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Anémies hémolytiques constitutionnelles :, forme clinique, -Traitement: …

- - - - β0-thalassémie déficit total avec absence de synthèse des chaînes beta globine
        
        β-globine (HbA [α2β2]=0), β+-thalassémie déficit partiel avec persistance d’une synthèse modérée de chaînes βA-globine (HbA =+
      - conséquence
        
        un excès relatif en chaînes α-globine quiprécipitent dans les précurseurs érythroblastiques etaltèrent leur membrane entraînant la destruction intra-médullaire des cellules et une érythropoïèse inefficace(avortement intramédulaire) ainsi que l’hémolyse péri-(avortement intramédulaire) ainsi que l’hémolyse péri-phérique des globules rouges passés dans la circulation (hémolyse intratissulaire).
        
        consequences
        
        il s"agit de déformations squelettiques (faciès mongoloïde...), d’une érythropoïèse extra médullaire (splénomégalie,hépatomégalie et gouttières vertébrales), de troubles de la croissance (trouble endocrinien et calcique) et d’anomalies métaboliques (augmentation de l’absorption de fer
        
        Le déficit de synthèse des chaînes β et l’excès relatif de chaînes α entraînent une augmentation compensatrice de la production de l’HbF (α2,γ2).
    - - physiopath: la deletion d'un ou de plusieurs genes alpha
      - formes
        
        α0-thalassémie hétérozygote (--,αα)
        
        Formes cliniquement asymptomatiques
        
        A la naissance, l’EPHb montre : 5-10 % d’Hb Bart (γ4).
        
        A l’âge adulte : anémie modérée + microcytose avec hy-
        
        pochromie, HbA2 normale ou diminuée
        
        Hémoglobinose H (--, -α)
        
        Tableau d’anémie hémolytique chronique (Thalassémie intermédiaire) avec hépatosplénomégalie et modifications squelettiques.
        
        Hémogramme : anémie (Hb : 6-10g/dl) microcytaire régénérative. Corps de Heinz (bleu de crésyl) positif sous forme de balle de golf.
        
        EPHb: Nouveau-né →10-30 % Hb Bart (γ4)
        Adulte →1-30 % Hb H (β4)
        HbA en quantité variable
        
        L’hydrops foetalis (--,--)
        
        Anémie hémolytique profonde. Incompatible avec la vie.
        Diagnostic : Hb Bart (γ4) = 90%
        
        α+-thalassémie hétérozygote (-α,αα)
        
        Hémogramme normal ou microcytose isolée.
        
        A la naissance, l’EPHb montre : 1-2 % d’Hb Bart (γ4).
        
        Forme cliniquement asymptomatique.
    - - a.Transfusion-chélation :Transfusions mensuelles de concentrés érythrocytaires (CGR) phénotypés Rh-Kell, déleucocytés 20ml/kg/mois afin de maintenir en permanence un taux d’Hb à 10 g/dl.
        Chélation du fer : parentérale ou peros
        b. L’allogreffe de moelle osseuse( le seul traitement curatif)
        c. Le Conseil génétique
        d- Autres :La splénectomie, Prévention des infections, Traitement à base d’acide folique.
  - - - -Epidemio
        Une distribution ubiquitaire
        
        En Tunisie la drépanocytose est fréquente dans la région Nord-Ouest.
      - -Physiopathologie
        *une substitution au niveau de la chaîne β-globine de l’Hb d’un acide glutamique
        par une valine (β6Glu→Val) resultant en une hb anormale hbS
        
        transmise sur un mode autosomique récessif(deux formes observées; HomozygoteSS et heterozygoteA/S).
        
        peut s’associer à d’autres mutations de la chaîne β-globine
        
        -Consequences
        
        propriétés physico- chimiques modifiées à l’etat
        désoxygéné ou en cas de déshydratation, acidose, froid, stress—> polymerisation—> deformation des erythrocytes (en faux ou en banane) donc sa rigidité augmente.
        —> faucilles déshydratées indéformables avec pour conséquence une altération ultérieure de l’endothélium vasculaire et une augmentation de la viscosité sanguine
        —> risque de thromboses dans les micros vaisseaux
      - Les syndromes drépanocytaires majeurs
        
        -La drepanocytose Homozygote
        C’est la forme la plus sévère. C’est une anémie hémolytique évoluant sur un mode chronique avec des complications aiguës et chroniques.
        
        -Diagnostic clinique:
        *Se fait vers l’age de 6mois-1 ans
        
        signes d’anémie hémolytique chronique avec pâleur, ictère et splénomégalie.(atrophie splenique vers l’age de 6 ans suite a des infarctus spléniques répétés)
        
        -Complications aigues:
        ~ Les crises vaso-occlusives (CVO)
        Il s’agit des accidents ischémiques se traduisants par des crises douloureuses(++) spontanées ou déclenchées par une hypoxie, un stress, une infection, une déshydratation.
        *On distingue;
        
        CVO ostéo-articulaires
        
        CVO abdominales
        
        AVC
        
        STA
        ~ Aggravation aiguë de l’anémie:
        
        crise aiguë de séquestration
        
        épisode d’érythroblastopénie
        ~ Les infections
        
        -Complications chroniques
        Il s’agit de lésions dégénératives viscérales qui sont la conséquence des infarctus répétés qui touchent en particulier;
        
        la rétine
        
        la peau
        
        les reins
        
        les os
        
        la rate
        
        -Diagnostic biologique:
        
        Hémogramme:
        +Anémie (Hb : 7-9g/dl) normochrome, normocytaire ou macrocytaire fortement régénérative (réticulocytes > 200.000/mm3).
        +Une hyperleucocytose (15-20.000/ mm3) à PNN est fréquente en l’absence d’infection.
        
