Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ระยะที่ 2 ของการคลอด Expulsive stage /Second stage of labor - Coggle…
ระยะที่ 2 ของการคลอด Expulsive stage
/Second stage of labor
กลไกการคลอดปกติ
1.Engagement (จอดเทียบท่า ณ station 0)
ส่วนที่มีขนาดกว้างที่สุดของส่วนนำในเส้นผ่านศูนย์กลางเเนวขวางผ่านลงสู่ช่องเชิงกราน(biparietal diameter ) ผ่านช่องเชิงกรานลงischail spine
วิธีตรวจ 3 อย่าง
2.Bilateral Inguinal grip
ปลายมือสองข้างที่คล้ำส่วนนำลงกระดูกหัวเหน่าไม่สอบเข้าหากัน
3.ตรวจภายในพบส่วนล่างของศีรษะลงischial spines ที่station 0
1.Pawlik's grip
ไม่สามารถเอามือจับเคลื่อนหัวเด็กโยกไปมาได้เเละคลำหัวได้ยาก
Molding คือ กระดูก occipital bone และ frontal bone เคลื่อนอยู่ใต้กระดูกparietalเเละกระดูparirtalข้างหนึ่งเกยกับอีกข้างหนึ่ง เพื่อช่วยลดเเนวเส้นผ่านศูนย์กลาง
2.Flexion (อ่อนน้อมถ่อมตน)
เมื่อมีเคลื่อนต่ำลงหัวจะก้มมากขึ้นจนก้มเต็มที่คือคางจรดหน้าอก
ปัจจัยการเกิด
2.ลักษณะของช่องเชิงกราน
3.เเรงบีบจากผนังช่องคลอด
1.การหดรัดตัวของมดลูก
4.เเรงต้านทานเสียดสีของช่องคลอด
3.Descent ( หัวลงต่ำตามเเรงดัน)
การเคลื่อนต่ำของศีรษะทารกลงมาเรื่อยๆผ่านช่องทางคลอดออกสู่ภายนอก
การเคลื่อนต่ำลงเป็นผลจากเเรง 4 ประการ
1.แรงดันจากน้ำคร่ำ hydrostatic pressure
2.แรงดันจากการหดรัดตัวของยอดมดลูกที่กดก้นเด็ก
3.การบีบรัดตัวของกล้ามเนื้อผนังหน้าท้องของเเม่
4.การยืดยาวออกของตัวเด็กจากfetal axis pressure
4.Internal rotation
การหมุนส่วนของหัวเด็กในช่องเชิงกราน โดยส่วนหัวจะเข้าสู่ช่องเชิงกรานในลักษณะขวาง แต่เวลาออกจะหมุนมาในแนวหน้าหลัง โดยเมื่อแนวรอยต่อแสกกลางหัวเด็กหมุนมาอยู่แนวหน้าหลังพอดี เรียกว่า internal rotation สมบูรณ์
5.Extension
หัวเด็กหมุนพ้นเงยผ่านปากช่องคลอดออกมาภายนอก คือการที่subocciputยันใต้รอยกระดูกหัวเหน่า ทำให้หน้าผากดันฝีเย็บที่กระดูกก้นกบผ่านออกมา หัวจึงเริ่มเงยขึ้น (ท่าจูบลาแม่)
6.Restitution
การหมุนของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอดเพื่อคลายเกลียวกับไหล่ภายในช่องคลอดประมาณ45องศา โดยจะหมุนทิศทางสวนกันกับการหมุนภายใน (ท่าหมุนคลายเมื่อย)
7.external rotation
