Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Bases pharmacologies de médicaments de l'hémostase et de la…
Bases pharmacologies de médicaments de l'hémostase et de la coagulation
Grandes généralités sur l'hémastase
3 étapes :
L'agréga° plaquettaire ou hémostase primaire.
La coagula° ou hémostase secondaire.
La fibrinolyse.
Agréga° plaquettaire
Principale et unique f° des antiagrégantps plaquettaires est de traiter ou de prévenir les thromboses artérielles (≠ thromboses veineuses, ces médicaments ne traiteront pas les phlébites).
Principales thromboses artérielles se produisent dans les principaux territoires artériels :
Quand on thrombose au niveau cérébral, on a un AVC.
Quand on thrombose au niveau cardiaque, on a tout le spectre des maladies coronaires, C'est-à-dire l'infarctus, le SCA et l'angor.
Quand on thrombose au niveau des membres inférieurs, on a une AOMI (= Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs).
Quand on parle de médicaments anti-thrombotiques (aussi bien d'antiagrégants plaquettaires que d'anticoagulants), il fauta voir en tête que la principale complica° est un risque hémorragique (17 000 hospitalisa°/an) car on fluidifie le sang.
Physiopathologique de l'agréga° plaquettaire
Rapel : on a une lésion vasculaire donc une exposi° des facteurs, notamment VWF ++ qui va provoquer l'adhésion plaquettaire pour commencer à "colmater" -> entraine une réac° en chaine, les 1ères plaquettes qui ont adhères vont libérer des substances pour recruter d'autres plaquettes, c'est l'agréga° plaquettaire. C'est donc en agissant sur ces substances que l'on va inhiber l'agréga° plaquettaire.
Ac° sur 2 acteurs principaux pour agir sur l'agréga° plaquettaire
Voie du thromboxane A2 (synthétisé à partir de la cyclooxygénase 1 = COX1) : l'inhibiteur le plus connu de la voie du thromboxane A2 est l'aspirine :
Autre classe d'inhibiteurs : AINS qui ont pour cible principal la COX2 (impliquée dans le mécanisme de l'inflamma° donc si on bloque cette enzyme, on arrive à traiter l'inflamma°) mais comme la COX1 est ressemblante à la COX2, les AINS vont agir sur la COX1. Donc un des EI des AINS est l'hémorragie.
Voie de ADP avec son rc P2Y12 (Plavix (Clopidogrel), Efient (Prasugrel)...) : les médicaments actuels vont aller se mettre sur ce rc pour aller empêcher la f° de l'ADP et donc empêcher l'agréga° plaquettaire.
Les 2 vois sont exploitées principalement pour avoir des médicaments qui vont inhiber ces f°.
Rc GP IIbIIIa : les inhibiteurs de ce rc ne sont utilisés qu'en salle de coronographie donc inutile à notre niveau.
Anticoagulants et grossesse
Contre-indication pour anticoagulants oraux directs mais pas pour anticoagulants injectables et éviter les AVK.
Fibrinolyse
La classe des anti-fibrinolytiques donne un risque hémorragique majeur, notamment au niveau cérébral.
Pour prescrire ces médicaments, il faut que le patient soit en situa° d'urgence vitale et que la balance bénéfice/risque ait bien été prise en compte.
Coagulation
Introduction
Un antithrombotique qualifie tout médicament qui va jouer sur l'hémostase au sens large, cad à la fois des antiagrégants, les anticoagulants et les anti-fibrinolytiques.
Le but des anticoagulants est de traiter et/ou prévenir les thromboses artérielles (AVC, infarctus du myocarde) et veineuses (phlébite, embolie pulmonaire). Évidemment, on touche à la coagula° donc risque hémorragique.
Physiopathologie de la coagulation
Tous les facteurs de la cascade de coagula° ont des rôles, en f° de leur localisa° dans cette cascade, leurs impacts sur la thrombose et sur le risque hémorragique seront diffs. Chacun de ses facteurs peut être la cible d'un médicament. L'un des facteurs les plus pertinents à exploiter étant le facteur X vers lequel les 2 voies convergent.
Anticoagulants : classifica° "pharmacologie"
Mécanisme commun : inhibi° d'un(des) facteur(s) de la coagula°.
DIffs types d'inhibi°
Inhibi° indirecte des facteurs de la coagula° = inhibi° non rapide : inhibi° de la synthèse des facteurs vitamine K dépendants : anti-vitamine K (AVK), uniquement par voie orale.
