SÍNDROME
PRÉ-MENSTRUAL
(SPM)

CONCEITO

  • Conjunto de sintomas físicos, emocionais e comportamentais recorrentes da fase lútea do ciclo menstrual que desaparece logo após ao início da menstruação

ACOG

DEFINE COMO: presença de um sintoma (afetivo ou físico) que interfira nas atividades diárias por pelo menos com 5 dias que antecedem a menstruação nos últimos 3 ciclos consecutivos

NIMH

DEFINE COMO: aumento da intensidade dos sintomas em 30% durante a fase lútea quando comparado com os dias de 5 a 10 do ciclo menstrual (utilizando instrumento padronizado, como o diária da sintomatologia em pelo menos dois ciclos consecutivos)

UNIVERSIDADE
DA CALIFÓRNIA

DEFINE COMO: Presença de um sintoma afetivo (explosão de raiva, irritabilidade, depressão, ansiedade, confusão e retração social) e somático (mastalgia, edema abdominal, cefaleia e edema de extremidades)

  • durante os 5 dias que precedem a menstruação, com alívio dos sintomas do 4º ao 13º dia do ciclo menstrual, nos últimos 3 ciclos consecutivos

ETIOLOGIA

  • Variação dos hormônios
  • Combinação de sintomas
  • Resposta individual de cada mulher a variação hormonal
  • Estrogênio tem efeito protetor porque ele estabiliza os níveis de serotonina e dopamina
  • Progesterona é ao contrário
  • Tudo relacionado com a progesterona com o produto dos seus derivados com a dopamina, serotonina, com citocinas pró-inflamatórias
      - Físicos
  - Psicológicos
  - Comportamentais

EPIDEMIOLOGIA

  • 20-40% das mulheres que sofrem de SPM (pode ser substimado)
  • Das pacientes que tem a síndrome pré-menstrual
    • 3 a 8% sofre, de DDPM (Distúrbio difórico-pré-menstrual): faz sofrer a disforia que é um distúrbio mais grave e entra como distúrbio psiquiátrico
  • Prevalência maior na América Latina (BR e Méx) do que na Europa
  • Mulheres brancas tem um risco 2x maior de desenvolver que as mulheres negras
  • Buscam ajuda em torno de 30 anos de idade

FATORES DE RISCO

CLÍNICA

  • Multifatorial
  • Componente genético - Mulheres com variação no gene ESR1 teriam risco maior para DDPM
  • Dieta: consumo aumentado de potássio poderia aumentar a chance de SPM enquanto a ingesta de tiamina, zinco, riboflavona e ferro reduziriam está chance
  • Adiposidade e síndrome metabólica = mulheres com IMC >= 27,5
  • Fatores de risco para TDPM: baixo nível intelectual, histórico de ansiedade e/ou eventos traumáticos, tabagismo

FISIOPATOLOGIA

  • Resposta individual
  • Relação com a progesterona e seus derivados (alopregnolona)
  • Serotonina - diminuição na concentração e captação
  • Beta endorfinas
  • Ácido Gama aminobutírico (GABA)
  • Mecanismos da esfera biológica, ambiental, psicológica e social
  • Vulnerabilidade individual as concentrações plasmática hormonais
  • Pacientes com SPM e DDPM
  • No momento que entra na 2ª fase do ciclo menstrual vai ter aumento de progesterona, esse hormônio vai agir em alguns campos do córtex cerebral, hipocampo e tálamo
  • Progesterona é degradada em alopregnolona e esse metabólito vai intervir, vai se acoplar aos receptores de serotonina e dopamina lá do SNC = ele não vai deixar esse neurotransmissor desenvolver o trabalho dele
  • Isso seria um dos motivos dos sintomas que as paciente vai desenvolver pela inibição da serotonina e dopamina
  • Por outro lado, o GABA também vai interferir na produção desses neurotransmissores e isso seria a base fisiopatológica da síndrome pré-menstrual, principalmente sintomas psicológicos
  • Durante os 10-15 dias pré-menstrual o ambiente no SNC fica num estado mais pró-inflamatório vai ter aumento na concentração da interleucina-6, do fator necrose tumoral alfa e da proteína C reativa, essas citocinas também vão dificultar a ação da serotonina

SINTOMAS PSICOLÓGICOS

DIETA

  • Alimentos que são ricos em flavonoides como chocolate, álcool, cafeínas e sucos nesse período vai predispor ou fazer piorar a crise
  • Já alimentos que tenham concentração adequada de vitamina B6 e magnésio vai aliviar os sintomas = interferem na rota metabólica pelas substâncias do nosso corpo vão de alguma forma aumentar as concentrações de serotonina e dopamina

