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Maladie thrombo-embolique veineuse - Coggle Diagram
Maladie thrombo-embolique veineuse
Introduction
Hémostase = ensemble d’interact° cellR et moléculaires visant à maintenir fluidité du sang, prévenir saignement, permettre arrêt d’un saignement et restaurer intégrité du vaisseau lésé => équilibre permanent dn corps entr processus coagulation° et fibrynolyse
Acteurs -> paroi vascualire (cell endothéliales, fibroblastes), cell sanguines (plaquettes) et prot plasmatiques
Thrombose = format° caillot au niveau d’un vaisseau -> pouvoir circulat dn sang, cpd il arrive qu’il soit confronté à i, capillaire trop ptt pr le laisser passe => bouchon qui causse arrêt flux sanguin = thrombose
Thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs ->qd mollet = phlébite dt symptômes seront rougeur, douleur, gonflement de la jambe
TVP proximale = localisation au dessus du genou
TVP distale = localisation en dessous de genou (mollet +++)
Embolie pulmonaire -> caillot peut se fragmenter et migre dn circulat° sanguine pr rejoindre cœur avt d’être envoyé dn poumons => bloque des capillaires pulmonaires causant embolie pulmonaire = Complicat° phlébite mais existe cas EP isolé (sans TVP)
Patient pourra ressentir dyspnée, oppression thoracique
Diagnostic
Dosages des D-dimères -> diagnostic d’exclusion, si test est - c’est que symptômes auront une autre étiologie, il n’et pas spé, peut être augmenté dn bcp situat° -> D-dimères élevées à cause syndrome inflammatoire du fait que patient soit âgé
=> Test D-dimères + doit e^rte confirmé par autres examens explorat° -> écho Doppler niveau jambes ou anti os année ou scintigraphie pulmonaire
Score de Wells -> si score > 2 -> diagnostic TVP probable -> écho Doppler ou angioscan sans dosage D-dimères
Si < 2 diagnostics TVP improbable -> dosera D-dimères
Phiopathologie Triade de Virchow
Thrombose pas pathologie binaire, pr situat° qui menèra directement thrombose, forte variable thrombophilique qui dépend individu, nous n’avons pas ts même seuil -> imp prévoir survenue thrombose
Phase sanguine
Elément prépondérant de la thrombogénèse veineuse
Sang stagne ce qui conduit diminut° du flux sanguin = auto-activat° des facteurs coagulat° = activat° des cell endothéliales (rôle du NO)
Réduction de l’élimination des facteurs activés = environnement pro-coagula
Circonstances favorisants :
Immobilisat°
Compression extrinsèque (hématome, kyste, tumeur)
Persistance de séquelles post-thrombotique -> ATCD thrombose
Polyglobulie, SMP, Myélome, Waldenström => hyperviscosité sanguine
Déshydratat°
1ere mesures pr lutter contre thrombose (19è) -> maintenir meillleur retour veineux => diminuer mortalité (Relever les jambes, hydratation et mobilisation précoce après opération) -> tjrs actualité en post-opératoire
En recommandât° -> porter bas content°, s’hydrater, faire quitter lit aux patients
Lésions endothélilaes
Elément prépondérant dans la thrombose artérielle > veineuse
Endothélium sain = surface non thrombogène :
Prostacycline (PGI2) = antiagrégant plaquettaire
Prostacycline (PGI2) = antiagrégant plaquettaire
Héparanes sulfates (glycoaminoglycane GAG) = interaction avec l’Antithrombine
Activateur tissulaire du Plasminogène (t-PA) = fibrinolyse
Endothélium lésé = surface thrombogène :
Facteur von Willebrand = adhésion des plaquettes
Facteur Tissulaire (FT) = initiation coagulation
Plasminogen Activateur Inhibitor (PAI) = inhibition fibrinolyse
Traumatismes opératoires c chirugie orthopédique où endothélium s eretrouve très abimé pose de cathéters ou ATCD de tachycardie vasculaire st éléments qui vont favoriser thrombose puisque endothélium se trouvera lésé
Hyperciagulabilité
Etat propre à chaque individu, héréditaire ou acquis
THROMBOPHILIE = état clinique caractérisé par une tendance accrue aux thromboses liée à anomalies acquises ou constitutionnelles de l’hémostase
Thrombose veineuse > Thrombose artérielle
Thrombophilie familiale => Connaissance des marqueurs biologiques
Thrombophilie acquise => Connaissance des pathologies associées
Résumé
TABLEAU
AGE -> patients + 60 ans, endothélium + facilement lésé -> favorise thrombogénécité
Obésité -> modif métaboliques qui augmenteront risque thrombogènes
Grossesse -> modif métaboliques qui vont conduire potentiel pro-thrombotique augmenté dn but de se préparer accouchement -> mécanisme physiologique
Trombophilie constitutionnelles
Description des premières familles « thrombophiles » en 1956
Marqueurs communs expliquant cette hypercoagulabilité ont été trouvés chez 40% familles.
