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Saúde do adulto II, Diabetes, Artrites, Osteoporose, Fibromialgia,…

- - - - 1A: Autoimune; anti-GAD, anti-ilhota e anti-insulina, anti-ZNt8 positivos; Peptídeo C baixo
      - Destruição autoimune das ilhotas
      - 1B:Idiopático, exames antis negativos, peptídeo C baixo
      - Início infância e adolescência; Ao diagnóstico, 50% perdido. Tto com Insulina;
    - - Resistência insulínica associada a obesidade
      - 90% dos casos, Tto: Medicações orais
  - - - Primeira infância disglicêmica
- - - - Metformina
        
        Inibe complexo I mitocondrial (Marca Glifage, dose máxima 3 cp de 850)
        
        Inibe gliconeogênese e aumenta captação hepática (reduz lipólise)
        
        Efeitos colaterais: Diarreia (cápsula eliminada), acidose láctica, evitar se Cr<30
        
        Baixa potência (pouco risco hipoglicemia) com ação pleiotrópica
    - - Pioglitazona
        
        Ativação PPAR-y, inibição complexo I mitocondrial
        
        Inibe gliconeogênese hepática e aumenta captação muscular (reduz lipólise, aumenta gordura subcutânea)
        
        Efeitos colaterais: Ganho de peso (subcutânea), retenção hídrica e piora de massa óssea (CI: ICC)
        
        Não muito efetivo na prática apesar de também ter ação em esteatose hepática (Indicado em DRC)
      - Rosiglitazona saiu do mercado (aterogênico)*
  - - - Glilbenclamida
        
        Muito potentes, evitar se risco hipoglicemia e DRC (<30)
      - Gliclazida MR
        
        Disponível no SUS, custo baixo, excreção renal, menos hipoglicemia
      - Ligam a canais de potássio -> Secreta insulina (meia vida longa)
      - Glimepirida
        
        Custo intermediário, não disponível SUS
    - - Uso pós prandial
      - Nateglinida, repaglinida
        
        Aumento secreção
        
        Colaterais: Hipoglicemia e Ganho de peso
    - - *Glicose dependente -> apenas ao alimentar (GLP-1 produzido no intestino aumenta insulina mas é degradado pela DPP IV). Ação rápida
      - Saxagliptina (aumenta ICC, menos usada) e Sitagliptina e Alogliptina (Nesina, mais barato entre caros) e Vidagliptina
      - Indicação para Idoso, quase sem efeito colateral,
        porém alto custo
  - - - Usar antes das refeições; Necessidade de usar Glinistan para corrigir hipoglicemia
      - Efeitos colaterais: Flatulência, diarreia, dor abdominal
  - - - Reduz reabsorção glicose e sódio; Causa queda PA, bom uso ICFep
      - Efeitos colaterais: Perda urinária de açúcar, perda de peso, candidíase/balanopostite, desidratação, gangrena de Fournier?
    - - Empaglifozina + Linagliptida
      - Dapaglifozina + Saxagliptida
- - - - Metformina (máx 2550, risco acidose lática)
    - - 2 e/ou 3 medicação (Aterosclerose: Ago DPP/iSGLT2)
      - Ou HbA1C a partir de 7,5%
    - - Acrescentar insulina
- - - - Fundoscopia e pesquisa albuminúria
      - 5 anos após diagnóstico e anual (semestral se alterado)
    - - ao diagnóstico
- - - - Artrite/alteração de imagem
    - - FR e antiCCP/ACPA
    - - Maior que 6 semanas
    - - PCR ou VHS aumentado
  - - - AINE/Corticoide dose baixa
    - - Droga Anti Reumática Modificadora da Doença
      - Convencional
        