DIAGNÓSTICO

  • Sintomas na 2ª fase do ciclo menstrual
  • Queixas duradouras, mínimo 3 ciclos
  • Sintomas que interfiram na vida (trabalho, relação pessoal, familiar)
  • Normalmente, a partir 20-25 anos de idade
  • Procura de ajuda após 30 anos

SINTOMAS
PSÍQUICOS

SINTOMAS
FÍSICOS

SINTOMAS
COMPORTAMENTAIS

  • Cefaleia
  • Mastalgia
  • Cólica
  • Tensão
  • Irritabilidade
  • Disforia (alteração do estado de humor
  • Ansiedade
  • Labilidade emocional
  • Agressividade
  • Depressão
  • Falta de iniciativa
  • Aumento do apetite
  • Compulsão por doces
  • Absenteísmo
  • Isolamento

EXAME CLÍNICO

  • Anamnese
  • Exame físico
  • Exames laboratoriais
  • Diário sintomatológico - intensidade dos sintomas (em determinados períodos os sintomas aparecem com mais frequência-diagnóstico mais categorizado)
  • Isolamento
  • questionário DRSP
  • Escala PSST

DIFERENÇA ENTRE SPM E DDPM

SPM

  • Sintomas físicos e comportamentais
  • Fase lútea
  • Desaparecem com a menstruação

DDPM

  • Forma mais grave da SPM
  • Sintomas incapacitantes
  • Excluir distúrbio psiquiátrico
  • Diminuição da produtividade no trabalho
  • Faltas periódicas aos compromissos
  • Maior número de consultas aos profissionais de saúde

SPM em mulheres sem menstruação

  • Pacientes sem menstruar
    • Histerectomizadas
    • Cirurgias de ablação de endométrio
    • DIU mirena
  • ACO/ Progesterona contínuo
  • Paciente se queixa em alguns períodos do mês vai ter que colocar ela num quadro, colocar ela em um diário de 1 a 3 meses, para tentar ver se ela se enquadra numa ciclicidade

DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

  • Transtornos psiquiátricos
  • Menopausa
  • Disfunção da tireóide
  • Distúrbios de humor
  • Abuso de álcool

TRATAMENTO

FITOTERÁPICOS

ANTIDEPRESSIVOS

TERAPIA
MEDICAMENTOSA

ANTICONCEPCIONAIS ORAIS
COMBINADOS

  • Individualização
  • Nenhuma terapia trata todos os sintomas
  • Mudanças no hábito de vida
  • Psicoterapia
  • Terapia medicamentosa

OBJETIVOS:

  • Eliminar a flutuação hormonal
  • Suprimir a ovulação = Não tem ciclo que cause progesterona
  • Estabilizar os neurotransmissores com antidepressivos e/ou ansiolíticos

MASTALGIA

  • Mecanismo de ação dessas substâncias ainda é considerado incerto
  • Na literatura afirmam 50% de melhora dos sintomas SPM
  • Folha de framboesa
  • Óleo de prímula (2 a 3 g/dia)
  • Hypericum perfomatum (300 a 600 mg/dia)
  • Ginkgo biloba (160mg/dia)
  • Kava-Kava (100 a 300 mg/dia)
  • Vitex agnus-castus
  • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) = fármacos de primeira linha no tto da SPM grave ou da DDPM, com estabelecida segurança e eficácia entre 60-70%
  • Administrados de forma contínua ou intermitente
      Fluoxetina (20 a 60 mg/dia)
  Sertralina (50 a 200 mg/dia)
  Paroxetina (10 a 30 mg/dia)
  Citalopram (20 a 30 mg/dia)
  Escitalopram (10 a 20 mg/dia)
  Venlafaxina (75 a 150 mg/dia)
  • Os antidepressivos tricíclicos também são efetivos para o tto da DDPM, principalmente com predominância de sintomas físicos como cefaleia incapacitante, dores generalizadas ou em mulheres cuja agressividade seja o sintoma predominante
      Clomipramina (25 a 30 mg/dia)
  Amitriptilina (25 a 50 mg/dia)
  • Agonista serotoninérgico = para melhora dos sintomas físicos e psíquicos da SPM
      Buspirona (25 mg/dia)
  • Ansiolíticos = podem ser úteis na fase lútea do ciclo, como insônia e a ansiedade
      Alprazolam (0,35 a 1,5 mg/dia)
  Diazepam (0.25 mg/dia)

  • Diminuição dos sintomas físicos e emocionais
  • Diminuição dos efeitos do sangramento de privação
  • Escolha da progesterona associada: AMP, levonorgestrel, noretisterona, drosperinona (efeito semelhrante a da espironolactona)
  • Progesterona isolada após 40 anos? = incerto na literatura

