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基護ch10 生命徵象(續), 發燒常規 - Coggle Diagram

- - - - 定義：肛溫(核心溫度)超過 38℃，口溫超過 37.5℃且持續一段時間。39℃以下不需就醫，除非伴有感染症狀或身體徵象，但三個月內新生兒38℃以上就需就醫
      - 原因
        
        熱原(致熱素)
        
        外源性：感染是引起發燒的常見原因
        
        內源性：人體為了抵抗感染，體內的巨噬細胞、白血球與入侵的微生物作用
        
        嚴重創傷：體溫調節中樞
        
        內科疾病：脫水
        
        藥物
      - 過程及症狀
        
        主要特徵:體溫升高及感到寒冷
        
        過程
        
        開始期
        
        微生物入侵，刺激下視丘提高溫度設定點，使身體開始產熱，可能突然快速or緩慢上升
        
        反應
        
        皮膚血管收縮，使血流(熱)保留在體內，皮膚變冷、蒼白
        
        發抖(甚至寒顫)，使產熱增加體溫
        
        新陳代謝增加，呼吸及脈搏加快，引起口渴
        
        極熱期
        
        體溫達最高點，體溫不會無限制升高
        
        反應
        
        皮膚發紅、發熱、呼吸及心跳加快；高燒時會出現神智不清、譫妄，幼童伴隨抽搐
        
        體內蛋白質破壞，產生蛋白尿；當體溫超過 41.1℃會造成細胞不可逆的損害
        
        脫水：皮膚及黏膜乾裂、口乾舌燥、尿量減少
        
        退熱期
        
        體溫下降至恢復正常
        
        體溫下降方式
        
        漸退：自然病程or服用抗生素後，在2～3天or一週內恢復至正常體溫
        
        驟退：在數小時或一天之內降到正常
      - 發燒型態
        
        間歇熱：一天中相差非常大時高、正常時降正常以下，常見於瘧疾、敗血症
        
        弛張熱：一直高於正常，高低差異大，約2℃，常見於傷寒、化膿性疾病、支氣管性肺炎
        
        恒常熱：一直高於正常差異不大，＜1℃，常見於肺炎
        
        回歸熱或再發熱：升高一段時間後恢復正常，經一段時間又發燒，可能間隔 1～2 天，常見於手術傷口感染
        
        習慣性發燒：比正常高 1.1～1.7℃，常見於甲狀腺機能亢進
        
        不明熱：無法找出發燒的原因，體溫高於38℃時間維持3週或更久，常見於惡性腫瘤、感染、結締組織問題
      - 護理評估
        
        每4小時或依情況監測體溫變化，直到退燒後72小時
        
        評估皮膚顏色及溫度：皮膚溫暖、乾燥、潮紅
        
        監測全血球計數(CBC)、電解質(electrolyte)及細菌培養的結果及變化
        
        注意意識狀態、營養狀況
        
        若有脫水情形，必須記錄輸入和排出量
      - 護理目標
        
        24小時內體溫下降至正常
        
        持續48小時內個案可感受到舒適
        
        3天內體液電解質可維持平衡
      - 護理措施
        
        減少產熱：限制身體活動，讓熱產生減少，例如：多休息(2天以上)、少活動、減少訪客
        
        促進散熱
        
        調節空調，低於一般室溫，應用對流散熱
        
        寒顫消失時，移除過厚的衣物或被蓋，以利輻射散熱
        
        執行醫囑：局部用冷：冰枕(傳導)；全身用冷：溫水拭浴(蒸發
        和傳導散熱)；>39.0 ℃：每4小時給藥(Acetaminophen)
        
        維持水分及營養的攝取：除非個案限水(如：腎臟、心臟衰竭等需依醫囑限水)，否則每天應攝入至少3000mL的水。給予適量碳水化合物、高蛋白、高維生素及低脂肪食物，提供清淡容易消化但高熱量之營養食品，且採少量多餐
        
        促進個案舒適：協助維持口腔衛生及清潔
        
        維護個案安全：意識混亂或譫妄的個案應拉上床欄
    - - 二.體溫過低
        
        定義：體溫低於35℃；體溫過低(26℃)，將因休克或心跳停止而喪命
        
        分類與導因
        
        產熱減少：斷食(禁食)、甲狀腺功能低下、血糖過低、帕金森氏症、癱瘓
        
        散熱過多：暴露於低溫環境、紅皮症、重度燒傷
        
        體溫調節中樞受損：中樞神經系統功能不良、藥物引起(麻醉劑)、重症疾病(大出血)
        
        症狀
        
        輕度低體溫(34～36℃)：發冷、皮膚冰涼、發紺。34～35℃之間時，大多數個案會劇烈顫抖
        
        中度低體溫(30～34℃)：心律不整、漸進喪失意識、瞳孔顯明擴大，出現類似腦死狀況
        
        重度低體溫(低於30℃)：皮膚冰冷、反應消失
        
        護理措施
        
        使用烤燈、電熱毯使體溫升高，提供肌肉按摩，利用摩擦力產熱
        
        調高室溫，協助個案採取肢體靠近軀幹的姿勢〔屈曲身體〕來減少體熱散失
        
        提高體溫的加溫過程必須緩慢且密切觀察個案的生命徵象，
        體溫回升以不超過 1℃/每小時
      - 凍瘡
        
        定義：酷寒的環境中，暴露部位之末梢小動脈和小靜脈會同時收縮，也會同時擴張。，導致局部組織壞死，稱為凍傷
        
        症狀
        
        好發部位為耳垂、鼻尖、手指、腳趾
        
        凍傷發生後，皮膚先潮紅而後轉蒼白，還伴有知覺喪失
        
        當給予凍傷部位皮膚保暖，該區域皮膚轉為發紅、腫脹和疼痛
        
        合併症：經常性疼痛、麻痺，指(趾)甲及膚色異常
        
        護理措施
        
        將個案移離低溫處
        
        凍傷部位可先予泡溫水加溫，先泡 10～15℃的水，之後每5 分鐘將水溫調高 5℃，維持水溫在 37～43℃即可停止加溫
        
        不可搓擦患處，患處必須採無菌技術予以敷裹