        Metotrexato, Leflunomida, Cloroquina, Sulfassalazina
      - Biológicas
        
        Rituximab, infliximab, adalinumab
- - - - Monoartrite aguda (Podagra metacarpofalangeana)
    - - Recaídas, deformação?
    - - Tofo gotoso, urato com granuloma, poliartrite e depósito em partes moles
  - - - AINE (Indometacina), Colchicina (microtúbulos, leucócitos não fagocitam cristais) e Corticoide sistêmico/intrarticular
      - Não dosar ou alterar ác. urico
    - - MEV e redução hiperuricemia: Probenecide aumenta excreção renal e Alopurinol impede formação ac urico (inibe xantina oxidase)
- - - - Rigidez matinal <30 min, piora após uso, inflamação incomum, instabilidade comum
    - - Rigidez rápida e localizada, piora durante uso, inflamação sob bursas e tendões, instável se dano tendíneo
    - - Rigidez matinal>30min, piora com repouso, edema, Inflamação com outros sintomas sistêmicos
  - - - Oligoarticular
        
        2-4; Espondiloartrites
      - Poliarticular
        
        5+; Reumatoide, psoriasica, Lupus
      - Monoarticular
        
        1; Infecciosas, trauma
  - - - Jovem
        
        Lupus, Artrite reumatoide, Esclerose sistêmica
      - Idoso
        
        Osteoporose, Osteoartrite
      - Criança
        
        AIV, Febre reumática
    - - Jovem
        
        Gota, Espondilite anquilosante
- - - - Osteopenia
        
        -1 a - 2,5
      - Osteoporose
        
        Menor que -2,5
      - Osteoporose grave
        
        Menor que -2,5 com fratura
      - Normal
        
        Maior que -1
      - Para mulheres pós menopausa e homens com mais de 50 anos
    - - Baixa massa óssea
        
        Menor que -2
      - Para mulheres pré menopausa e homens com menos de 50 anos
      - Normal
        
        Maior que -2
    - - Mulheres 65, homens 70 (sem FR); ou Mulheres menopausa, homens 50 (com FR)
      - Antecedente de fratura de fragilidade, medicações associados a perda de massa óssea e em tratamento para osteoporose (monitoramento)
  - - - Rastreamento em mulheres 70, homens 80 com T<1; Mulheres 65, homens 70 com T<1,5; Mulheres pós menopausa, e homens 50 com FR (Estatura/corticoide)
  - - - Ca, Fósforo, PTH, Vitamina D, FA, Calciúria 24h, Hemograma, Creatinina, THS, Cortisol
    - - Bons para acompanhamento
      - CTX (marcador reabsorção) e P1NP (marcador formação)
- - - - Bifosfonados
        
        Alendronato, Risedronato (VO) e Ác. Zoledrônico (EV)
        
        Complicação: Esofagite, mialgia, fratura atípica (zolendronico)
      - Anticorpo monoclonal
        
        Denosumab (2 doses anuais)
        
        Complicações: Fraturas atípicas, celulite
      - Modulador do receptor de Estrogênio (SERM)
        
        Raloxifeno
        
        Complicação: Fogacho, náusea, TVP (menopausa)
        
        *TRH
    - - Teriparatida
        
        Limite de 1,5 ano de uso, indicado se não responsivo a antirreabsortiva
        
        Complicação: Hipercalciúria, CA
    - - Romosumabe
        
        Complicação: Aumento de RCV
- - - - Abortivo
        
        Uso durante aura
  - - - Profilático
        
        Se abortivo não eficaz e se >6d/mês sem comprometimento, 3 ou 4d/M com incapacidade
        
        Farmacológico: BB, topiramato, valproato, amitriptilina, venlafaxina
        
        Não farmacológico: Gelo, dormir
      - *Não usar opioide e barbitúrico
      - Abortivo
        
        Triptanos, naproxeno, AINEs, Metoclopramida e bromoprida (se extrapiramidal, domperidona)
      - Identificar fator desencadeante (álcool, ciclo menstrual, ansiedade, luzes, calor etc), diário
- - - - Analgésico, AINE
    - - Se 15d/mês
      - Tricíclico (amitriptilina)
- - - - Abortivo
        