60% restant -> aucune anomalie n’a pu être trouvée -> connaît pas ou accumulat° polymùorphismes
5 anomalies diff :
déficit en anti thrombine
déficit en prot C
défit en prot S
polymorphisme facteur V Leiden
polymorphisme G20210A sur FII
Hyperhomocystéinémie -> augmentat° FVIII, FIW, TAFI, dysfibrinogénémie -> trhombophilies mixtes
Déficit en AT
C’est + thrombosanr, trouvé en 1er en 1965 par Egeberg
AT rôle imp -> inhibe FXa et FIIa, inhibiteur puissant coagulat° permettant : ainsi retrocôntrole coagulat°
Famille des sereines -> inhibiteur des protéases
Rôle de « Pseudo-substrat » du FXa et du FIIa => complexe irréversible >_ une froid AT a agi, faut new synthèse AT pr renouveler son effet, AT est consommé au moment régulat° coagulat°
Act AT peut être potentialité (accélérée) par li aux héparanes sulfates, par Héparines
Défit AT à état homozygote entraine mort fœtale, on est forcément hétérozygote
Prévalence est rare dn pop générales : 0,03%
Prévalence chez sujets avec ATCD thrombotiques : 1 - 2%
Risque relatif -> 20x+ risque de faire thrombose qd déficit AT
Déficit quantitatif (type I) = pas synthèse prot -> défict + thrombogène, tt diminué dn ce déficit car mutat° cause diminut° synthèse prot qui est normale mais elles ets qtt insuffisance
Déficit qualitatif (type II) = qtt prot normale mais mutat° causant modif sur un des sites actif la rendant inefficace :
Type IIRS = mutation sur site réactif
Type IIHBS = mutation site de liaison à l’héparine
Type IIPE = pléiomorphe (stabiblité ↘ prot -> 1/2 vie raccourcie avec risque pro-thrombotique)
Déficit en PC
Prot C inhibe FVa et FVIIIa, régulé par thrombomuduline => son act liée à thrombine, c’est l’effet rétrocontrôle.