คือการหมุนของศีรษะเด็กภายนอกช่องคลอดให้สัมพันธ์กับการหมุนของไหล่ภายในเพื่อให้หัวตั้งฉากกับไหล่ตามธรรมชาติ
8.expulsion
คือการคลอดส่วนไหล่เเละลำตัว เป็นกระบวนการขั้นสุดท้ายในระยะที่ 2 ของการคลอด
การตัดฝีเย็บ (Episiotomy)
Medio-lateralเป็นวิธีที่นิยมกันมากการตัดเริ่มจากบริเวณกลางfourchetteลงไปบริเวณ ฝีเย็บข้างใดข้างหนึ่งเป็นแนวเฉียง ประมาณ 45 องศา หรือห่างจาก anus 2-3 เซนติเมตร
Median เป็นที่นิยมแพร่หลายเช่นกัน การตัดเริ่มจากแนวกลาง fourchette ลงไปตรงๆ ตัด ประมาณ 2.5-3 ซ.ม. ของฝีเย็บ
J.shaped เริ่มตัดจากตรงกลาง fourchette ลงไปตรงๆ ประมาณ 2 ซ.ม. แล้วเฉียงออกไป ด้านข้างของฝีเย็บเพื่อหลีกเลี่ยงบริเวณทวารหนัก วิธีนี้ไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน เพราะเย็บแผลยาก แผลที่ซ่อม แล้วมักมีรอยย่น
Lateral การตัดจะตัดออกไปตามแนวราบของฝีเย็บข้างใดข้างหนึ่ง วิธีนี้ไม่เป็นที่นิยมใช้ในปัจจุบัน เช่นกัน เนื่องจากมีเลือดออกมากและแผลหายช้า อาจตัดเอาท่อของต่อม Bartholin ซึ่งมีหน้าที่สําคัญในการ ขับเมือกเพื่อช่วยหล่อลื่นบริเวณ vestibule ระหว่างที่มีการกระตุ้นทางเพศ นอกจากนี้ยังทําให้กล้ามเนื้อชั้น ลึกหย่อนและเย็บลําบาก
เวลาที่เหมาะสมในการตัดฝีเย็บที่สุดคือช่วงที่ผู้คลอดเบ่งและเรามองเห็นศีรษะเด็กโผล่ที่ปากช่องคลอดประมาณ
4-5cm
การทำคลอดศีรษะ
ศีรษะเด็กจะผ่านช่องคลอดออกมาในระหว่างที่มีการเงยของศีรษะเด็ก ดังนั้น จะต้องให้ผู้คลอดเบ่งพร้อมกับการหดรัดตัวของมดลูก ขณะที่เบ่งจนเห็นศีรษะโผล่ออกมา ผู้ทําคลอดใช้มือ ซ้ายแตะไว้ที่ส่วนนํา 3 นิ้ว คือ นิ้วหัวแม่มือ นิ้วชี้และนิ้วกลาง เพื่อป้องกันมิให้ศีรษะเงยเร็วจนเกินไป ระวัง อย่ากดแรงเพราะจะกลายเป็นดันศีรษะเด็กไว้ จุดประสงค์เพื่อต้องการให้มีการเคลื่อนต่ําของส่วนนําลงมา จนกว่าบริเวณใต้ท้ายทอยมายันอยู่ใต้ขอบล่างของกระดูกหัวเหน่า
การป้องกันการฉีกขาดบริเวณรอบปากช่องคลอด
(Safe perineum)
บริเวณที่ต้องป้องกันการฉีกขาดได้แก่ perineal region ซึ่งเป็นบริเวณที่ ปิดกั้นทางออกของช่องเชิงกรานอยู่โดยรอบ รวมทั้งบริเวณฝีเย็บผนังด้านหน้าและหลังของช่องคลอด clitoris และบริเวณ vestibule ด้วย
วิธีการsafe perineum