        Oxigênio 7-10 L/min e triptano
      - Profilático
        
        Verapamil dose elevada, Valproato
- - - - Mudanças paroxísticas sem registro elétrico
- - - - Focal ou generalizada, motora ou não motora, sem visão do início
    - - Motoras
        
        Atonia
        
        Mioclônica
        
        Manutenção de consciência
        
        Tônico-Clônica
        
        Fase tônica e clônica (rítmica)
      - Não motoras
        
        Ausência
        
        Início na infância, curta duração, desencadeada por hiperventilação e privação de sono (EEG: onda espícula 3 hz)
    - - Disperceptivas
        
        Único hemisfério com SARA (perda consciência)
        
        60% são crises do lobo temporal (parte mesial); automatismos com pródromos
      - Perceptivas
        
        Único hemisfério sem SARA (com consciência)
      - Focal para tônico clônica bilateral
        
        Secundariamente generalizada
      - Início: Motor ou não motor
- - - - Oftalmoplegia, ataxia e arreflexia (semelhante PIDA),
    - - Oftalmoplegia, ataxia e hiperreflexia com encefalopatia
    - - Fraqueza orofaringe, pescoço e ombros com disfagia
- - - - Poliangeite microscopica e Granulomatose eosinofílica
    - - Muito específico, associado a Wegener; anti PR3 associado
- - - - Inibe TPO, mais tolerado (exceto gravidez 1tri, usar por 1,5 ano)
    - - Inibe desiodase; 2-3 doses diárias, (*cuidado)
- - - - Inflamação leva à ruptura de folículos, aumento de liberação (Hiper -> Hipo -> 80% recuperação)
      - Forma indolor ou dolorosa (Tireoidite de Quervain) - Avaliar VHS+Dor cervical baixa
      - Assintomático, descoberto em check-up (frio?)
      - Diag: RAIU pouco captante (Prática: dor cervical baixa + VHS)
    - - Nódulo autônomo (sem feedback) produtor de hormônio (Adenoma de Plummer)
      - Nódulo único no US sem bócio, nódulo quente na cintilografia
      - Sintomas leves (palpitação, insônia), captação assimétrica
      - Diag: TSH suprimido e USG com nódulo único, Cintilografia assimétrica quente
  - - - Mais sintomático e comum, autoimune (Anticorpo: TRAb se liga e ativa)
      - Mais comum em mulheres ~30 anos, Bócio liso e oftalmopatia (exoftalmia)
      - Mais sintomático (exoftalmia, perda de peso, palpitação, mixedema) e comum
      - Diag: Bócio liso (USG), Cintilografia nódulo quente simétrico
    - - Principal causa em idosos, multinodular na US, nódulos com autonomia
      - Sintomas cardiopatas (arritmias)
      - Diag: USG bócio com 2 ou mais nódulos, PAAF se nódulo frio
- - - - Anti-DNA nativo
        
        Associação com nefrite, permite avaliar atividade da doença
      - Anti-Histona
        
        Associação com farmacoinduzido, Lupus-like
      - Anti-SM
        
        Mais específico, mas pouco sensível
      - Anti-RNP
        
        Associado a doença mista do tecido conjuntivo
      - Anti-LA (SSB)
        
        Sjogern, ausência de nefrite
      - Anti-RO (SSA)
        
        Sjogern, Lupus neonatal (BAVT), FAN -, Fotossensibilidade
    - - Anti-P ribossomal
        
        Associado às psicoses (Esquizofrenia?)
    - - Anti-Células
        
        Anti-linfócito, antiplaqueta, anti-hemácia
      - Anti-fosfolípides
        
        Anticoagulante lúpico (alarga TTPa no laboratório), anti b2 glicoproteína e anticardiolipina (Associados à trombose)
    - - Exame FAN engloba anti nuclear e anti citoplasmático; Anti RO aparece FAN-
    - - Nuclear homogêneo
        
