal de Nikolsky)
Penfigoide Bolhoso
Basal (Ag. penfigoide, autoimune)
Bolhas tensas (áreas flexoras em idosos); Acomete mucosas
Tratamento
Corticoide + Imunoglobulina + Plasmaférese(?)