โดยปกติผู้ทําคลอดจะยืนอยู่ทางด้านขวาของมารดา ใช้นิ้วมือซ้ายของผู้ทํา คลอดช่วยกดศีรษะเด็กบริเวณ vertex ไว้ ไม่ทําให้ศีรษะเด็กเงยขึ้นก่อนกําหนด ส่วนอุ้งมือขวาจับผ้า safe perineum ซึ่งมีขนาดประมาณ 4/10 นิ้ว วางทาบลงบนฝีเย็บให้นิ้วหัวแม่มือและซัก 4 นิ้วอยู่คนละด้าน วาง ผ้าให้ต่ํากว่าขอบฝีเย็บ 1-2 ซ.ม. เพื่อจะได้สังเกตอาการฉีกขาดของฝีเย็บได้ชัดแล้วรวบเนื้อและผิวหนังบริเวณ ฝีเย็บไว้ที่ระดับของสองข้างรูทวารหนัก ให้มองเห็นบริเวณ fourchette ด้วยและพร้อมที่จะดันให้ศีรษะเด็ก เงยขึ้น
ข้อควรจําในการทําคลอดศีรษะเด็ก
พยายามให้ศีรษะเด็กก้มตลอดเวลาโดยมีการควบคุมศีรษะ และฝีเย็บจนกระทั่งบริเวณท้ายทอยได้ คลอดผ่านพ้นขอบล่างรอยต่อกระดูกหัวเหน่า และส่วนใต้ท้ายทอยมายันที่รอยต่อของกระดูกหัวเหน่าแล้วจึง ดันให้ศีรษะเด็กเงยคลอดออกมา เพื่อจะได้เอาเส้นผ่าศูนย์กลางที่เล็กที่สุดของศีรษะเด็กคือ SOB ผ่านออกมา ตามด้วย SOF, SOM ตามลําดับ
พยายามอย่างยิ่งที่จะไม่ให้ศีรษะเด็กคลอดในระหว่างที่มีการหดรัดตัวของมดลูกและผู้คลอดเบ่ง
พยายามให้ศีรษะเด็กเคลื่อนออกมาช้าๆ เพื่อลดการฉีกขาดบริเวณปากช่องคลอด
การปฏิบัติภายหลังศีรษะเด็กเกิด
ห้ามมิให้ผู้คลอดเบ่ง ให้อ้าปากหายใจทางปากยาวๆ และลึก ๆ
ดูดมูกในปาก จมูก และลําคอเด็กด้วยลูกสูบยางจนหมด
ตรวจดูว่าสายสะดือพันคอหรือไม่ ผู้ทําคลอดสอดนิ้วเข้าไปคลํารอบคอเด็กทั่วไปพบว่าประมาณ 30 เปอร์เซนต์จะมีสายสะดือพันคอ ซึ่งอาจจะเป็น 1 ถึง 3 รอบก็ได้ ส่วนมากจะเป็น 1 รอบ ถ้าพบว่ามีสาย สะดือพันคออยู่ ก็ต้องรีบให้การช่วยเหลือโดย
3.1 คลายออกโดยผู้คลอดสอดนิ้วเข้าไประหว่างสายสะดือและคอเด็กแล้วดึงให้รูดผ่านทางท้าย ทอยและให้ออกทางหน้าเด็ก ถ้าสายสะดือพันคอแน่น อาจพันอยู่ 2 หรือ 3 รอบ ไม่สามารถคลายออกได้ ให้หนีบ สายสะดือด้วย cord clamp 2 อนั แล้วตัดสายสะดือออกระหว่างที่หนีบไว้
การทําคลอดไหล่
ท่าคลอดไหล่หน้าใช้มือจับศีรษะให้อยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างแล้วค่อยๆโน้มศีรษะเด็ก ลงมาข้างล่างตามแนวทิศทางของช่องเชิงกรานส่วนบน เมื่อเห็นไหล่หน้าจนถึงซอกรักแร้จึงหยุด