        Anti DNA, anti-histona
      - Nuclear pontilhado
        
        Anti RO, anti LA, anti anti SM
  - - - FAN> 1/80 + 10 pontos (1 clínico e 1 imunológico), 1/domínio
      - Domínio imunológico
        
        Antifosfolipídeo
        
        Qualquer um dos 3 (2)
        
        Complemento
        
        Consumo de c3 ou c4 (3), c3 e c4 (4)
        
        Anticorpo específico
        
        Anti SM ou anti DNA (6)
      - Domínio Clínico
        
        Constitucional
        
        Febre> 38,3 (2)
        
        Mucocutâneo
        
        Alopécia não cicatricial (2), Úlcera (2), Lupus discoide subagudo (em anel, fotoexposto, poupa face, 4), Lupus agudo (eritema malar/asa de borboleta, 6)
        
        Articular
        
        Artrite/dor com rigidez em 2+ articulações (6); Artropatia de Jaccoud (reversível)
        
        Serosa
        
        Derrame pleural/pericárdico (5), pericardite (6)
        
        Hematológico
        
        Leucopenia (3), Plaquetopenia (4), Anemia hemolítica (coombs+, 4)
        
        Neuropsiquiátrico
        
        Delirium (2), Psicose (3) Convulsões (5)
        
        Renal
        
        Proteinúria 0,5 (4), Nefrite II/V (Membranosa, 8), Nefrite III/IV (Proliferativa difusa, 10)
    - - Não obriga FAN+ (AntiRO faz FAN -)
  - - - Protetor solar, cessar tabagismo, Hidroxicloroquina e controle comorbidades
    - - AINE e/ou Corticoide em dose baixa
    - - Corticoide em dose alta E imunossupressor (Micofenolato, Azatioprina, Metotrexato)
    - - Corticoide em dose altíssima (Pulsoterapia) E imunossupresor pesado (Ciclofosfamida, Rituximabe)
  - - - Anticorpo adquirido da mãe (Anti ro e anti la)
      - Causa BAVT (ECO fetal), Erupção cutânea (couro cabeludo, perioral), alterações hepáticas
    - - Anti-histona com complemento normal, poupa rim e SNC
      - Associado com PHD (Procainamida, Hidralazina, D-Penicilamina), diltiazem, isoniazida
- - - - Embolia arterio-arterial, ateromatosas cranianas, AITs podem ocorrer previamente, lesões com 15mm na RNM
    - - FA, acinesia? valvula mecânica?(ECG, ECO, Doppler carótida)
    - - Lenticuloestriadas, aa perfurantes, menor 1cm
    - - desconhecido
    - - Dissecções, trombofilias etc
  - - - Hemiparesia desproporcionada fascio-crural, hiperreflexia e hipertonia, hemianopsia homonima contralateral, sinais corticais do hemisfério dominante (Cápsula interna) afasia (wernicke e broca maioria lado E)
    - - hemiplegia, hemianopsia, déficit motor crural, disfunção cortical superior,
    - - Visão, nervo craniano homolateral, síndromes alternas (tronco),
    - - lenticuloestriada (cápsula interna), motor-pura, sensitivo-pura, sensitivo-motora, déficit proporcionado
  - - - Estabilidade, intubação, glicemia, controle pressórico (180:105 para alteplase)
      - Trombólise química com Alteplase se até 4h30min mesmo se trombectomia mecânica com hemodinâmica
      - Trombectomia mecânica se <6h com NIH 6 em grande artéria
      - Se tempo indefinido, mismatch flair-DWI
      - Contraindicações Alteplase: hemorragia gástrica 21D, TCE grave, dissecção, plaquetopenia
    - - Aplicar NIHSS a cada hora nas primeiras 6h e a cada 6h nas próximas 18h
      - Profilaxia secundária:Identificar etiologia. Se cardioembólico, anticoagular; Se aterosclerótico, antiagregar. Não indicado dupla. Fazer após 24h da trombólise
- - - - Sd de Cushing exógena
  - - - Em osso trabeculado, risco em dose baixa a partir de 3 meses. Principal causa OP secundária
    - - Fraqueza de cintura pélvica, reversível em 3-4 semanas
- - - - Predinisona, Predinisolona, Deflazacort, Triancinolona
      - Anti-inflamatório e imunossupressão a longo prazo. Pouco mineralocorticoide
    - - Dexametasona, Betametasona
      - Anti-inflamatória aguda máxima, mineralocorticoide mínima
    - - Hidrocortisona e Cortisona
      - Pouco anti-inflamatório, muito mineralocorticoide (Reposição hormonal)
  - - - <7,5 mg
      - Manutenção
    - - <30 mg
      - Dose inicial crônica
    - - < 100 mg
      - Dose inicial em caso subagudo
    - - Maior que 100 mg
      - Dose inicial em caso agudo com ameaça a vida
    - - Maior que 250 mg por 1-3 dias
      - Condições graves; efeito rápido
- - - - Pouca distinção benigno/maligno, fazer se Hipertireoidismo
      - Se nódulo frio (hipocaptante, maioria), PAAF. Se nódulo quente (hipercaptante), especificar
    - - Melhor imagem. Diferencial de Cistos e pseudonódulos típicos de Hashimoto (irregulares, difusamente grosseiro). Artefato cauda de cometa benignidade.
      - Malignidade: Hipoecoico, microcalcificações, margens infiltrativas, irregulares e vascularidade
      - Classificação TI-RADS: Avalia composição, ecogenicidade, forma, margens, e focos ecogenicos
- - - - Aplicação: Agulha 4mm, no abd, braço, coxa (subcutâneo)
      - Conservar 2-8ºC nas prateleiras do meio longe das paredes em recipiente com tampa (Exceto recarregável)
    - - Corrigir se <70 com Glinistan/uma colher de açúcar (15g)
      - Maior risco se betabloqueado ou neuropatia autonômica
      - Clínica: Sudorese, palpitação, tremores, mal estar, tontura, síncope, fome
      - Se inconsciente Glucagon IM (casa)/Glicose hipertônica IV (hospital)
    - - Sempre na DM1 (avaliar primodiagnóstico);
      - Na DM2 se descontrole intenso (270), instabilidade clínica, contraindicação aos orais
  - - - Ultra-rápida
        
