基護ch10 生命徵象(續)

(6)正常體溫:藉著恆定機轉,正常溫度維持在37℃恆定狀態,可接受的溫度在36-38 ℃。年齡層:孩童及青少年>成年人>老年人

(7)異常體溫

(7)高於正常

一.發燒

定義:肛溫(核心溫度)超過 38℃,口溫超過 37.5℃且持續一段時間。39℃以下不需就醫,除非伴有感染症狀或身體徵象,但三個月內新生兒38℃以上就需就醫

原因

熱原(致熱素)

嚴重創傷:體溫調節中樞

內科疾病:脫水

外源性:感染是引起發燒的常見原因

內源性:人體為了抵抗感染,體內的巨噬細胞、白血球與入侵的微生物作用

藥物

過程及症狀

主要特徵:體溫升高及感到寒冷

過程

開始期

微生物入侵,刺激下視丘提高溫度設定點,使身體開始產熱,可能突然快速or緩慢上升

反應

皮膚血管收縮,使血流(熱)保留在體內,皮膚變冷、蒼白

發抖(甚至寒顫),使產熱增加體溫

新陳代謝增加,呼吸及脈搏加快,引起口渴

極熱期

體溫達最高點,體溫不會無限制升高

反應

皮膚發紅、發熱、呼吸及心跳加快;高燒時會出現神智不清、譫妄,幼童伴隨抽搐

體內蛋白質破壞,產生蛋白尿;當體溫超過 41.1℃會造成細胞不可逆的損害

脫水:皮膚及黏膜乾裂、口乾舌燥、尿量減少

退熱期

體溫下降至恢復正常

體溫下降方式

漸退:自然病程or服用抗生素後,在2~3天or一週內恢復至正常體溫

驟退:在數小時或一天之內降到正常

發燒型態

間歇熱:一天中相差非常大時高、正常時降正常以下,常見於瘧疾、敗血症

弛張熱:一直高於正常,高低差異大,約2℃,常見於傷寒、化膿性疾病、支氣管性肺炎

恒常熱:一直高於正常差異不大,<1℃,常見於肺炎

回歸熱或再發熱:升高一段時間後恢復正常,經一段時間又發燒,可能間隔 1~2 天,常見於手術傷口感染

習慣性發燒:比正常高 1.1~1.7℃,常見於甲狀腺機能亢進

不明熱:無法找出發燒的原因,體溫高於38℃時間維持3週或更久,常見於惡性腫瘤、感染、結締組織問題

護理評估

每4小時或依情況監測體溫變化,直到退燒後72小時

評估皮膚顏色及溫度:皮膚溫暖、乾燥、潮紅

監測全血球計數(CBC)、電解質(electrolyte)及細菌培養的結果及變化

注意意識狀態、營養狀況

若有脫水情形,必須記錄輸入和排出量

護理目標

24小時內體溫下降至正常

持續48小時內個案可感受到舒適

3天內體液電解質可維持平衡

護理措施

減少產熱:限制身體活動,讓熱產生減少,例如:多休息(2天以上)、少活動、減少訪客

促進散熱

調節空調,低於一般室溫,應用對流散熱

寒顫消失時,移除過厚的衣物或被蓋,以利輻射散熱

執行醫囑:局部用冷:冰枕(傳導);全身用冷:溫水拭浴(蒸發
和傳導散熱);>39.0 ℃:每4小時給藥(Acetaminophen)

維持水分及營養的攝取:除非個案限水(如:腎臟、心臟衰竭等需依醫囑限水),否則每天應攝入至少3000mL的水。給予適量碳水化合物、高蛋白、高維生素及低脂肪食物,提供清淡容易消化但高熱量之營養食品,且採少量多餐

促進個案舒適:協助維持口腔衛生及清潔

維護個案安全:意識混亂或譫妄的個案應拉上床欄

發燒常規

耳溫37.5~38度:注意口腔清潔

耳溫38~38.5度:使用冰枕

耳溫38.5~39度:使用冰枕、溫水拭浴、依醫囑口服解熱劑

耳溫39~40度:使用冰枕、依醫囑給於栓劑、退燒針劑

二.體溫低於正常

二.體溫過低

定義:體溫低於35℃;體溫過低(26℃),將因休克或心跳停止而喪命

分類與導因

產熱減少:斷食(禁食)、甲狀腺功能低下、血糖過低、帕金森氏症、癱瘓

散熱過多:暴露於低溫環境、紅皮症、重度燒傷

體溫調節中樞受損:中樞神經系統功能不良、藥物引起(麻醉劑)、重症疾病(大出血)

症狀

輕度低體溫(34~36℃):發冷、皮膚冰涼、發紺。34~35℃之間時,大多數個案會劇烈顫抖

中度低體溫(30~34℃):心律不整、漸進喪失意識、瞳孔顯明擴大,出現類似腦死狀況

重度低體溫(低於30℃):皮膚冰冷、反應消失

護理措施

使用烤燈、電熱毯使體溫升高,提供肌肉按摩,利用摩擦力產熱

調高室溫,協助個案採取肢體靠近軀幹的姿勢〔屈曲身體〕來減少體熱散失

提高體溫的加溫過程必須緩慢且密切觀察個案的生命徵象,
體溫回升以不超過 1℃/每小時

凍瘡

定義:酷寒的環境中,暴露部位之末梢小動脈和小靜脈會同時收縮,也會同時擴張。,導致局部組織壞死,稱為凍傷

症狀

好發部位為耳垂、鼻尖、手指、腳趾

凍傷發生後,皮膚先潮紅而後轉蒼白,還伴有知覺喪失

當給予凍傷部位皮膚保暖,該區域皮膚轉為發紅、腫脹和疼痛

合併症:經常性疼痛、麻痺,指(趾)甲及膚色異常

護理措施

將個案移離低溫處

凍傷部位可先予泡溫水加溫,先泡 10~15℃的水,之後每5 分鐘將水溫調高 5℃,維持水溫在 37~43℃即可停止加溫

不可搓擦患處,患處必須採無菌技術予以敷裹