ท่าคลอดไหล่หลังโดยจับศีรษะเด็กให้อยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างเช่นเดียวกับการทํา คลอดไหล่หน้า แล้วยกศีรษะเด็กขึ้นในทิศทางประมาณ 45 องศากับแนวดิ่ง ห้ามสอดนิ้วเข้าไปดึงรักแร้หรือ ใต้คางเด็ก เพราะจะทําอันตรายต่อกลุ่มประสาทที่ไปเลี้ยงบริเวณแขนได้ (Branchial plexus) ทําให้เด็กที่ เกิดออกมามี Erb-Duchenme Paralysis ขณะเดียวกันจะต้องดูบริเวณฝีเย็บด้วยจนกระทั่งแขน ทั้งสอง คลอดออกมาแล้วจึงหยุดดึงเด็ก
การทําคลอดลําตัว
เด็กเกิดหมดทั้งตัวแล้วให้วางเด็กลงบนผ้า sterileตะแคงหันหลังเข้าหาปากช่องคลอดของมารดาและจัดให้สายสะดือวางพาดอยู่บนลําตัวเพื่อป้องกันมิให้มือและแขน ขา ของเด็กซึ่งจะเคลื่อนไหวไปมาเวลาเด็กดิ้นไป contarminate บริเวณ anus ได้ และเป็นการป้องกันการสําลักของเมือกต่าง ๆ ที่อยู่ในปากและจมูกของเด็ก หลังจากนั้นต้อง clear air way จนกว่าเด็กจะร้องและหายใจเองได้ดี
การตัดสายสะดือเด็ก
ก่อนตัดให้คลําสายสะดือว่ายังมีการเต้นของเส้นเลือดอยู่หรือไม่ แล้วคอยจนกว่าการเต้นหยุดลงหรือ อ่อนกําลังลง หรือตัดสายสะดือภายหลังตัวเด็กคลอดออกมาแล้วอย่างน้อย 3-4 นาที เพราะจะทําให้เดก็ ได้รับเลือดมากขึ้นประมาณ 50 ซ.ี ซี
วิธีการตัดสายสะดือ
ผูกสายสะดือด้วย Cord Tape หน้าท้องเด็กประมาณ 3-4 เซนติเมตร
อ้อมชายหนึ่งของเทปรอบสายสะดืออีกครั้ง แล้วผูกเงื่อนกระตุกไว้บนรอยเดิม ทั้งนี้เพื่อว่า ภายหลังที่อาบน้ําเด็กแล้ว สายสะดือที่ผูกไว้ตอนแรกอย่างแน่นอาจหลวมลงได้ ทําให้มีเลือดเนื่องจาก Wharton jelly หดตัวลง จากการเสียน้ําไปอย่างรวดเร็ว แล้วจึงผูกให้แน่นด้วยเงื่อนตาย ภายหลังอาบน้ํา เด็กเรียบร้อยแล้วอีกครั้งหนึ่ง
ผูกด้ายฟอกเหนือตําแหน่งที่ผูกเทปประมาณ 3 ซ.ม. ให้แน่นด้วยเงื่อนตาย แต่กรณีที่ต้องการเก็บ Cord blood ให้ใช้ arterial clamp แทน
ทําความสะอาดบริเวณระหว่างรอยผูกทั้งสองด้วยสําลีชุบแอลกอฮอล์และทิงเจอร์ไอโอดีน หรือน้ํายาฆ่าเชื้ออย่างอื่น แล้วพาดสายสะดือบนนิ้วกลางและนิ้วนางข้างซ้าย เอานิ้วชี้และนิ้วก้อยทับอยู่บน สายสะดือ สอดสําลีชุบน้ํายาฆ่าเชื้อไว้ใต้สายสะดือตรงตําแหน่งที่จะตัด มือขวาถือกรรไกรสําหรับตัดสาย สะดือ การตัดให้หันปลายกรรไกรเข้าหาอุ้งมือที่พาดสายสะดือไว้ และให้กําอุ้งมือข้างนั้นไว้ขณะที่ทําการตัด ทั้งนี้เพื่อป้องกันมิให้ตดันิ้วของเด็กที่กําลังเคลื่อนไหวอยู่ตลอดเวลาควรตัดสายสะดือให้ห่างจากสายเทป ประมาณ 1 ซ.ม.