Synthèse d thrombine active son propre rétrocontrôle de coagulat° et active PC
PC = protéase, clive facteurs de coagulat°, se recycle puis va cliver autre facteur -> pas cet effet de consommat°
Synthétisée au niveau hépatique et vit K dépendante -> :warning: aux patients avec carence en vit K ou sous AVK car prot C sera diminuée
1/2 vie courte = 7h, activat° liée à format° a minima de thrombine
Déficit PC rare mais 10 fois + fréq que déficit en AT, rare dn familles avec ATCD thrombotique
Etat hétérozygote -> RR est modérée (5-15) mais à état homozygote (raririssime) -> thromboses des naissance
Prévalence dans population générale : 0,3%
Prévalence chez sujets avec ATCD thrombotiques : 2 - 4%
Déficit quantitatif (type I)
Déficit qualitatif (type II) :
diminut° interract° w/autres facteurs = type IIAC -> ↘activité anticoagulant
Type IIAM = mutation site actif ; ↘ activité amidolytique /chromogénique -> induit risque pro-thrombotique
Déficit en PS
PS = Cofacteur de la protéine C activée -> améliore activat° PC
PS a une synthèse hépatique et elles est vitamine K dépendante
Qd elle est dn plasma, se lie fortement aux prot -> C4b –BP, 60%, seule forme libre active (40%)
Diminut° physiologique au coirs grossesse sous effet œstrogènes + femmes prennent contraception° oestroprogestatives
Augmentation affinité de la PCa pour les phospholipides membranaires
Déficit PS :
Prévalence dans population générale: 0,3%
Prévalence chez sujets avec ATCD thrombotiques : 2 - 4% Risque Relatif : 5-10 (hétérozygote), homozygote rarissime + grave
Déficit quantitatif (type I)
Déficit qualitatif (type II)
Déficit hétérogène (type III) -> augmentat° li à prot C4b-BP -> diminut° fract° libre PS -> diminut° act coagulante
Résistance prot C active et facteur V Leiden
Dn années 90 -> scientifiques ont pu mettre en évidence new mutat° causant resitance à PC active -> mutat° FV Leiden
PC activée clive FV et VIII -> dn pop retrouve polymorphisme gène codant pr FV : AA R se change Q à posit° 506 étant site de reconnaissance PC activée sur FV => modif de ce site de reconnaissance -> réact° est alors ralentie, FV n’est donc pas dégradé par PC et induit étape pro-thrombotique
Prévalence dans population générale : 2 - 3 % (hétérozygote) / 0,02 % (homozygote)
Gradient Nord-Sud +++, plus fréquent chez Caucasiens (jusqu’à 5% de la pop gé)
Prévalence chez sujets avec ATCD thrombotiques : 10 -20 % (hétérozygote)
Risque Relatif : 5 (hétérozygote) / 20 (homozygote)
Intérêt de rechercher FV Leiden est de trouver homozygotes pr lesquels les risques pro-thrombotique st bcp + élevés
Diagnostic
Ratio entre 2 tps de coagulat°
1er temps = en présence de PC activée (temps plus long car inactivation FVa par PCa)
2ème temps = en absence de PC activée
=> marqueur phénotypique de ce facteur
Ratio > 2 = pas résistance à la PC activée -> bien inhibée coagulat°
Ratio < 2 = résistance à la PC activée => FV Leiden ?
Test PCR et peut déterminer homo ou hétérozygote du patient
Etude génétique constitutionnelle = consentement éclairé du patient signé + attestation de consultation médicale
Mutat° G20210A gène prothrombine
Polymorphisme, trouve au niveau région non codante (régulatrice) du gène FII ((posit° 210 G qui se transf en A
Augmentat° exp gène FII
Homozygotie très rare, pas de données épidémiologiques
Prévalence dans population générale: 1 - 3 % (hétérozygote)
Risque Relatif : 5 (hétérozygote) – peu de données (homozygote)
Gradient Nord-Sud +++, plus fréquent chez Caucasiens
Prévalence chez sujets avec ATCD thrombotiques : 5 - 7 % (hétérozygote)
Diagnostic
Absence de test phénotypique ; uniquement par biologie moléculaire
Recherche de la mutation du FII G20210A -> déterminat° homo ou hétérozygotie patient
Etude génétique constitutionnelle = consentement éclairé du patient signé + attestation de consultation médicale
Elle est fortement corrélée au FV Leiden => imp de trouver double hétérozygote pr ces 2 mutat° -> pr porteurs de double mutat° -> RR accident thrombo-enbolique est 20X+élevé par rapport au patient normal
=> imp de rechercher simultanément ces 2 mutat°