基護ch10 生命徵象(續)
(6)正常體溫：藉著恆定機轉，正常溫度維持在37℃恆定狀態，可接受的溫度在36-38 ℃。年齡層：孩童及青少年＞成年人＞老年人
(7)異常體溫
(7)高於正常
一.發燒
定義：肛溫(核心溫度)超過 38℃，口溫超過 37.5℃且持續一段時間。39℃以下不需就醫，除非伴有感染症狀或身體徵象，但三個月內新生兒38℃以上就需就醫
原因
熱原(致熱素)
嚴重創傷：體溫調節中樞
內科疾病：脫水
外源性：感染是引起發燒的常見原因
內源性：人體為了抵抗感染，體內的巨噬細胞、白血球與入侵的微生物作用
藥物
過程及症狀
主要特徵:體溫升高及感到寒冷
過程
開始期
微生物入侵，刺激下視丘提高溫度設定點，使身體開始產熱，可能突然快速or緩慢上升
反應
皮膚血管收縮，使血流(熱)保留在體內，皮膚變冷、蒼白
發抖(甚至寒顫)，使產熱增加體溫
新陳代謝增加，呼吸及脈搏加快，引起口渴
極熱期
體溫達最高點，體溫不會無限制升高
反應
皮膚發紅、發熱、呼吸及心跳加快；高燒時會出現神智不清、譫妄，幼童伴隨抽搐
體內蛋白質破壞，產生蛋白尿；當體溫超過 41.1℃會造成細胞不可逆的損害
脫水：皮膚及黏膜乾裂、口乾舌燥、尿量減少
退熱期
體溫下降至恢復正常
體溫下降方式
漸退：自然病程or服用抗生素後，在2～3天or一週內恢復至正常體溫
驟退：在數小時或一天之內降到正常
發燒型態
間歇熱：一天中相差非常大時高、正常時降正常以下，常見於瘧疾、敗血症
弛張熱：一直高於正常，高低差異大，約2℃，常見於傷寒、化膿性疾病、支氣管性肺炎
恒常熱：一直高於正常差異不大，＜1℃，常見於肺炎
回歸熱或再發熱：升高一段時間後恢復正常，經一段時間又發燒，可能間隔 1～2 天，常見於手術傷口感染
習慣性發燒：比正常高 1.1～1.7℃，常見於甲狀腺機能亢進
不明熱：無法找出發燒的原因，體溫高於38℃時間維持3週或更久，常見於惡性腫瘤、感染、結締組織問題
護理評估
每4小時或依情況監測體溫變化，直到退燒後72小時
評估皮膚顏色及溫度：皮膚溫暖、乾燥、潮紅
監測全血球計數(CBC)、電解質(electrolyte)及細菌培養的結果及變化
注意意識狀態、營養狀況
若有脫水情形，必須記錄輸入和排出量
護理目標
24小時內體溫下降至正常
持續48小時內個案可感受到舒適
3天內體液電解質可維持平衡
護理措施
減少產熱：限制身體活動，讓熱產生減少，例如：多休息(2天以上)、少活動、減少訪客
促進散熱
調節空調，低於一般室溫，應用對流散熱
寒顫消失時，移除過厚的衣物或被蓋，以利輻射散熱
執行醫囑：局部用冷：冰枕(傳導)；全身用冷：溫水拭浴(蒸發
和傳導散熱)；>39.0 ℃：每4小時給藥(Acetaminophen)
維持水分及營養的攝取：除非個案限水(如：腎臟、心臟衰竭等需依醫囑限水)，否則每天應攝入至少3000mL的水。給予適量碳水化合物、高蛋白、高維生素及低脂肪食物，提供清淡容易消化但高熱量之營養食品，且採少量多餐
促進個案舒適：協助維持口腔衛生及清潔
維護個案安全：意識混亂或譫妄的個案應拉上床欄
發燒常規
耳溫37.5~38度：注意口腔清潔
耳溫38~38.5度：使用冰枕
耳溫38.5~39度：使用冰枕、溫水拭浴、依醫囑口服解熱劑
耳溫39~40度：使用冰枕、依醫囑給於栓劑、退燒針劑
二.體溫低於正常
二.體溫過低
定義：體溫低於35℃；體溫過低(26℃)，將因休克或心跳停止而喪命
分類與導因
產熱減少：斷食(禁食)、甲狀腺功能低下、血糖過低、帕金森氏症、癱瘓
散熱過多：暴露於低溫環境、紅皮症、重度燒傷
體溫調節中樞受損：中樞神經系統功能不良、藥物引起(麻醉劑)、重症疾病(大出血)
症狀
輕度低體溫(34～36℃)：發冷、皮膚冰涼、發紺。34～35℃之間時，大多數個案會劇烈顫抖
中度低體溫(30～34℃)：心律不整、漸進喪失意識、瞳孔顯明擴大，出現類似腦死狀況
重度低體溫(低於30℃)：皮膚冰冷、反應消失
護理措施
使用烤燈、電熱毯使體溫升高，提供肌肉按摩，利用摩擦力產熱
調高室溫，協助個案採取肢體靠近軀幹的姿勢〔屈曲身體〕來減少體熱散失
提高體溫的加溫過程必須緩慢且密切觀察個案的生命徵象，
體溫回升以不超過 1℃/每小時
凍瘡
定義：酷寒的環境中，暴露部位之末梢小動脈和小靜脈會同時收縮，也會同時擴張。，導致局部組織壞死，稱為凍傷
症狀
好發部位為耳垂、鼻尖、手指、腳趾
凍傷發生後，皮膚先潮紅而後轉蒼白，還伴有知覺喪失
當給予凍傷部位皮膚保暖，該區域皮膚轉為發紅、腫脹和疼痛
合併症：經常性疼痛、麻痺，指(趾)甲及膚色異常
護理措施
將個案移離低溫處
凍傷部位可先予泡溫水加溫，先泡 10～15℃的水，之後每5 分鐘將水溫調高 5℃，維持水溫在 37～43℃即可停止加溫
不可搓擦患處，患處必須採無菌技術予以敷裹