บีบชายสะดือข้างที่ติดทางหน้าท้องเด็ก บริเวณระหว่างเทปที่ผูกและผนังหน้าท้องเด็ก แล้วใช้สําลีที่รองไว้นั้น เช็ดเลือดที่ปลายสะดือออกให้หมด บีบซ้ําอีกครั้งเพื่อดูว่ามีเลือดไหลซึมออกมาอีก หรือไม่ ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ถ้าผู้ทําคลอดผูกสายสะดือไม่แน่นพอ
การฉีกขาดและการซ่อมแซมฝีเย็บ (Perineorrhaphy)
ระดับการฉีกขาดของฝีเย็บ แบ่งตามความลึกของบาดแผลที่เกิดขึ้น ดังนี้
Second degree tear มีการฉีกขาดลึกมากขึ้นถึง fascia และกล้ามเนื้อของ perineal body แต่ไม่ถึง กล้ามเนื้อหูรูดรอบรูทวารหนัก (Sphinctor ani )
Third degree tear คือ มีกล้ามเนื้อรอบรูทวารหนักฉีกขาดไปด้วย
First degree tear มกี ารฉีกขาดบริเวณ fourchet เยื่อบุช่องคลอด และผิวหนัง แต่ลึกไม่ถึง fasciaและ กล้ามเนื้อด้านล่าง (ไม่เกิน 2 cms. จาก fourchet)
Fourth degree tear คือ มีการฉีกขาดไปจนถึง rectal mucosa บางแห่งเรียกว่า Third degree tear with rectal involvement
อาการแสดงว่าเข้าสู่ระยะที่ 2 ของการคลอด
การหดรัดตัวของมดลูก
มดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้น และรุนเเรงขึ้น นาน60-9-วินาที ทุก2-3นาที
เกิดแรงดันในถุงน้ำทูลหัวส่วนนำ (Hind water) มากขึ้น ทำให้เกิดภาวะถุงน้ำแตก
ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด เรียก {Premature rupture of membrane:PROM) มีผลทำให้ระยะที่2ของการคลอดยาวนานขึ้น
ความรู้สึกอยากเบ่ง
จากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อผนังหน้าท้องและกระบังลม ทำให้ส่วนนำของทารกลงมากดกับพื้นเชิงกรานและทวารหนัก ทำให้เกิดความรู้สึกอยากเบ่ง
การเปลี่ยนแปลงของทารก
ทารกจะอยู่ในลักษณะก้มหน้าคางชิดอกมากขึ้น
ลักษณะฝีเย็บ
โป่งนูน บางใส นอกจากนี้ยังทำให้เกิดการฉีกขาดของเยื่อบุช่องคลอด ทำให้มีเลือดออกทางช่องคลอดปรากฎให้เห็น
คลื่นไส้ อาเจียน อย่างที่ไม่เคยเป็นมาก่อน
PV หรือ PR พบปากมดลูกเปิดหมด 10 ซม โดยครรภ์แรกจะย้ายห้องคลอดเมื่อปากมดลูกเปิด 10 ซม ส่วนครรภ์หลัง 5-7ซม
การเตรียมคลอด
การคลอดปกติ คือ ท่าที่มียอดศีรษะ(Vertese) เป็นส่วนนำ เช่น OA LOA ROA
เตรียมผู้ทำคลอด
ต้องผูกมาส์กก่อนตรวจช่องคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ Beta hemolytic streptococci
ฟอกถูมือก่อนทำคลอด
เปลี่ยนผ้า รองเท้า ใส่หมวกปกคลุมผม
สวมเสื้อกาวน์และภุงมือด้วยเทคนิคปราศจากเชื้อ
เตรียมสถานที่คลอด
เตรียมสถานที่ เช็ดเตียงผู้คลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อเเละปูผ้าและผ้ายาวให้สะอาด
เครื่องมือในการทำคลอด
เตรียมผู้คลอด
ท่านอน
Lateral Position
Lithotomy postition (นั่งบนขาหยั่ง)