        Asparte
        
        Glusilina
        
        Lispro
      - Rápida
        
        Regular
        
        30 min para início de ação; 6h, com alta hipoglicemia
    - - Lenta
        
        Glargina
        
        (marca Toujeo); DM1 2 doses, DM2 1 dose; Ação em 1h, baixo risco de hipo
        
        Detemir
        
        Degludeca
      - Intermediária
        
        NPH
        
        2 diárias (exceto bedtime), ação em 1-3h
  - - - NPH
        
        0,5 UI/kg, 2-3 aplicações
        
        2/3 antes do café, 1/3 antes jantar (Ex: 60 kg: 20-0-10)
        
        Risco hipoglicemia noturna (apesar de baixo)
      - Glargina
        
        0,33 UI/kg; tentar dose única noturna (Ex: 60 kg: 0-0-20) - Se risco hipoglicemia, -2 UI
        
        NPH -> Glargina; DoseG é 70% da DoseNPH
    - - Indicação: Glicemia basal controlada, pós prandial elevada (mapa de 6 pontos)
      - FS: 1 UI abaixa 30-50 pontos; DC=Glic atual - glic alvo/FS (Ex: 420 - 100/40 = 8 UI)
  - - - DM1 100 fitas/mês (5x dia)
      - DM2 50 fitas/mês (3x dia)
    - - Hiperglicemia
        
        Avaliar alimentação excessiva e aumentar dose anterior (cogitar ultrarrapida)
      - Hipoglicemia
        
        Avaliar horário de alimentação e reduzir dose anterior
    - - Mapa: 2h antes e 2 após refeições (6 medidas)+ Jejum dia seguinte
      - Jejum: 80-100; Dia 80-140; Glicada?