        Frottis sanguin
        
        présence d’hématies falciformes ou drépanocytes
        
        Test de solubilité (test d’Itano)
        
        Test de falciformation (test d’Emmel)
        
        EPHb
        
        -La drepanocytose heterozygote composite Sβ-thal
        *Sur le plan clinique:
        Tableau similaire à la forme homzygote mais la splénomégalie persiste
        *Sur le plan biologique:
        +l’anémie est microcytaire, regenerative hypochrome
        +2 formes
        **Sβ0-thal :
        HbS > 50 %, HbF 10-20 %, HbA2 4 % HbA=0
        **Sβ+-thal : HbS > 50 %, HbF 10-20 %, HbA2 4 % HbA=+
        
        -La drepanocytose heterozygote composite SC
        *Sur le plan clinique;
        Tableau similaire à la forme homozygote mais l’anemie est mieux tolerée
        *Sur le plan biologique:
        l’EPHb montre la présence d’HbS et d’HbC.
        
        -La drépanocytose hétérozygote
        *Sur le plan clinique, elle est habituellement astmptomatique
        *Sur le plan biologique, l’hémogramme est normal avec absence de drépanocytes au frottis san- guin. Le test de falciformation est positif.
        L’EPHb montre : 40-45 % d’HbS, de l’HbA (60-55 %) et de l’HbA2.
- - - - INTERROGATOIRE : rechercher des antécédents familiaux de sphérocytose héréditaire.
      - DG CLINIQUE : L’expression clinique de la maladie est très variable . chez NNé : ictère néonatal / chez l'enfant ou l'adulte jeune : tableau d'anémie hémolytique + pâleur + ictère + splénomégalie
      - BIOLOGIQUE : anémie hémolytique normocytaire régénérative avec parfois CCMH à 36% à l'NFS et présence de sphérocyte (GR sans centre clair ) au FROTTIS .
        
        résistance osmotique diminuée en milieu hypotonique .
        
        autohémolyse spotannée des GR à 37°C augmentée , corrigée par le glucose
        
        test de coombs direct négatif
        --- L’éktacytométrie révèle une déformabilité diminuée
        des globules rouges en gradient osmolaire .
        --- L’électrophorèse des protéines membranaire met en
        évidence la protéine déficitaire.
        --- La cytométrie en flux.
      - TRAITEMENT :
        
        Transfusion en cas d’anémie mal tolérée ou d’anémie aiguë.
        
        La splénectomie est indiquée dans les formes avec
        anémie sévère
        
        Prophylaxie des infections.
- - - - SIGNES CLINIQUES :
        Le déficit en G6PD se présente comme une crise d’hémolyse aiguë survenant 1 à 3 jours après l’ingestion de fèves ou l’inhalation de leur pollen , la prise d’un médicament oxydant (antipaludéens de synthèse, sulfamides, analgésiques, antibiotiques, vitamines...) ou après une infection. rarement elle se manifeste par une anémie hémolytique
        chronique ou se révèle à la naissance par un ictère néonatal.
        
        a- Accident hémolytique aigu
        
        Chez les sujets de race noire dont le déficit est de type A avec une activité enzymatique de 10 -20 %, les crises hémolytiques surviennent après prise d’oxydants . L’hémolyse se traduit par une asthénie brutale , des douleurs abdominales et des urines foncées . Elle s’arrête brutalement . La reprise ou la poursuite du médicament dans les jours suivant l’accident ne provoque pas de nouvelles crises . En effet les hématies âgées , au stock enzymatique épuisé, ont été détruites pendant la crise et remplacées par des GR jeunes dont le contenu en G6PD est voisin de la normale .
        
        Chez les sujets méditerranéens dont le déficit est de type B avec une activité enzymatique très réduite de à 5 %, l’accident hémolytique est typiquement induit par l’ingestion de fèves (favisme) mais aussi par d’autres facteurs. Le tableau clinique est celui d’une hémolyse intravasculaire sévère avec douleurs abdominales et lombaires ,malaise général, fièvres ,urines noirâtres (coca) et parfois un état de choc.
        
        b- Anémie hémolytique chronique
        Manifestation rare due à des variants sporadiques de G6PD .
        Le tableau est celui d’une anémie hémolytique chronique non sphérocytaire à début précoce . L’hémolyse peut s’aggraver au cours des infections ou lors de la prise de certains médicaments.
        c- Ictère néonatal
        Le déficit en G6PD est retrouvé chez environ 1/3 des nouveau-nés de sexe masculin pré sentant un ictère.
      - BIOLOGIE
        
        • Anémie profonde normochrome normocytaire fortement régénérative (tardivement).
        
        Frottis sanguin (bleu de Crésyl) : présence de corps de Heinz au moment de la crise.
        
        •Hyperbilirubinémie libre, LDH augmentées et haptoglobine diminuée.
        
        •Dosage de l’activité enzymatique G6PD à distance de la crise : confirme le déficit. Un dosage normal au moment de l’hémolyse doit être refait après 2 à 3 mois.
      - TRAITEMENT /
        
        Transfusion de CGR en cas d’anémie sévère
        
        Le traitement est avant tout préventif éviter les médicaments oxydants et les fèves
  - - - BIOLOGIE
        
        Anémie d’intensité variable
        
        Autohémolyse spontanée des globules rouges à 37 °C : augmentée, non corrigée par le glucose, mais corrigée par l’ATP.
        
        Activité de la PK : très abaissée
      - TRAITEMENT
        
        Transfusion- Splénectomie dans les formes sévères.
      - CLINIQUE
        
        Anémie hémolytique chronique de sévérité variable révélée à la naissance, dans les premières années de la vie ou plus tardivement