Dorsal Recumbent
ทำความสะอาดผู้คลอด
ปูผ้าหลังทำความสะอาดอวัยวะเพศแล้ว แล้วจึงสวมปลอกขา
การพยาบาลเมื่อเริ่มเข้าสู่ระยะที่ 2 ของการคลอด
ประเมินสภาวะผู้คลอด เช่น อาการอ่อนเพลีย ขาดน้ำ ควรจับชีพจรทุก10นาที เละชีพจรไม่ควรเกิน 100bpm
NPO ยกเว้นกรณีมีภาวะขาดน้ำ สามารถให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำได้
ประเมินFetal condition - บันทึกการเต้นของหัวใจเด็กทุก 5 นาที หรือ ฟังหลังจากมดลูกหดตัวเเละคลายตัวลงแล้ว25-30วินาที
ค่าปกติ120-16-bpm หากน้อยว่านี้ให้ O2 maskมารดา 10lpm และรายงานแพทย์
แนะนำให้ผู้คลอดพักผ่อนให้เต็มที่ เพื่อเก็บแรงไว้เบ่งคลอด
กระตุ้นให้พยายามถ่ายปัสสาวะ เนื่องจากหากกระเพาะปัสสาวะเต็มจะทำให้การเบ่งคลอดลำบากขึ้น เกิด necrosisในบริเวณที่ถูกกด เกิด Vesico-Vaginal fistula ได้
ให้การดูแลในด้านจิตใจ ได้แก่ ให้ความสบายใจเรื่องการคลอด เป็นสิ่งที่เป็นไปตามธรรมชาติ แพทย์สามารถคอยดูแลให้ความช่วยเหลือได้เป็นอย่างดี เป็นต้น เพื่อให้ความกังวลเเละความกลัวลดลง
ให้ความช่วยเหลือในด้านความเจ็บปวดในการคลอด
ความเจ็บปวดจะมีมากที่สุดในบริเวณปากช่องคลอด และฝีเย็บ
อาการตะคริวจากการนอนเกร็งบนขาหยั่งเป็นเวลานาน ควรช่วยนวดในบริเวณที่เป็นให้แก่ผู้คลอด
การดูแลเกี่ยวกับการดำเนินการคลอด
สังเกตการเคลื่อนต่ำลงของส่วนนำ จากการตรวจทางหน้าท้อง ทวารหนัก และต่ำแหน่งในการฟังFHSอยู่ต่ำลงเรื่อยๆ
การเจาะถุงน้ำ({uncture of membranes) เมื่อเข้าสู่ระยะที่สองแล้วถุงน้ำยังไม่แตก
เด็กที่เกิดมาพร้อมกับมีเยื่อหุ้มปกคลุม เรียกA Caul/Cap delivery ให้รีบฉีกถุงน้ำคร่ำเพื่อป้องกันการสำลักน้ำคร่ำทันที
สังเกตการทำงานของมดลูก โยปากมดลูกในระยะนี้จะหดรัดตัว45-60วินาที ไม่เกิน90วินาที และกดรัดตัวทุกๆ2-3นาที
แนะนำเกี่ยวกับการเบ่ง (Bear down effort)
จัดท่านอนหงาย ชันเข่าขึ้น มือทั้งสองข้างจับของเตียงให้แน่น เพื่อช่วยให้เด็กเคลื่อนลงต่ำได้เร็วขึ้น
การแนะนำผู้คลอดเกี่ยวกับการเบ่ง
เริ่มเบ่งเมื่อปากมดลูกเปิดมดแล้ว และเบ่งเมื่อมดลูกหดรัดตัว
สูดหายใจเข้าลึกๆ แล้วกลั้นหายใจ ก่อนจะอัดกำลังเบ่งให้เต็มที่คล้ายกับการเบ่งอุจจาระ แต่การเบ่งในวิธีดังกล่าวอาจทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำลงจากการที่ความดันในช่องอกและท้องขึ้นจนเลือดไหลกลับสู่หัวใจน้อยลง เพิ่มความเสี่ยงให้ทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจน ภาวะนี้เรียก Valsalva maneuver
ระยะเวลาเบ่ง 1hr ครรภ์แรก,2hrครรภ์หลัง. - FHS หาก>160,<120bpm = ไม่สม่ำเสมอ. - การเคลื่อนต่ำของส่วนนำ <1cm/hrครรภ์แรก,
<2cm/hrในครรภ์หลัง - มดลูหกหดรัดตัว 30-40sec นาน3-5min