DIURÉTICOS

ENXAQUECA
PRÉ-MENSTRUAL

VITAMINAS E SAIS MINERAIS

  • Vitamina B6
  • Vitamina E
  • Magnésio
  • Cálcio
    NÃO SÃO EFICAZES DE FORMA ISOLADA
  • Analgésicos
  • Ergotamina
  • AINEs - indometacina, mefenato, ibuprofeno, naproxeno e piroxicam
  • Agonistas dos receptores da serotonina = excelentes na fase aguda, não devendo ser administradas em pacientes com insuficiência hepática, coronariana ou renal
      - Sumatriptana (100mg/dia)
  - Rizatriptana
  • Tratamento profilático
      - Betabloqueadores (20 a 40 mg/dia)
  - Metisergida (2 a 6mg/dia)
  - Flunarizina (5 a 25 mg/dia
  • Com aumento da prolactina e galactorreia
  • Usar agonistas dopaminérgicos durante a fase lútea
      - Bromoergocriptina (1,5 a 7,5 mg/dia)
  - Lisurida (0,2 mg/dia)
  - Cabergolina (0,5 a 1 mg/semana)
  • Uso por curtos períodos e baixas doses durante a fase lútea melhora os sintomas de mastalgia, inchaço abdominal e edema de extremidades
  • Uso de espironolactona em dose 50-100 mg dia diminui ganho de peso
  • Atenção para efeito rebote e efeitos colaterais

Critérios para o diagnóstico de síndrome pré-menstrual, de acordo com o ACOG

  • Presença de 1 ou mais sintomas afetivos ou somáticos durante os 5 dias antes da menstruação em cada 1 de 3 ciclos menstruais prévios
    • Sintomas afetivos – Depressão, raiva, irritabilidade, ansiedade, confusão, introversão
    • Sintomas somáticos – Mastalgia, distensão abdominal, cefaleia, edema das extremidades
  • Sintomas aliviados pelo início da menstruação (sintomas aliviados em 4 dias do início da menstruação sem recorrências até pelo menos o dia 13 do ciclo)
  • Sintomas presentes na ausência de qualquer terapia farmacológica, consumo de hormônios ou abuso de drogas ou álcool
  • Sintomas ocorrem reprodutivamente durante 2 ciclos de registros prospectivos
  • Paciente apresenta disfunção identificável do desempenho social ou econômico

Critérios para o diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual, de acordo com o DSM-5

A) Na maioria dos ciclos menstruais, pelo menos cinco sintomas devem estar presentes na semana final antes do início da menstruação, começar a melhorar poucos dias depois do início da menstruação e tornar-se mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual
B) Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve estar presente

  • Labilidade afetiva acentuada (p. ex., mudanças de humor; sentir-se repentinamente triste ou chorosa ou sensibilidade aumentada à rejeição)
  • Irritabilidade ou raiva acentuadas ou aumento nos conflitos interpessoais
  • Humor deprimido acentuado, sentimentos de desesperança ou pensamentos autodepreciativos
  • Ansiedade acentuada, tensão e/ou sentimentos de estar nervosa ou no limite
    C) Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve adicionalmente estar presente para atingir um total de cinco sintomas quando combinados com os sintomas do Critério B
    • Interesse diminuído pelas atividades habituais (p. ex., trabalho, escola, amigos, passatempos)
    • Sentimento subjetivo de dificuldade em se concentrar
    • Letargia, fadiga fácil ou falta de energia acentuada
    • Alteração acentuada do apetite; comer em demasia; ou avidez por alimentos específicos
    • Hipersonia ou insônia
    • Sentir-se sobrecarregada ou fora de controle
    • Sintomas físicos como sensibilidade ou inchaço das mamas, dor articular ou muscular, sensação de “inchaço” ou ganho de peso
      D) Os sintomas estão associados a sofrimento clinicamente significativo ou a interferência no trabalho, na escola, em atividades sociais habituais ou relações com outras pessoas (p. ex., esquiva de atividades sociais; diminuição da produtividade e eficiência no trabalho, na escola ou em casa)
      E) A perturbação não é meramente uma exacerbação dos sintomas de outro transtorno, como transtorno depressivo maior, transtorno de pânico, transtorno depressivo persistente (distimia) ou um transtorno da personalidade (embora possa ser concomitante a qualquer um desses transtornos)
      F) O Critério A deve ser confirmado por avaliações prospectivas diárias durante pelo menos dois ciclos sintomáticos (Nota: O diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes dessa confirmação)
      G) Os sintomas não são consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo)