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Clínica Cirúrgica, Anestesiologia, Abdome Agudo, REMIT, Pré Operatório,…

- - - - I (Fácil)
        
        Palato duro, mole, úvula, fauces, pilares
      - II (relativamente fácil)
        
        Palato duro, mole, úvula, fauces
      - III (Relativamente difícil)
        
        Palato duro, mole, úvula
      - IV (Difícil)
        
        Palato duro; (Solicitar broncoscopista)
  - - - Absolutamente nada
    - - Complicação leve não limitante (Etilista social, tabagismo ocasional, obesidade)
    - - Complicação leve limitante
    - - Incapacidade de submeter cirurgia
    - - Moribundo
    - - Morte cerebral (Doação órgãos)
- - - - Tiopental
        
        Diminui PIC e Indução rápida (causa hipotensão)
      - Propofol
        
        Ação rápida e menor ressaca (doloroso, hipotensão, acidose)
      - Benzodiazepínicos
        
        Sedação mínima e amnésia retrógrada
        
        Reversão: Flumazenil
      - Etomidato
        
        Uso em sequência rápida, estabilidade CV (doloroso, supressão adrenal)
      - Cetamina
        
        Sedoanalgesia, vasoconstrição e broncodilatação - Indicado no choque (Efeitos psicotrópicos, taquicardia e HAS)
  - - - Succinilcolina/Suxametônio (Sem antídoto)
      - Usada na sequência rápida, mas causa rabomiólise e hipercalemia pela contração inicial
    - - (Reversão: Neostigmina + Atropina)
      - Rocurônio (Vagolítico, revertido com sugammadex); Vecurônio (sem efeito CV); e Pancurônio (HAS/arritimia)
      - Atracúrio (descarga histaminérgica), Cisatracúrio (não libera histamina)
  - - - Intraoperatório
        
        Alfentanil, Fentanil e remifentanil
      - Pós Operatório
        
        Morfina, Meperidina e tramadol
- - - - Pré oxigenação -> Indução rápida (Etomidato ou Propofol -> Ventilação não invasiva -> BNM e Opioide (Succinilcolina/Rocurônio + Fentanil) -> Intubação orotraqueal
    - - Se estômago cheio (ou suspeita); Não ventilar; (Não usar Opioide em Insuficiência respiratória pela urgência)
      - FES (Fentanil, Etomidato, Succinilcolina)
      - Pré Oxi, Analgesia, Hipnose, BNM, Intubação
- - - - Whitacre (Ponta de lápis, dá menos cefaleia); Quinke (+Comum, corta, não divulsiona)
    - - Independe idade (neonatal/idoso), risco de broncoasp, mmii e abd, próstata, parto expulsivo
    - - Infecção e Trombolítico nos últimos 10d; (Relativa: choque, sepse, HIC)
    - - Simpático -> Sensitivo (Térmico/dolorosa/tátil) -> Motor
      - Adversos: Hipotensão e Bradicardia, Retenção urinária, Aumento peristaltismo
    - - Sentado: Hiper baixa, hipo acima (mais simpático)
      - Deitado: Hiper extremidades
      - Latência: 3 min (Hiper), 10 min (Iso). Maior demora para início, menor duração do bloqueio
    - - Palpar Tuffier, Anestesia local, agulha com introdutor L3-L4, retirar mandril (fluxo de LCR)
  - - - Dor crônica (preemptiva), inicial parto, peri contínua, pós OP (reduz complicações)
    - - Estenose aórtica/mitral, Trombolítico nos últimos 10d; (Relativa: choque, sepse, HIC, Infecções?)
    - - Tuohy (com/sem aletas de Weiss), Quincky (mais calibrosa que raqui)
    - - Gutierrez
        
        Único ponto, gota pendente
      - Dogliotti
        
        Dois pontos, perda de resistência
      - Sinal de Figueredo (Bolha de ar não deformada)
  - - - C7 proeminência óssea, T3 espinha da escápula, T7 borda inferior escápula, T10 umbigo, L4 linha de Tuffier (EIAS), S2 EIPS
      - Locais de punção
        
        Mediana
        
        Lig. Supraespinhoso -> Lig. Interespinhoso -> Lig amarelo -> Espaço epidural (virtual/Peri) -> Dura mater -> Espaço subdural (virtual) -> Aracnoide -> Subaracnoideo (LCR/Raqui) -> Pia mater -> Medula -> Lig Longitudinal posterior -> Corpo vertebral -> Lig. Longitudinal anterior
        
        Paramediana
        
        M. Eretor da espinha -> lig amarelo -> epidural (vitural/peri) -> dura -> subdural -> arac -> subarac (raqui)
      - Terminação da medula: adulto (L1-L2), criança (L3)
    - - RNI>1,5; Plaquetopenia (50.000); Atividade protrombina < 50%
    - - Cefaleia pós raqui (Calibre, sexo feminino, jovem, histórico), Hipotensão, Fístula liquorica
      - Cefaleia piora com ortostatismo, tosse e movimentos. Tratado com repouso leito, hidratação, cafeína, analgésicos (Gabapentina, PACO, AINE) ou Blood Patch
- - - - Dor em linha média
        
        Foregut (Mesocólon para cima): Tronco celíaco
        
        Midgut (Íleo terminal, apêndice, ceco, cólon ascendente, metade transverso); Mesentérica superior
        
        Hindgut (metade transverso, descendente, sigmoide, reto); Mesentérica inferior
      - Dor Referida
        
        Retroesternal e braço esquerdo - Coração
        
        Ombro direito e escápula - Fígado/Diafragma
        
        Hipocôndrio direito - Cólica biliar
        
        Face média da coxa - Cólica ureteral
        
        Faixa lombar posterior - Cólica renal
      - Fibras autônomas aferentes, afetam cápsula dos órgãos (aumento de tensão: inflamação, distensão, contração, isquemia);
    - - Fibras somáticas T6-L1, afetam parede peritônio ou raiz mesentério (sinal de gravidade;
      - Dor localizada, em um dos quadrantes, constante com Blumberg/Defesa +
- - - - Catabolismo muscular, expressão de receptor catecolamina
    - - Taquicardia, vasoconstrição, atonia intestinal
    - - Hiperglicemia
    - - Retenção de água e alcalose mista (Retém sódio, perde K (hipocalemia) e perda de H)
    - - Retenção de volume, oligúria funcional
  - - - Hiperglicemia
    - - Hipotireoidismo para economizar energia e metabolismo
- - - - Manter VA pérvia, O2 em máscara
    - - Tórax Instável, Ventilação superficial (dor?), Atelectasia (movimento paradoxal), Taquipneia? (Em geral, analgesia)
    - - Sinais de choque (hipoperfusão); Sangramento externo e interno (Cavidade torácica, abd, retroperitônio e pelve)
      - Volemia: Cristaloides; Acidose metabólica com Alcalose respiratória (
- - - - Antes da anestesia
      - Identificação, procediemento, lateralidade; consentimento, reserva sangue, CTI
    - - Antes da incisão
      - Identificação, procedimento, lateralidade; ATBprofilaxia, materiais e imagem
    - - Antes de sair da sala
      - Instrumentos, compressas, perfurocortantes, identificar amostras e problemas
- - - - Não invade tecidos contaminados (Ortopédica/Neuro/Vascular/Mamoplastia)
      - Teoricamente não indicada (Exceto se prótese/osso)
    - - Invadida sobre controle (Técnica asséptica, colecistectomia por colelitíase)
      - Sempre indicada
    - - Sem controle ou sobre inflamação (Colecistectomia por colicistite)
      - Sempre indicada
    - - Infecção ativa/víscera perfurada (Colecistectomia por Colicistite supurada)
      - Fazer antibioticoterapia
- - - - Gasto energético demandado pela cirurgia/anestesia; Corte: 4 METs contraindicar
      - 1 MET (cuidados); 4 METs (subir escadas); 10 METs (cuidar casa/móveis); 10+ METs (esportes)
      - Se 4, avaliar teste não invasivo? ECO com stress
- - - - Antidiabéticos orais (Exceto iSGLT2) e Heparinas (HNF em 6h antes e HBPM em 24h antes)
    - - Metformina (acidose lática), DOACs, AINEs
    - - Anticoagulantes (Clopidogrel e Varfarina); Só operar se RNI<1,5
      - (Manter AAS se cardiopata, suspender se neurocirurgia/RTU de próstata)
      - Ponte de heparina: Remoção da Varfarina, uso de Heparina BPM até o dia da cirurgia. Retomar até 5d pós
    - - Gingko (36h), Alho (7d),
    - - Se uso de Anticoagulante
        
        Suspensão com administração de vitamina K e reposição de fatores com plasma fresco congelado ou concentrado protrombínico (II, VII, IX e X)
- - - - ECG
    - - ECG + Hemograma
    - - Sem exames
    - - ECG + Hemograma + Renal (Ureia/Creatinina) + Eletrólitos + Glicose
  - - - Se estimativa de perda sanguínea > 2L ou cirurgia torácica/neuro
      - Uso anticoagulantes, histórico de sangramento, doença hepática
    - - Anemia, infecção, coagulopatia, medicações que afetam leucócitos/plaquetas,
    - - Fator de risco para DM/Diabéticos
    - - IRC, diuréticos/iECA/BRA/Digoxina
    - - Valor preditivo de complicações PO
      - DM, HAS, IRC, DCV, Grande porte, medicações que afetam função renal
      - Calcular RFG via Cockroft gault (x0,85 mulher) (140-idade)xPeso/72Cr
    - - Mulher idade fértil se história sugestiva
    - - Interfere na técnica mas não é preditório. Individualizar
- - - - Tríade de Virchow: Estase sanguínea, hipercoagulabilidade e lesão endotelial
- - - - Aumento da RVP, pressão no VD leva à cor pulmonale,
      - Embolia gera isquemia, inflamação, broncoespasmo e atelectasia
  - - - Choque obstrutivo com hipotensão e cor pulmonale
      - Elevação BNP e troponina
  - - - Câncer, Hemoptise
    - - Imobilização
    - - Clínica de TVP, Outro descartado
    - - Taquicardia, Episódio prévio
  - - - Angio TC/Duplex venoso
        
        Se confirmada, tratamento
        
        Se não, dosar D-dímero
        
        Se positivo (500), repetir Duplex em 3-7d
        
        Se negativo, ausência TVP
    - - D-dímero
        
        Se positivo (500), Duplex venoso
        
        Se confirmada, tratamento
        
        Se negativo, ausência TVP
        
        Se negativo, ausência TVP
  - - - Anticoagulação (Inicial Heparina BPM+ Cumarínico)
      - Após retirada HBPM, manter por 3 meses (90 dias) Varfarina, ou Rivaroxabana (tempo?)
      - Se contraindicação, filtro de veia cava
    - - Se instabilidade OU disfunção de VD
      - Trombólise até 14 dias (Estreptoquinase/t-PA)
      - Se contraindicação, Embolectomia cirúrgica
- - - - Perna
        
        5-7 dia; TVP/TEP
      - Pulmão
        
        1-3 dia; Atelectasia (principal) e Pneumonia
      - Parede
        
        5-10 dia; Infecção e Evisceração
      - Piúria
        
        3-5 dia; ITU se cateter
    - - Precoce (72h)
        
        Hipertermia maligna, reações a drogas, atelectasias, flebite, bacteremia, REMIT
      - Tardia (72h+)
        
        Dispositivos invasivos
        
        Retirada de sondas e ATB; Converter em ostomia?
        
        Infecções de Sítio Cirúrgico
        
        Superficial
        
        Pele/Subcutâneo; Celulite e Abcesso (coleção); Drenagem, ATB?
        
        Profunda
        
        Infecção mioaponeurótica, fasceíte (causa hérnia incisional e disfunções no PO tardio); (causa eviscerações no PO precoce); ATB+ debridamento
        
        Órgãos e cavidades
        
        Infecções e abcessos/sepse (+comum: G- anaeróbio)
        
        Cultura +, até 30d
  - - - Líquido serossanguinolento, grande qtd e ferida aberta com extravasamento
      - Causa: Alta tensão (técnica? desnutrição? infecção? DM? Obesidade?)
      - Laparotomia
    - - Lesão linfática; Líquido citrino, pequena qtd e ferida abaulada
      - Causa: Grandes descolamentos de pele e presença de Espaço morto
      - Punção ou retirada de alguns pontos
    - - Sangue coagulado, lesão de vasos
      - Tirar pontos, drenar, compressivo
    - - Abertura pontos ("Leak"); Não afeta cavidade
      - FR: Complicações, comorbidades, desnutrição
    - - "Leak" entre cavidades ou externo
      - Baixo débito: Trajeto longo, não epitelizada, sem obstrução a jusante, sem abcesso e lateral; (Têm Fechamento espontâneo)
      - Alto débito: Trajeto curto (<2cm), epitelizada, com obstrução a jusante, com abcesso e terminal(ATB e suporte; Cirurgia?)
      - Exemplo alto débito: Fístula duodenal (cirurgia de Jordan/3 pontos) transformam em trajeto
      - Suporte nutricional: Oostomia, dieta zero ou parenteral