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Tut 06 - MD 306 Hipotireoidismo, Sintomas Neurológicos, Ordem…
Tut 06 - MD 306
Hipotireoidismo
Aspectos
Conceituais
o que é?
síndrome clínica
ocasionada
síntese/secreção insuficiente ou ação
inadequada dos hormônios tireoidianos
resultando
lentificação generalizada
do metabolismo.
classificação
primária
falência
tireoidiana
mixedema
quando grave
secundária
“hipotireoidismo
central”
falência hipofisária (TSH)
e hipotalâmica (TRH)
Epidemiologia
hipotireoidismo
PRIMÁRIO
.>90% dos
casos
prevalência
2-4% em
.> 65 anos
0,5-1% da
população geral
hipotireoidismo
congênito
1 a cada 2-4 mil
recém-natos
screening
teste do pezinho
mais comum
em mulheres
Hipotireoidismo
Secundário
disfunção
hipofisária
Hipotireoidismo
Terciário
disfunção
hipotalâmica
fatores
de risco
idade (> 65 anos)
sexo
feminino
proporção
de 8:1
puerpério
história familiar
irradiação prévia de
cabeça e pescoço
doenças autoimunes
Drogas
amiodarona, lítio,
tionamidas e INF-alfa
dieta pobre em iodo
Etiologia
Principais
causas
Primárias
Hipotireoidismo
autoimune
tireoidite de Hashimoto
,
tireoidite atrófica
causa mais frequente em
áreas de suficiencia de iodo
Tireoidite
Linfocítica
Iatrogênico
tratamento
com ¹³¹I
tireoidectomia
subtotal ou total
irradiação externa
do pescoço
2º causa do hipo em
áreas de suficiência de I
Fármacos
excesso
de iodo
lítio
ácido
p-aminossalicílico
inibidores da
tirosina-quinase
uso de
tionamidas
1 more item...
Hipotireoidismo
congênito
tireoide ausente
ou ectópica
disormonogênese
mutação
de TSH-R
Deficiência
de iodo
principal causa em áreas
de baixo aporte de iodo
principal causa
no mundo?
Distúrbios
infiltrativos
amiloidose, sarcoidose,
hemocromatose,
Transitórias
Tireoidite
silenciosa
tireoidite
pós-parto
Tireoidite
subaguda
Após tratamento com ¹³¹I
ou tireoidectomia subtotal
doença de
Graves
Secundárias
causas
Centrais
Hipopituitarismo
tumores, cirurgia ou
irradiação da hipófise
distúrbios
infiltrativos
síndrome
de Sheehan
traumatismo
Deficiência ou inatividade
isolada de TSH
Tratamento com
bexaroteno
Doenças
hipotalâmicas
tumores, traumatismo, distúrbios infiltrativos, idiopática
depende
fatores genéticos, geográficos e culturais da
população em estudo
Fisiopatologia
tireoidite
autoimune
hashimoto
condição
na qual
autoanticorpos
levam a destruição inflamatória
do tecido da tireoide
causam a destruição lenta e progressiva do parênquima
caracteriza-se
intenso infiltrado
linfocítico e pela fibrose
lavando
inflamação
glandular
atrofia dos folículos
ovarianos
tipos de
anticorpos
anti-tireoperoxidase (90-100%)
e
antitireoglobulina (80-90%)
marcadores
da doença
OBS
anti contra
o TSH-R
não é tão comum
(20% casos)
hipotireoidismo
secundário
hipotálamo
distúrbios infiltrativos que
afetam a secreção de TRH
incluem
a sarcoidose, a hemocromatose e a histiocitose
Massas que invadem
a haste hipofisária
podem impedir a
liberação do TRH
sistema porta
hipofisário
central
hipófise
adenomas
hipofisários
compressão das
células tireotróficas
pode inibir a síntese
e a secreção de TSH
cirurgia e a
radioterapia
podem destruir as
células tireotróficas
obs
pan-hipopituitarismo
Clínica
Sinais e
Sintomas
dependem da gravidade
do hipotireoidismo
quanto maior a duração e a intensidade
da carência hormonal
mais graves e numerosas
serão as alterações!
quadro
“clássico”
multissistêmico
fácil de reconhecer e
relativamente específico
quadros leves e
oligossintomáticos
totalmente
inespecíficos
maioria dos
casos
mudanças
básicas
pela ausência dos
horm, tireoidianos
lentificação generalizada
dos processos metabólicos
acúmulo de glicosaminoglicanos
no interstício de órgãos e tecidos
manifestações
Gerais
Fadiga
lentificação da voz (que fica rouca)
e dos movimentos
intolerância
ao frio
ganho de peso
acúmulo de glicosaminoglicanos
e água nos tecidos
ganho de
peso discreto
Cutâneas
Pele fria
e pálida
redução local do
fluxo sanguíneo
atrofia da camada celular da epiderme
e hipertrofia da camada córnea
pele seca e quebradiça
= hiperceratose
hipoidrose
pouca produção de
calor = pouco suor
problemas
nos fâneros
cabelos e unhas
secos e quebradiços
madarose
perda do 1/3 lateral
das sobrancelhas
discromias
pele amarelada =
hipercarotenemia
mixedema
casos graves =
edema sem cacifo
principalmente
periocular
Hematológicas
Tendência ao sangramento
tipo “plaquetário”
doença de von
Willebrand
tipo 1 adquirida
anemia
megaloblástica
anemia
perniciosa
Cardiovasculares
Queda do
débito cardíaco
baixo metabolismo =
baixa demanda de O
bradicardia
hipocontratilidade
redução na síntese de
proteínas miocárdicas
HAS
aumento da RVP
por deposição de
glicosaminoglicano
parede dos vasos
Gastrointestinais
Constipação (devido
à hipoperistalse)
hipogeusia (redução
do paladar)
obs
lembrar das
condições
autoimunes
gastrite atrófica
doença celíaca
Reprodutivas
Homens
Redução
da libido
disfunção
erétil
ejaculação retardada
e oligoespermia
diminuição da
testosterona
mulheres
oligo/amenorreia ou
hipermenorreia/menorragia.