Inhibi° directe des facteurs IIa et/ou Xa = inhibi° rapide :
Par voie orale : Anticoagulants Oraux Directs (AOD) : Anti-Xa (rivaroxaban, apixaban) ou anti-II (dabigatran).
Par voie parentérale : hépatites "classiques" (héparine non fractionnée (HNF) et calciparine), hépatites de bas poids moléculaires (HBPM) et Fondaparinux.
Classes pharmacologiques des médicaments anticoagulants
Inhibi° indirecte des facteurs de la coagula° : AVK
C'est un ttt per os qui est utilisé en relais précoce de l'héparinothérapie.
Mécanisme d'action
La vitamine K permet la carboxyla° des facteurs II, VI, IX et X (complexe pro-thrombique vitamine K dépendant). Cette réac° est indispensable pour donner aux prots leur activité biologique. Les AVK bloquent alors partiellement la carbonyle° (en inhibant las vitamine K époxyde réductase = VKOR) des facteurs vitamine K dépendants. On a alors une diminu° de 30 à 50% de la synthèse des formes carbonylées (a) des facteurs II, VII, IX, X ce qui engendre l'inhibi° de la coagula°.
Délai d'efficacité : action retardée de 48-72h ou +, AVK n'est donc pas un médicament d'urgence.
On a la dispari° des effets au bout de plusieurs jours, temps de dispari° du médicament de l'organisme, auquel s'ajoute le temps de reforma° de vitamine K (2/3 jours et plus).
Mode d'action
: On a une très grande variabilité inter et intra-individuelle. Tous les patients ne répondent pas de la même manière aux AVK et un même patient peut avoir besoin de diffs doses en f° des jours pour obtenir le même effet. De plus, c'est un médicament à marge thérapeutique étroite.
Nécessite donc une surveillance particulière
: Surveillance par mesure de l'INR à la prise de sang : le ratio entre le TP du patient sur le TP normal. Plus l'INR est élevée, plus l'effet anticoagulant est imp, plus on a un risque hémorragique. Cette surveillance est donc une grosse contrainte pour les patients qui doivent subir des prises de sang consécutives.
Interac° alimentaires
L'apports de vitamine K (choux, crudités, brocolis, avocats). Il n'y a pas de contre-indications, les apports alimentaires doivent juste être réguliers et en quantités raisonnables.
La mort aux rats est un AVK, cette substance provoque une augmenta° de l'INR à 10/15/20 donc les rats meurent d'hémorragie interne.
Antidote
: En cas de surcharge, il s'agit de la vitamine K. Ce n'est pas un vrai antidote en cas d'urgence car elle a un délai d'action en f° des 1/2-vies des prots : 7h pour le VII et 24h pour le II (très long pour avoir un effet si urgence vitale).
Problème des AVK
: La 1/2-vie est très longue.
Inhibi° directe des facteurs IIa et/ou Xa
Voie orale : AODs (ou NOAC)
Inhibi° directe d'un facteur de la coagula° :
Anti IIa : "gatran" = Dabigatran.
Anti Xa : "xaban" = Rivaroxaban, Apixaban.
Avantages :
Action rapide, per os.
Pas de variabilité interindividuelle.
Pas d'interaction alimentaire.
Posologie simple et fixe, adaptée à la f° rénale du patient.
Pas de surveillance biologique en routine.
Inconvénients : risques d'interac° médicamenteuses via les substrats P-gp et CYP 3A4, élimina° rénale.
Contre-indica° : si insuffisance rénale sévère < 30 mL/min.
On prescrit des AVK si les AOD sont contre-indiqués, en cas d'insuffisance rénale sévère.
Voie injectable : héparines
Héparines :
Inhibi° directe en interagissant avec anti-thrombine.
Délai d'ac° : 3/4 heures, comme les AOD.
Effet anti IIa et anti Xa.
Variabilité interindividuelle donc surveillance par le TCA.
EI : généraux notamment l'effet hémorragique.
Spécifique à l'hépatite : thrombopénie induite à l'hépatite TIH -> surveillance du taux de plaquettes.
HBPM : hé-farine de bas poids moléculaire :
Plus stable que l'hépatite classique.
Peu de variabilité interindividuelle.
Élimina° par voie rénale -> adapta° posologie à la f° rénale.
Risque de TIH toujours présent.
Fondaparinux : pas d'avantages par rapport à l'hépatite sauf si TIH car possède toutes les propriétés des HBPM mais en plus cher.