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Traitements anticoagulants => ac° sur coagula° plasmatique - Coggle…
Traitements anticoagulants
=> ac° sur coagula° plasmatique
Héparines
Héparine non fractionnée (HNF)
=> Polysaccharide de sulfaté naturel, motif pentasaccharide fonctionnel.
Extrait industriellement du poumon du boeuf et de l'intestin de porc.
PM des chaines : 4000 Da à 30000 Da (Pic : 12000 Da).
Héparines de Bas Poids Moléculaires (HBPM)
Découvert en 1985.
Procédés de fabrica° = dépolymérisa° à partir d'HNF.
Méthodes chimiques différentes = plusieurs types d'HBPM :
PM moyen : 5000 Da (2000-10000).
PM > 5400 Da => anti IIa = anti Xa.
PM < 5000 Da => anti Xa > anti IIa.
Fondaparinux (Arixtra) découvert en 2000 : Pentasaccharide obtenu par synthèse.
=> Activité anti-Xa exclusive.
Mécanisme d'ac°
Effet indirect = potentiasa° de l'effet de l'Antithrombine ++.
Inhibi° FX activé +/- FII activé.
Selon la longueur de la chaine :
PM > 5400 Da -> anti-Xa = anti-IIa.
PM < 5000 Da -> anti Xa > anti-IIa.
Liaison à l'Antithrombine +++ -> Consomma° de l'Antithrombine :
Diminu° du taux d'AT au cours des ttt par hépatites (<80%).
Possible inefficacité de l'hépatite si AT < 50%.
Correction par apport d'AT plasmatique (Aclotine).
Spécialités
Héparine non fractionnée (HNF) :
HNF sodique : Heparine.
HNF calcique : Calciparine.
Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) :
Lovenox.
Fraxiparine.
Innohep.
Fraxodi.
Fondaparinux : Arixtra.
Surveillance biologique
HNF
Traitement curatif : Surveillance au min quotidienne, à mi-parcous entre 2 injec° si SC :
TCA (Temps de Céphaline + activateur) -> Ratio TCA M/T : 2 à 3 fois le témoin.
Activité Anti-Xa : cible entre 0,3 et 0,7 UI/ml.
Numéra° plaquettaire : 2 fois/ semaine pd 21 jours puis 1 fois/ semaine si ttt prolongé.
Traitement préventif :
Numéra° plaquettaire : 2 fois/ semaine pd 21 jours puis 1 fois/ semaine si ttt prolongé.
HBPM
Efficacité et la tolérance des HBP a été validée dans des essais cliniques.
Activité Anti-Xa ne reflète pas l'efficacité du ttt mais permet de dépister un risque hémorragique.
Traitement curatif :
Activité Anti-Xa uniquement dans situa° à risque de surdosage : Poids <50kg ou >100kg, Sujet âgé, Insuffisance rénale.
numération plaquettaire : 2 fois/ semaine pd 21 jours puis 1 fois/ semaine si ttt prolongé.
Traitement préventif :
Numéra° plaquettaire (non systématique).
Accidents hémorragiques
Traitements curatifs : fréquence des accidents hémorragiques : 5%.
Neutralisation : sulfate de protamine :
1 UI neutralise 1UI d'HNF.
100% neutralisation HNF, 50-60% pour HBPM, pas de neutralisation du fondaparinux.
Posologie modulée par les résultats de l'activité anti-Xa demandée en urgence.
Sulfate de protamine : bradycardie, hypotension.
Reprendre le ttt à dose moindre dès la normalisation de l'anti-Xa.
Anticoagulants oraux directs
Mécanisme d'ac° : Agit sur un seul acteur -> action direct.
Indica°, posologies.
TABLEAU
Attention : pas d'indica°, en 2017, pour le ttt des manifesta° thrombotiques chez la femme enceinte ni chez le patient atteinte de cancer.
Prescription.
Inhibition directe de la thrombine (FIIa) ou du Fxa. Prise per os. Pas de surveillance biologique.
Efficacité/ Sécurité
Études cliniques (> 70000 patients inclus) :
Rely (Pradaxa vs Warfarine).
Rocket-af (Xarelto vs Warfarine).
Aristotle (Eliquis vs Warfarine).
Efficacité : AOD sup ou égal aux AVK.
Sécurité :
Pas plus d'hémorragies sous AOD par rapport AVK.
Moins d'hémorragies intracrâniennes mais plus d'hémorragies digestives.
Données "vraie-vie" : Rapport ANSM juillet 2014 : absence de signaux d'alertes concernant l'utilisation des AOD.