Hiperprolactinemia
(50% dos casos)
galactorreia
(15%)
Diagnóstico
Laboratório
inespecífico
anemia
normo/
normo
macrocítica
anemia
perniciosa
dislipidemia
aumento
de LDL
prolactina
elevados
devido a ação do
superaumento do TRH
gonadotrofinas
(FSH e LH)
laboratório
Específico
Suspeitado
TSH
elevado
confirmado
TSH elevado e
T4 livre baixo.
hipo
primário
Evolução do
hipotireoidismo 1º
inicialmente
elevação isolada
do TSH
hipotireoidismo
subclínico
até o esgotamento da
reserva tireoidiana
posteriormente
perda completa
da “reserva”
queda do
T4 livre
hipo
central
TSH
baixo ou inapropriadamente
normal - T4 baixo
T4 livre
Baixo
confirmado o
diagnóstico
proceder com a RNM
de sela túrcica
pesquisa de: tumor,
lesão infiltrativa
autoimune
pesquisa de
anticorpos
anticorpo antiperoxidase
tireoidiana (TPOAb)
teste mais
sensível
90% pcts com
hipo autoimune
em dúvida
diagnóstica
PAAF para
biopsia
10% dos pcts com hipo autoimune não apresentaram qualquer anticorpo antitireoidiano circulante
Tratamento
Objetivos
do tto
repor a produção
hormonal tireoidiana
evitar a tireotoxicose
iatrogênica
tratar as complicações
sistêmicas do hipo grave
hipotireoidismo
subclínico
TSH elevado e
T4 livre normal
taxa de progressão
para o hipo franco
5% ao ano
indicações para
o tratamento
TSH ≥ 10 mU/L
tratamento com
levotiroxina indicado
Gravidez ou planejamento
de gravidez
pacientes sintomáticos
possuem Anti-TPO elevado
considerar
tratamento
Hipotireoidismo
Franco
terapia
hormonal
levotiroxina (T4)
administração de
dose única diária
pela manhã
e em jejum
pq?
apesar de melhor
absorvida a noite
levotiroxina gera
insônia grave
1 more item...
meia-vida
de sete dias
superior
ao T3
Dose
varia de
acordo
peso, idade e
comorbidade
esquema
terapêutico
adulto jovem
saudável
dose
inicial
1,6 a 1,8
µg/kg/dia
pacientes com
mais de 60 anos
dose
inicial
50
µg/dia
pacientes com
cardiopatia
dose
inicial
12,5-25
µg/dia,
com
acréscimo
12,5-25 µg a cada
2-3 semanas
OBS
1 more item...
Objetivo
TSH dentro da faixa
de referência
entre 0,5 e
5,0 mU/L
devemos dosar o TSH após
quatro a seis semanas
OBS
hipotireoidismo
central
controle é feito pela
dosagem de T4 livre
atingindo a dose
de manutenção
reavaliação da função tireoidiana pode ser feita a cada 6 ou 12 meses
Duração
do tto
depende da
etiologia
etiologias
transitórias
tto por tempo
limitado
tireoidite de
Hashimoto
cerca de 10%
dos pacientes
tornam-se
eutireoidianos
após meses ou
anos de tratamento
quadros
secundários
também
autolimitados
durando mais
de 6 meses
tendem a se
tornar definitivos
tratamento
vitalício
Hipotireoidismo
Durante Gestação
T4 materno
crucial para a formação do
SNC durante toda a gestação
principalmente
no 1º trimestre
Durante a
gravidez
pcts com hipo prévio não são capazes da aumentar a produção hormonal
torna-se necessário
aumentar a
dose de levotiroxina nas gestantes
rastreamento do
hipotireoidismo
realizado com
dosagem sérica
TSH, T4L e anticorpos
antitireoidianos
situações
avaliadas
TSH >4 UI/ml
independente
de comorbidade
suspeita-se de
hipotireoidismo
conduta
iniciar a reposição com levotiroxina
e acompanhamento da função tireoidiana
autoimunidade
positiva
levam-se em conta
os níveis do TSH
TSH <2
conduta
repetir a dosagem (TSH e T4) no final do segundo trimestre
TSH entre
2 e 4
repor
levotiroxina
Sintomas
Neurológicos
Deficit
cognitivo
síndrome
demencial
pensamento
lentificado
redução da
capacidade de
concentração
e memória
lentificação dos reflexos
tendinosos profundos
ataxia
cerebelar
alteração da marcha,
coordenação motora
e fala
síndrome do
túnel do carpo
parestesia e dor
na distribuição do
nervo mediano
Ordem decrescente
sinais e sintomas
Sintomas
Cansaço, fraqueza
Pele seca
Intolerância ao frio
Perda de cabelo
Dificuldade de
concentração
depressão
amnésia
constipação
1 more item...
Sinais
Pele seca,
fria e grossa
Edema facial
Edema de
mãos e pés
Alopécia difusa
Madarose lateral
hipertensão
arterial
bradicardia
Edema
periférico
Coma
mixedamatoso