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COLELITÍASE, COLEDOCOLITÍASE - Coggle Diagram
COLELITÍASE
COMPLICAÇÃO
COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA
- Infecção aguda da vesícula biliar
- Causada pela obstrução do ducto cístico por cálculo
- FISIOPATOLOGIA: aumento da pressão interna, queda do retorno venoso, edema de parede, proliferação bacteriana, isquemia, necrose e perfuração
- É mais comum a partir dos 40 anos
- CLÍNICA: é o de dor em HD que perdura por mais de 6 horas, pode estar associado a náuseas, vômitos e febre
- EXAME FÍSICO: o sinal característico é o de Murphy
- LABORATORIAL: leucocitose (150000), leve elevação de bilirrubinas, TGO, TGP, FA e GGT
- USG é padrão ouro
- Lama biliar pode causar obstrução
- TRATAMENTO: Pode postergar tto (eletivo), antibiótico VO ciprofloxacino (fluroquinolo + metronidazol (aeróbio)
Nível hospitalar: ceftriaxona + metronidazol
- Paciente não responde e não tem condições clínicas: faz drenagem biliar externa
- Se grave não vai fazer cirurgia, não tem condições clínicas de suportar
- Vesícula drenada, vai operar depois de 4 semanas do tto com antibiótico
CLASSIFICAÇÃO DE TOKYO
LEVE (Grau I) - Colecistite aguda em paciente hígido, sem disfunção orgânica ou com alterações inflamatórias leves da vesícula, tornando a colecistectomia um procedimento seguro e de baixo risco
TRATAMENTO: Antibióticos e suporte clínico, observação e CCC VLP precoce
MODERADO (Grau II) = Pelo menor um dos seguintes
1) Glóbulos brancos > 18000/mm3
2) Massa dolorosa palpável no quadrante superior direito
3) Duração dos sintomas > 72 horas
4) Marcador inflamação local (gangrena, colecistite enfisematosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, coleperitônio)
TRATAMENTO: Antibióticos e suporte clínico. CCC VLP precoce, cirurgia de urgência, CCC VLP Tardia, DBEG urgente
GRAVE (Grau III) Pelo menos um dos seguintes:
1)Disfunção cardiovascular: hipotensão no tratamento com dopamina ou qualquer dose de norepinefrina
2) Disfunção neurológica: rebaixamento do nível de consciência
3) Disfunção respiratória
4) Disfunção renal: oligúria, creatinina sérica
5) Disfunção hepática
6) Disfunção hematológica: plaquetas s< 100.000/mm3
TRATAMENTO: antibióticos e suporte clínico: DBEG urgente --> CCC VLP tardia. Não realiza cirurgia, paciente não tem condições clínicas
SÍNDROME DE MIRIZZI
- Trata-se da impactação de cálculo no infundíbulo da vesícula biliar, podendo acarretar desde compressão extrínseca do colédoco até mesmo fístulas colecistocoledocianas
- Por isso cálculos de 3 a 5mm devem se removidos
VESÍCULA HIDRÓPICA
- Trata-se de casos em que há obstrução do ducto cístico por cálculo, não há colecistite, as paredes da VB reabsorvem os sais biliares e excretam muco, deixando a vesícula distendida
- Processo infeccioso agudo causa, eles absorvem sais biliares e só deixam água, não causam processo inflamatório agudo. Tem os mesmos sintomas da colecistite aguda. TTO cirúrgico
VESÍCULA EM PORCELANA
- Parede espessada com calcificações, risco de câncer de vesícula biliar
FÍSTULA (Comunicação entre vesícula e hepatocoleduco)
- Compressão do ducto hepático comum por um cálculo que se instala no infundíbulo da vesícula
- Clínica: hiperbilirrubinemia (ictérico) as custas da direta
TTO: colecistectomia (tirar fator que estava comprimindo colédoco)
EPIDEMIOLOGIA
- Cálculos biliares constituem grave problema de saúde pública
- Afetam 20% da população
- Altos gastos públicos
- Colecistectomia videolaparoscópica é a cirurgia mais realizada no mundo
-
FATORES DE RISCO
- Hereditariedade
- Índios americanos (tribo Chima e Chipewa)
- Ter mais de 50 anos (mas pode ter na infância e adolescência)
- Aumenta progressivamente com a idade
- Mulher (ocorre antes que no homem) --> influências hormonais
- Anticoncepcionais e reposição hormonal
- Multíparas = gestação (hormônio + hiperlipoproteinemia e alterações motoras na vesícula)
- Obesidade (cálculos de colesterol) - 3x mais frequente
- DM - associado a um aumento de colesterol (obesidade + dislipidemia)
- Hiperlipoproteinemia do tipo IV = elevação dos triglicerídeos e pré-betalipoproteínas
- Dislipidemias tratadas com clofibrato agrava o potencial litogênico da bile
- 1/3 de doentes com exclusão funcional ou anatômica do íleo terminal apresentam colelitíase
- Fístula biliar externa
- Pacientes tratados com colestiramina
- Cirrose hepática
- Rápida perda de peso
- Pós cirurgia bariátrica (primeiros meses de pós-operatório)
- Doenças hemolíticas (microesferocitose, anemia falciforme, talassemia, prótese valvar aórtica)
- Hipotireoidismo
- Uso de ceftriaxona e o dipiridamol (vasodilatador e antiagregante plaquetário)
- Dietas hipercalóricas parecem ser litogênicas, assim como o jejum prolongado
- NPT prolongada/ Ressecções ileais/ Doença de Crohn
-
CLÍNICA
- Dor epigástrica ou no quadrante superior direito
- Dor de início súbito, aumentando a intensidade rapidamente
- Dor intermitente ou contínua
- Cólica biliar (episódio + frequênte) = dor intensa, contínua e raramente em cólica, com períodos de exacerbação, localizada em epigástrio ou hipocôndrio direito, irradiando-se para a região interescapulovertebral
- Se dor persistir por mais de 6h, deve-se pensar em colecistite aguda grave
- Dor mais frequente a noite, quando a vesícula biliar assume posição horizontal, facilitando a mobilização dos cálculos para o cístico
- Sintomas dispépticos, intolerância a alimentos gordurosos, a cefaleia e a pirose dificilmente podem ser atribuídos à litíase biliar
- Queixa de estufamento, cefaleia e náuseas esporadicamente = Solicitar endoscopia (suspeita de gastrite), hábito inadequado alimentar
DIAGNÓSTICO
1) USG de abdome (padrão ouro): 95% de sensibilidade para cálculos de 3mm ou mais
2) TC de abdome: sensibilidade de diagnóstico da litíase vesicular entre 78 e 83%, vai aparecer apenas cálculos de rubinato de cálcio, cálculos de colesterol não vai mostrar
- Achado patognomônico de colelitíase: sombra acústica posterior
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
1) Pacientes com sintomas de dor biliar e cálculos
2) Pacientes com doença biliar complicada
3) Vesícula biliar de porcelana
4) Paciente com vesícula funcionalmente excluída
5) Paciente portadores de litíase nos canais biliares, sintomáticos ou não
6) Casos selecionados de litíase assintomática:
- Paciente com expectativa de vida superior a 30 ou 40 anos
- Portadores de múltiplos cálculos vesiculares menores que 5mm
- Indivíduos de populações com alto índice de CA de vesícula biliar
- Portadores de cálculos que vivem em ou viajem para regiões sem condições de assistência médica
- Pessoas que, por motivos psicológicos, ou por conhecerem e temerem complicações, prefiram a colecistectomia, por exemplo, médicos que solicitam a operação
COLECISTECTOMIA
- Foi por muito tempo considerada como tratamento "padrão-ouro", com o qual os outros métodos terapêuticos deveriam ser comparados
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
- Lesão do hepatocolédoco ocorre em cerca de 0,6% e supera os 0,2% observados em colecistectomia aberta
- As pequenas hemorragias são facilmente controláveis por eletrocoagulação
- Hemorragias mais graves resultam da lesão da artéria cística, ou mesmo da hepática
- As conversão para operação aberta é observada entre 1,8 e 7%
- As complicações pós-operatórias são semelhantes àquelas observadas após a colecistectomia aberta
- As infecções das feridas operatórias são pouco frequentes e predominam na incisão ao nível do umbigo
- Extremamente seguro, rápido, eficaz e raramente tem complicações
- Pior complicação: lesão hepatocoledoco (lesão de via hepática principal), ocorre cerca de 0,6
- Árvore biliar, variação anatômica principalmente inervação, mas também de inserção do ducto cístico
- Quanto mais inflamação, maior dificuldade de identificar as estruturas - colecistectomia parcial
COLEDOCOLITÍASE
CLÍNICA
- Icterícia flutuante= paciente amarelada, melhora, amarela de novo. Se deve pq o cálculo é móvel pode obstruir e desobstruir por conta própria)
- Cólica biliar
- Acolia fecal (fezes brancas)
- Colúria (urina escura)
- Febre quando associado à colangite (infecção da via biliar)
LABORATORIAL
- BT (BD)
- FA e GGT (enzimas canaliculares)
1/3 dentro da normalidade
EXAMES DE IMAGEM
- US abdominal - 60-70% (sensibilidade)
- Colangiorresonância
- Sensibilidade de 95%
- Especificidade de 89%
- Excelentes detalhes anatômicos
- Não utiliza contraste, sedação ou analgesia
- Alto custo
- Dificuldade para cálculos < 3mm
- Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
- Propriedades diagnóstica e terapêutica
- Complicações (pancreatite, sangramento e colangite)
- US Endoscópico (PADRÃO OURO)
- Melhor sensibilidade
- Exame invasivo
- Custo elevado
- Operador dependente
- Limitação em pacientes com estenose pilórica ou gastrectomizadas
TRATAMENTO
QUANDO TRATAR?
SEMPRE
- Risco de pancreatite aguda em pacientes com coledocolitíase e pacientes mais velhos tende a ser grave
FORMAS DE TRATAMENTO
1) Papilotomia endoscópia (CPRE)
- Risco de complicações: 10-15% não conseguem canular, não consegue retirar cálculos
COMPLICAÇÃO: pancreatite aguda e 10% risco grave chance de ir a óbito, segunda compicação que mais teme é a janela posterior (TTO com antibiótico, pode não responder o tto e ir a óbito)
2) Exploração videolaparoscópica
- Colédocos maiores de 1 cm
- Cálculos únicos
- Maior facilidade de explorar
3) Exploração aberta
- Faz coledocotomia e faz exploração manual do ducto
-
CLASSIFICAÇÃO
ORIGEM
- Primário (mais raro)
- Secundário (migram da vesícula biliar)
DIAGNÓSTICO PÓS-COLECISTECTOMIA
- Residual < 2 anos
- Recorrentes > 2 anos (estase e infecção)
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
ALTO RISCO
- História de colecistite aguda ou pancreatite com colédoco
- Com pelo menos 2 dos seguintes:
- Hiperbilirrubinemia direta
- Aumento de Fosfatase alcalina
- Aumento das Transaminases
MÉDIO RISCO
- Quadro semelhante ao alto risco porém com colédoco < 5mm
BAIXO RISCO
- Ausência de todos acima
CONCEITO
- Maioria das vezes complicação da colelitíase