Gestion des ttt AOD
Pas d'adaptation posologique : Diminution des doses en f° de la clairance rénale +++ :
Pradaxa 150 mg x 2/j => 110 mg x 2/j (30 < Clcr < 50mg/mL).
Xarelto 20 mg/j => 15 mg/j (20 < Clcr < 50 mg/mL).
Eliquis 5 mg x2/j => 2,5 mg x 2/j (20 < Clcr < 50 mg/mL).
Pas de surveillance biologique sauf surveillance étroite de la f° rénale +++ -> clairance de la créatine selon la formule de Cockcroft.
Posologies fixes des AOD selon les indica°.
Tests biologiques
Pas de surveillance biologie recommandée.
Interférences sur tests d'hémostase +++ :
Pradaxa => allongement du TCA.
Xarelto => diminu° du TP et des taux des facteurs de la coagula° (FII, FV, FVII, FX).
Eliquis => pas d'effet sur tests globaux (TP, TCA).
Mesures spécifiques de l'activité anticoagulante (laboratoires spécialisés) :
Pradaxa => temps de thrombine dilué (Hémoclot).
Xarelto => activité anti-Xa Xarelto.
Eliquis => activité anti-Xa Eliquis.
Contexte = hémorragies, suspicion surdosage, avant geste invasif.
En cas d'absence de tests spécifiques : exclusion AOD circulant :
Temps de thrombine normal => absence de Pradaxa.
Activité anti-Xa (héparine) < 0,10 UI/mL => absence de Xarelto ou Eliquis.
Antidotes
Antidote Pradaxa : Idarucizumab (Praxbind), Ac monoclonal, Neutralisa° spécifique du Pradaxa et Disponible depuis janvier 2015.
Antidote Xarelto-Eliquis-HBPM : Andexanet alpha, Structure proche du FXa => leurre, Universel pour l'ensemble des ttt anti-Xa, Étude phase IV en cours.
Indica° = préven° et ttt des événmenets thromboemboliques veineux.
Antivitamine K (AVK)
Facteurs de coagula° vitamino-K-dépendants : FII (prothrombine), FVII, FIX, FX, Protéine C et Protéine S.
Vitamine K = cofacteur d'une enzyme carbocylase. Acide glutamique => acide γ-carboxyglutamique.
Vitamine K apportée exclusivement par l'alimenta° mais pas de restric° alimentaire pour les patients traités.
Mécanisme d'ac°
Constituant de la "mort aux rats".
Diminu° de la concentra° plasmatique des prots vit K dépendantes : Facteurs II, VII, IX, X et Inhibiteurs PC-PS => Effet indirect, "décoagula°".
Diffs types d'AVK
Nature chimique.
Durée de l'effet biologique.
Délai au bout duquel ils diminuent l'activité des facteurs de la coagula° :
AVK à demi-vi longue.
AVK à demi-vie longue => anticoagula° plus stable dans le temps.
Délai d'action est en f° de la demi-vie de chacun des facteurs dont la synthèse dépend de la vitamine K : FVII, Prot C -> 6H. FII : 72H.
Attention : potentialisa° risque thrombotique en début de ttt (diminu° prot C). AVK => toujours en relais de l'héparine.
Posologie
Mol utilisée.
Sensibilité du malade au médicament : imprévisible.
Métabolisme des AVK :
Interférence sur l'absorption : Risque de surdosage/ sous-dosage.
Interférence avec les autres ttt médicamenteux : Risque de surdosage/ sous-dosage.
Alimenta° : interférence négligeable.
Rares cas de résistance héréditaire aux AVK (muta° d'un gène de la vitamine K oxydoréductase = VKORC1).
Ajustement individuel de la dose par la surveillance biologique.
Tests biologiques en hémostase : principalement le temps de QuicK est touché.
Surveillance biologique
Suivi des ttt AVK = INR (International Normalized Ratio) = expression standardisée du Temps de Quick qui est trop variable d'un laboratoire à l'autre.
Le TQ (en sec) peut varier avec le réactif utilisé :
Thromboplastine sensible => TQ plus élevé qu'une thromboplastine moins sensible.
Sensibilité de réactif : ISI.
Notion de zone thérapeutique en INR.
Accidents des AVK
Accidents hémorragiques :
AVK peuvent faire saigner une lésion pré-existante : ulcère gastroduodénal, fibrome utérin.
Surdosage INR > 4 : Supprimer 1 ou 2 prises. Administrer 1 à 2 mg de vitamine K (fonctionne en 6h). Perfusion de fractions coagulantes.
Importance de la surveillance biologie régulière.
Nécroses cutanées au début d'un ttt par AVK chez les patients porteurs d'un déficit en prot C. Associer hépatite à l'initia° du ttt et de façon prolongée.
Indications